胡小忍，向 甫，徐雪東，張偉國(guó)，王 嘉，陳 瑤，王景超，安偉德

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，遼寧 大連，116600)

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌已成為全球發(fā)病率第三位、腫瘤相關(guān)死亡原因第二位的癌癥[1]，手術(shù)是最主要的治療方式，自1986年Heald教授在《柳葉刀》雜志中提出全直腸系膜切除技術(shù)，2009年Hohenberger將其應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)，提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)與血管根部結(jié)扎概念[2]，右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)逐漸成熟，降低了復(fù)發(fā)率，提高了5年存活率，且并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)已成為右半結(jié)腸癌首選治療方式，手術(shù)步驟不斷規(guī)范化、程序化，日趨成熟，術(shù)后短期療效確切[3-4]。而右半結(jié)腸系膜解剖復(fù)雜，毗鄰結(jié)構(gòu)多，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及學(xué)習(xí)曲線選擇不同的手術(shù)入路，包括開(kāi)腹的外側(cè)入路，腹腔鏡下的中間入路、頭側(cè)入路、尾側(cè)入路，以及在此基礎(chǔ)上衍生出的頭側(cè)中間入路、中間尾側(cè)聯(lián)合入路等。其中完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中間入路血管解剖確切，淋巴結(jié)清掃徹底，更符合Turnbull等的不接觸隔離原則[5]，而腹腔鏡下完成回-結(jié)腸吻合對(duì)于減少術(shù)后吻合口并發(fā)癥亦有重要意義。本研究回顧性分析2018年12月至2019年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金普院區(qū)普通外科施行的38例腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的圍術(shù)期資料，以探討完全3D腹腔鏡下以血管為導(dǎo)向的中間入路行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集38例患者的臨床資料，術(shù)后病理確診為右半結(jié)腸癌，且術(shù)前TNM腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期，經(jīng)檢查腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移、無(wú)周圍器官侵犯；術(shù)前ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心肺功能疾?。怀醮涡薪Y(jié)腸癌手術(shù)，無(wú)相關(guān)放化療及藥物治療史，無(wú)腹腔和(或)盆腔手術(shù)史；BMI<30 kg/m2；手術(shù)方式為完全3D腹腔鏡下采用中間入路法行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中均行CME及血管根部結(jié)扎；患者無(wú)感染性疾病或凝血功能障礙。38例患者中男23例，女15例；37～79歲，平均(62.45±10.08)歲。腫瘤部位：回盲部11例，升結(jié)腸19例，結(jié)腸肝曲8例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉后導(dǎo)尿，常規(guī)術(shù)野消毒鋪單，臍下5 cm穿刺氣腹針建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，探查腹腔，分別于左側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm、左側(cè)平臍腹直肌外緣、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)臍水平上3 cm腹直肌外緣穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar。主刀立于患者左側(cè)，第一助手立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者左腿與主刀之間，調(diào)整體位為頭低足高位，首先尋找并解剖腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，自下而上依次暴露回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈及中結(jié)腸靜脈，于各血管根部結(jié)扎、離斷，根據(jù)解剖關(guān)系于SMV左側(cè)或腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)右側(cè)結(jié)扎、離斷相應(yīng)右半結(jié)腸供養(yǎng)動(dòng)脈，沿途清掃淋巴結(jié)。解剖Henle干，如腫瘤位于升結(jié)腸及回盲部，則保留胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈；如腫瘤位于結(jié)腸肝曲，則需從根部切斷胃網(wǎng)膜血管，清掃N6淋巴結(jié)，切除距腫瘤10～15 cm網(wǎng)膜血管弓外胃大彎的網(wǎng)膜。腔內(nèi)直線切割閉合器距回盲部10 cm離斷回腸，再由內(nèi)向外、由下向上分離右側(cè)Toldt間隙，上至結(jié)腸肝曲，下至右髂血管，外至右側(cè)結(jié)腸旁溝。于胃大彎血管弓下中點(diǎn)向右分離大網(wǎng)膜，至胃網(wǎng)膜血管根部，于根部夾閉切斷該血管。切開(kāi)胰頸部橫結(jié)腸系膜前葉，離斷橫結(jié)腸，掀起胰頭十二指腸前筋膜，再由上向下、由內(nèi)向外完整切除右半結(jié)腸系膜。檢查腸管血運(yùn)，評(píng)估吻合口張力，避免腸管扭轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將末端回腸、橫結(jié)腸腸管拉攏，距回腸斷端2 cm及橫結(jié)腸斷端6～8 cm對(duì)系膜緣處進(jìn)行開(kāi)口并消毒，將直線切割閉合器兩臂分別插入兩開(kāi)口，完成兩腸管側(cè)側(cè)吻合，消毒共同開(kāi)口。檢查吻合口無(wú)出血后，用3-0倒刺線縫合關(guān)閉共同開(kāi)口，3-0縫線連續(xù)縫合漿肌層包埋加固吻合口；回腸及橫結(jié)腸盲端可用3-0倒刺線縫合并漿肌層包埋，防止出血及回結(jié)腸殘端瘺。延長(zhǎng)觀察孔做輔助切口長(zhǎng)3～6 cm，根據(jù)腫瘤大小適當(dāng)選擇切口長(zhǎng)度，放置切口保護(hù)器后取出標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié) 果

38例均順利完成完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間平均(140.7±11.4)min，術(shù)中出血量19(13.75，30)mL。術(shù)后首次排氣時(shí)間3(2，3)d，術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間6(5，6.25)d，術(shù)后住院8(6，9)d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(13.16%)，其中吻合口漏1例，經(jīng)禁食、補(bǔ)液、充分引流20 d后好轉(zhuǎn)；肺部感染3例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換敏感抗生素后好轉(zhuǎn)；取標(biāo)本切口感染1例，經(jīng)切開(kāi)、引流，換藥1個(gè)月后愈合。術(shù)后病理：腫瘤性質(zhì)與術(shù)前診斷一致；腫瘤長(zhǎng)徑(5.4±1.2)cm；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例；檢出淋巴結(jié)(19.7±3.3)枚，其中11例轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～5枚)；神經(jīng)脈管侵犯3例。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均(10.0±3.1)個(gè)月，無(wú)吻合口狹窄，2例復(fù)發(fā)，其中1例出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移。

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，3D腹腔鏡及4K高清成像技術(shù)得到應(yīng)用，達(dá)芬奇機(jī)器人提供了高清立體術(shù)野圖像，使外科醫(yī)師對(duì)右半結(jié)腸膜解剖的認(rèn)識(shí)不斷加深。如何進(jìn)入正確的解剖平面，剝離間隙，完整切除結(jié)腸系膜，徹底清掃淋巴結(jié)，以達(dá)到右半結(jié)腸癌的CME+D3根治，是目前腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的熱點(diǎn)。切除更大結(jié)腸系膜面積、清掃更多的淋巴結(jié)使患者更好地獲益，提高5年生存率。我中心在40余例完全3D腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，針對(duì)完全3D腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)，提倡優(yōu)先解剖SMV并由根部結(jié)扎右半結(jié)腸血管屬支，逐步完整切除右半結(jié)腸系膜。

右半結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，SMV、SMA、外科干及Henle干等的解剖是CME+D3根治的難點(diǎn)，其中Henle干是右半結(jié)腸膜解剖手術(shù)中一個(gè)重要解剖標(biāo)志，位于橫結(jié)腸后間隙，但有數(shù)種分型及解剖變異，如處理不當(dāng)，會(huì)造成難以處理的大出血，是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因之一[6-7]。筆者認(rèn)為，以中間入路法循SMV自下而上解剖各血管屬支，直至胰腺下緣，暴露Henle干，大大增加了手術(shù)的安全性；而且優(yōu)先解剖腸系膜上血管及其屬支，于根部結(jié)扎離斷，阻斷右半結(jié)腸主要血供，在游離右半結(jié)腸系膜及右半結(jié)腸過(guò)程中可減少出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的機(jī)會(huì)，防止醫(yī)源性損傷；同時(shí)留有充分時(shí)間觀察腸管斷端血供，對(duì)于血運(yùn)不佳的腸管組織及時(shí)切除；同時(shí)也符合不接觸隔離原則，大大減少了病變腸管癌細(xì)胞經(jīng)血管擴(kuò)散的幾率。而SMV位于升結(jié)腸系膜中，由于在腹膜后位置表淺而呈現(xiàn)淺藍(lán)色，體型瘦弱的患者往往清晰可見(jiàn)。對(duì)于較肥胖的患者，辨識(shí)SMV有困難時(shí)，可先尋找回結(jié)腸血管，由于其解剖變異相對(duì)較少，解剖相對(duì)穩(wěn)定，回腸末段系膜可見(jiàn)隆起與搏動(dòng)，以此為切入點(diǎn)，逐步解剖SMV。還可通過(guò)回結(jié)腸血管系膜皺褶處切開(kāi)小腸系膜并進(jìn)入Toldt間隙(圖1)，然后向SMV方向分離尋找SMV(圖2)。關(guān)于結(jié)腸癌CME+D3根治術(shù)清掃的內(nèi)側(cè)界仍有爭(zhēng)議，孫躍明等提出于SMA鞘外分離解剖出回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈，以便清掃血管根部組織，無(wú)需清掃SMA側(cè)方與后方，以SMA為導(dǎo)向才能達(dá)到真正的、標(biāo)準(zhǔn)化的CME[8]。鄭民華等提倡以SMV左側(cè)為清掃界限[9]。我中心對(duì)于右半結(jié)腸相關(guān)動(dòng)脈的處理：如回結(jié)腸動(dòng)脈走行于SMV前面，則于SMA鞘外根部解剖離斷回結(jié)腸動(dòng)脈(圖3)，并通過(guò)牽拉SMA(圖4)，暴露并清掃SMA與SMV間組織；如回結(jié)腸動(dòng)脈走行于SMV后方，則于SMV右側(cè)解剖離斷，有時(shí)可通過(guò)SMV背側(cè)看見(jiàn)SMA，從而徹底清掃淋巴結(jié)，這種處理方式在文獻(xiàn)中也有報(bào)道[10]。對(duì)于初學(xué)者可于術(shù)前完善多層螺旋CT血管造影三維重建，對(duì)血管走行了然于胸，便于術(shù)中解剖腸系膜上血管及其分支，完成血管根部結(jié)扎，降低醫(yī)源性損傷及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能[11]。

對(duì)于腹腔鏡下右半結(jié)腸癌手術(shù)站位，主刀一般立于患者左側(cè)，第一助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間(圖5)，隨著3D腹腔鏡的投入使用，往往只配備一個(gè)顯示器A，此時(shí)，如果第一助手立于患者右側(cè)，術(shù)中需扭頭觀察A顯示器，易致頸部及腰部疲勞。我中心為克服圖5所示手術(shù)站位的弊端，慢慢適應(yīng)了圖6所示的站位：主刀立于患者左側(cè)，第一助手立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者左腿與主刀之間，此時(shí)主刀、第一助手、扶鏡手同時(shí)觀察A顯示屏，操作方向均與腹腔鏡成像方向一致，使手眼協(xié)調(diào)性更好。為更好地實(shí)施完全3D腹腔鏡下以血管為導(dǎo)向的中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)，我中心通常采用改良的Trocar孔布局(圖7)，于臍下5 cm處建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，分別于左側(cè)鎖骨中線肋弓下3 cm、左側(cè)平臍腹直肌外緣、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)臍水平上3 cm腹直肌外緣穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar。對(duì)于Trocar孔的選擇，主刀側(cè)Trocar位置整體偏左上，右側(cè)助手Trocar位置整體偏向右下，操作過(guò)程中助手的器械不會(huì)對(duì)視野造成干擾。這種改良后的Trocar布局考慮了第一助手的站位，助手可選擇立于兩腿之間或患者右側(cè)。相較經(jīng)典的Trocar孔布局(圖8)，改良后的助手操作孔距離更近，整體偏向右下，雙手用力方向一致，增加了雙手的協(xié)調(diào)性，對(duì)于右半結(jié)腸系膜由內(nèi)向外、自下而上“翻頁(yè)”式切除是大有裨益的：腸系膜上血管根部離斷右半結(jié)腸各屬支后，通過(guò)改良后的Trocar孔，助手牽拉結(jié)腸系膜時(shí)可精準(zhǔn)地維持較好的張力，這是實(shí)施CME的關(guān)鍵，尤其胰十二指腸前面，升結(jié)腸系膜后葉與胰十二指腸前筋膜融合，助手可向患者右側(cè)施加“掀開(kāi)”升結(jié)腸系膜的張力，便于主刀尋找正確的解剖平面。改良后主刀的操作孔距離更近，整體偏向左上，增加了操作的協(xié)調(diào)性，有助于解剖結(jié)腸系膜后葉與胰十二指腸前筋膜融合間隙，以及腎前筋膜與結(jié)腸系膜融合筋膜間隙。主刀醫(yī)生操作方向近乎垂直于SMV，方便由內(nèi)向外拓展Toldt間隙，同時(shí)向上解剖達(dá)十二指腸水平部及胰腺前方，此時(shí)可將結(jié)腸中靜脈右側(cè)的橫結(jié)腸系膜與肝圓韌帶拉攏，用一枚Hem-o-lok固定，可起到懸吊橫結(jié)腸系膜的作用，再沿SMV血管鞘表面及Henle干向右側(cè)銳性分離,可進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙這一天然無(wú)血管平面。繼續(xù)向上拓展橫結(jié)腸后間隙，然后切開(kāi)胰頸部橫結(jié)腸系膜前葉，與橫結(jié)腸后間隙相通，這是右半結(jié)腸癌CME+D3根治的難點(diǎn)，助手無(wú)需頻繁調(diào)整操作器械，主刀可很好地暴露、剝離系膜間隙。改良后的Trocar布局及站位在完成中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)術(shù)者的右半結(jié)腸血管解剖及膜解剖要求較高。

完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的另一個(gè)難點(diǎn)是鏡下吻合，選擇恰當(dāng)?shù)幕?結(jié)腸吻合方式是減少術(shù)后吻合口并發(fā)癥的關(guān)鍵。我中心針對(duì)完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)采用側(cè)側(cè)吻合(圖9、圖10)，避免了將腸管拉出腹腔及對(duì)末端回腸、結(jié)腸系膜不必要的松解，減少了體外暴露。有學(xué)者將這種吻合方法稱為平行重疊吻合法[12]，并證實(shí)其安全性。

我中心在40余例完全3D腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，為38例患者行完全3D腹腔鏡下中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)，以SMV為導(dǎo)向，均能達(dá)到D3+CME根治，術(shù)后近期療效確切，在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、取標(biāo)本切口長(zhǎng)度等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，不增加術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)右半結(jié)腸癌根治術(shù)采取以血管為導(dǎo)向的中央入路手術(shù)安全、可行，符合腫瘤的根治性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究納入的數(shù)據(jù)樣本量較小，隨訪時(shí)間短，隨著例數(shù)的增加，長(zhǎng)期的隨訪，完全3D腹腔鏡下以血管為導(dǎo)向的中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面會(huì)有所改善，術(shù)后療效會(huì)進(jìn)一步得到肯定。