邢獻(xiàn)江，曹 鵬

(陽(yáng)新縣人民醫(yī)院普通外科，湖北 黃石，435200)

胃癌是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，進(jìn)展快，好發(fā)于中老年男性人群，確診時(shí)多已處于進(jìn)展期，病情危重,且近年隨著社會(huì)老齡化及生活飲食的改變，其發(fā)病逐年增加，已成為危害我國(guó)人民健康的重要疾病[1]。目前，D2根治術(shù)是胃癌治療的主要方法，可有效改善患者病情；但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，容易引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)及多種并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)[2-3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，其已逐漸被應(yīng)用于胃癌治療中，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于對(duì)進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥影響的研究較少[4]。本研究通過(guò)為進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)，并與開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，選取2016年1月至2018年1月收治的160例進(jìn)展期胃癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為A組(行腹腔鏡手術(shù))與B組(行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù))，每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線(xiàn)鋇餐、胃鏡或CT檢查確診為胃癌且處于進(jìn)展期；(2)就診前1個(gè)月無(wú)免疫、放療、化療等治療史；(3)簽署知情同意書(shū)；(4)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù);(5)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；(2)存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胃癌根治術(shù)禁忌證；(3)合并腸癌、肺癌、胰腺癌等其他癌癥；(4)妊娠期、哺乳期女性;(5)有精神病病史。兩組患者性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，消毒鋪巾，采用氣管插管全麻，開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征。A組行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)，臍下20 mm處穿刺Trocar作為觀察孔，建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，左、右上腹部穿刺Trocar作為操作孔，腹腔鏡下探查胃癌及其周?chē)馄是闆r(圖1)，超聲刀切斷胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)靜脈及胃左、右動(dòng)靜脈根部,切除大網(wǎng)膜，游離并切斷胃網(wǎng)膜右血管、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃左右動(dòng)靜脈，按《日本胃癌分期及治療指南》[5]依次行D2淋巴結(jié)清掃(圖2)，確認(rèn)清掃干凈后于上腹部建立長(zhǎng)約5 cm正中切口，進(jìn)入腹腔，荷包包埋時(shí)處理十二指腸殘端，切除遠(yuǎn)端胃，行Ⅰ或Ⅱ式Billroth吻合后(圖3)，重建消化道。B組行開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)，于上腹部正中做15～20 cm左側(cè)繞臍切口，于橫結(jié)腸中部切開(kāi)網(wǎng)膜，游離皮下組織至暴露腫瘤，妥善分離并結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后，癌灶切除、D2淋巴結(jié)清掃、重建消化道等均同A組。兩組術(shù)畢均常規(guī)沖洗、止血、縫合、預(yù)防感染等，術(shù)后予以常規(guī)3～6個(gè)療程的化療，并指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)等。

圖1 置入腹腔鏡后探查 圖2 D2淋巴結(jié)清掃 圖3 消化道重建

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥及手術(shù)、康復(fù)、生存情況。(1)應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前、術(shù)后第1天抽取外周血3 mL，分離血清(3 000 r/min、10 min)后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol，COR)、腎上腺素(epinephrine，E)。(2)并發(fā)癥：切口感染、腸梗阻、吻合口漏、發(fā)熱等。(3)手術(shù)情況：切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等。(4)康復(fù)情況：排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)食物、住院時(shí)間等。(5)生存情況：通過(guò)電話(huà)、復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪1年，記錄患者生存情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ACTH、COR、E的比較 兩組術(shù)前ACTH、COR、E差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后ACTH、COR、E高于術(shù)前，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ACTH、COR、E的比較

2.2 兩組手術(shù)情況的比較 A組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.4 兩組康復(fù)情況的比較 A組排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者康復(fù)情況的比較

2.5 兩組生存情況的比較 兩組患者術(shù)后隨訪1年，生存率分別為92.50%(74/80)與95.00%(76/80)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.427，P=0.514)。

3 討 論

胃癌是我國(guó)高發(fā)腫瘤之一，早期無(wú)特異性癥狀，確診時(shí)多已處于進(jìn)展期，可導(dǎo)致嘔吐、嘔血、黑便等；由于其在我國(guó)惡性腫瘤中居首位，已成為我國(guó)公共的衛(wèi)生問(wèn)題[6-7]。

目前，D2根治術(shù)是胃癌常用且有效的治療方法，可有效緩解臨床癥狀[1-2]；但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)需大范圍游離、切除腹內(nèi)組織，給患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，容易引起大量急性期蛋白產(chǎn)生、發(fā)熱等劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，不利于術(shù)后康復(fù)。成功的手術(shù)不僅需有效控制病情，還需盡量減少對(duì)患者的損傷并改善預(yù)后[8-9]。而腹腔鏡手術(shù)遵從微創(chuàng)理念，借助腹腔鏡視野，可有效清除病灶，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[10-11]。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡已逐漸應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中，可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，具有良好的臨床療效[12-13]。此外，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)是調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的系統(tǒng)，其中ACTH、COR、E是機(jī)體重要的應(yīng)激因子，ACTH是一種腦垂體前葉分泌的激素，COR、E是腎上腺皮質(zhì)激素，可使機(jī)體在壓力狀態(tài)下維持正常生理機(jī)能，因此三者可有效反映D2根治術(shù)患者的應(yīng)激狀態(tài)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，A、B兩組術(shù)后ACTH、COR、E均明顯高于術(shù)前，A組低于B組；且A組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于B組。表明與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)可有效減少進(jìn)展期胃癌患者的手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，利于減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。這可能是由于開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)中，需于上腹部正中做15～20 cm左側(cè)繞臍切口，且大范圍游離、切除腹內(nèi)組織，不僅會(huì)對(duì)患者造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，而且可引起機(jī)體一系列劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，尤其激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),從而產(chǎn)生大量ACTH、COR、E等應(yīng)激因子，使大量急性期蛋白產(chǎn)生,并引起發(fā)熱反應(yīng)，影響了術(shù)后創(chuàng)傷組織修復(fù)及對(duì)病原體的抵抗能力，從而增加了切口感染、腸梗阻、吻合口漏、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)了排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間及住院時(shí)間。腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)中借助腹腔鏡的放大作用，可有效清除癌灶組織，避免了大切口及大范圍的游離、切除腹內(nèi)組織，有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地減輕了患者的一系列劇烈應(yīng)激反應(yīng)，尤其降低了交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活所產(chǎn)生ACTH、COR、E等應(yīng)激因子，有助于緩解急性期蛋白釋放、發(fā)熱反應(yīng)，減少了對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷組織修復(fù)及對(duì)病原體的抵抗能力的不良影響，從而可有效減少切口感染、腸梗阻、吻合口漏、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者術(shù)后康復(fù)提供良好條件。同時(shí)本研究中，A、B兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，且能有效清掃淋巴結(jié)。

此外，本研究結(jié)果顯示，A、B兩組1年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Talaiezadeh等[9]、彭朝陽(yáng)等[10]的研究相似；表明與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌具有良好的生存預(yù)后，這可能因腹腔鏡視野下能有效切除胃癌灶、清掃淋巴結(jié)，有助于減少胃癌細(xì)胞殘留所致的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，從而達(dá)到良好的治療效果；也可能與本研究在腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)后及時(shí)進(jìn)行化療有關(guān)，進(jìn)一步凋亡了手術(shù)難以切除的微小癌灶，從而鞏固了手術(shù)療效。因此我們認(rèn)為，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)中需準(zhǔn)確評(píng)估病情，并進(jìn)行有效切除、淋巴結(jié)清掃，同時(shí)術(shù)后及時(shí)進(jìn)行化療治療，進(jìn)一步凋亡殘留的胃癌細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，以保障患者的生存預(yù)后。

綜上所述，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者生存預(yù)后無(wú)不良影響，且可降低患者手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，利于減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。