徐 朔，張 宏，馮 勇

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科，遼寧 沈陽，110004；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸疝微創(chuàng)外科)

結(jié)腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球居第4位[1]。近十年，我國結(jié)腸癌發(fā)病率與死亡率均呈逐年上升趨勢[1]，因此結(jié)腸癌的研究工作備受國內(nèi)學(xué)者關(guān)注及重視。自1991年腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)由Jacobs等[2]首次提出以來，經(jīng)過不斷發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸領(lǐng)域，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更加安全，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等諸多優(yōu)勢[3-5]。同時腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的相關(guān)研究數(shù)量不斷增加，研究內(nèi)容越發(fā)錯綜復(fù)雜，使讀者難以準(zhǔn)確把握腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的研究現(xiàn)狀及趨勢。既往人們通過大量閱讀相關(guān)文獻的方式了解某領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀與熱點，但此種方式受主觀因素影響較大。而文獻計量學(xué)則是以文獻體系與文獻計量特征為研究對象，使用統(tǒng)計學(xué)及數(shù)學(xué)的方法對已發(fā)布文獻的分布、數(shù)量及變化規(guī)律進行客觀分析，并以此為依據(jù)發(fā)掘其結(jié)構(gòu)特征與分布規(guī)律，有助于相關(guān)學(xué)者客觀準(zhǔn)確地把握當(dāng)前領(lǐng)域內(nèi)的研究現(xiàn)狀及研究熱點[6]。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究收集了2010年1月1日至2020年6月1日PubMed數(shù)據(jù)庫中有關(guān)腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的相關(guān)文獻，檢索方式選擇MeSH主題詞檢索，檢索式為：(laparoscopy[MeSH Terms]) AND (colectomy[MeSH Terms]) AND (("2010/1/1"[Date-Publication]:"2020/6/1"[Date-Publication]))。

1.2 關(guān)鍵詞提取 采用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)對檢索結(jié)果進行年代、期刊、國家、語種、主要主題詞及副主題詞提取[7]，選取出現(xiàn)頻次≥134次，累計頻次達到約57.37%的主題詞作為高頻主題詞，生成相應(yīng)的詞篇矩陣。

1.3 聚類分析 雙向聚類是一種能同時對數(shù)據(jù)矩陣的行與列進行聚類的數(shù)據(jù)挖掘算法，可在未確定樣本分類的情況下挖掘數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)信息，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于生物領(lǐng)域數(shù)據(jù)分析、信息檢索及數(shù)據(jù)挖掘等方面[8]。本文利用gCLUTO軟件對生成的詞篇矩陣進行雙向聚類分析。聚類方法選用重復(fù)二分法，相似性函數(shù)選用cosine函數(shù)，判別函數(shù)選用I2。篩選聚類結(jié)果，分別測試3～10個聚類數(shù)目。聚類數(shù)目的選擇上以得到更高的類內(nèi)相似度，同時使類間相似度盡量低為原則[9]。確定最佳聚類數(shù)后，對聚類結(jié)果進行可視化處理，生成相應(yīng)的山丘圖及熱圖。此外，在山丘圖的生成過程中，gCLUTO可顯示每個山丘最共有的特征，即每個聚類內(nèi)最具代表性的文章。

1.4 聚類分析結(jié)果解讀 可視化山丘圖中山丘體積與類內(nèi)的對象數(shù)量成比例，山丘的體積越大，則類內(nèi)包含文章越多；山丘的高度代表類內(nèi)相似度，山丘越陡峭，則類內(nèi)文章間相似度越高；丘頂?shù)念伾眍悆?nèi)標(biāo)準(zhǔn)差，從紅色、黃色、綠色到藍色的顏色變化，對應(yīng)著類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差從小到大的改變，即丘頂顏色越紅，類內(nèi)對象相似度越高，研究內(nèi)容越集中[10-11]?？梢暬療釄D顯示了高頻主題詞與文章號兩個維度的聚類結(jié)果。左側(cè)樹狀圖(行聚類)顯示的是對高頻主題詞的分類，圖右側(cè)顯示對應(yīng)的主題詞內(nèi)容；上方樹狀圖(列聚類)表示的是對文章號的聚類，圖下方對應(yīng)所代表的文章號(因?qū)嶋H篇幅問題，本文未列出所有文章號)。

2 結(jié) 果

中國社會經(jīng)濟發(fā)展進入社會主義新時代，社會主要矛盾發(fā)生變化，具體到高等教育領(lǐng)域聞言，則表現(xiàn)為社會發(fā)展對人才培養(yǎng)更高質(zhì)量的需求、人民群眾接受更好教育的需要與教育發(fā)展不均衡的矛盾?！耙粠б宦贰毖鼐€國家語言和法律繁多復(fù)雜，成為我國推進“一帶一路”倡議的重要影響因素，對我國高等教育發(fā)展提出了更高的要求。如果相關(guān)建設(shè)者存在語種溝通障礙，無疑會對我國“一帶一路”建設(shè)會帶來很大的負面影響[2]。以國際通用語言英語為基礎(chǔ)，推進復(fù)合型人才培養(yǎng)的法律英語教學(xué)，是新時代我國高等教育解決主要矛盾，創(chuàng)新發(fā)展的必然要求。

從文獻的來源期刊來看，該領(lǐng)域內(nèi)文獻共來源于244本期刊，其中絕大多數(shù)來自歐美國家的期刊。發(fā)文國家里，以美國的發(fā)文量最多，其次為德國、英國。文獻的語種以英語為主，占90.84%，可以說歐美國家在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域內(nèi)具有巨大的影響力，同時也對該領(lǐng)域的發(fā)展作出了巨大貢獻。

2.2 文獻期刊分布情況 本研究檢索到的文獻共分布于244本期刊，根據(jù)普萊斯定律[12]，可認為發(fā)文量≥14篇的期刊為核心發(fā)文期刊，共40本。發(fā)文量最多的期刊為《Surgical endoscopy》(320篇，占12.63%)，其中發(fā)文量前10名的核心期刊見表1。

當(dāng)時的縱橫家蘇秦描述：“臨淄之途，車轂擊，人肩摩，連衽成帷，舉袂成幕，揮汗成雨，家敦而富，志高而揚”，可見在戰(zhàn)國時期，以泱泱大國之風(fēng)稱雄于各諸侯國的齊國，其都城臨淄已發(fā)展成為中國古代東方最繁榮的城市，千年前的人們也因“家敦而富，志高而揚”，經(jīng)常聚首宴飲了。這樣的一組銅餐具，全套可以放在一個銅罐中，方便實用，極有可能是主人出行時使用的。

表1 發(fā)文量前10名的核心期刊

3.2 腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域的研究熱點及趨勢分析 聚類分析的結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的國際研究熱點可分為5類。其中聚類2包含文獻數(shù)量巨大，山丘頂峰為紅色，研究內(nèi)容高度一致，是當(dāng)前的核心熱點。聚類2的主要內(nèi)容為腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)的可行性研究。通過對gCLUTO得到的聚類內(nèi)代表性文章的精讀，可以發(fā)現(xiàn)有大量的研究與微創(chuàng)外科的發(fā)展緊密相關(guān)。首先，體現(xiàn)在對腹部更少、更小切口的追求上。隨著標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡技術(shù)的日益成熟及醫(yī)療界的廣泛認可，人們致力于尋求進一步創(chuàng)新及微創(chuàng)的術(shù)式，因此逐漸發(fā)展出了單孔腹腔鏡技術(shù)。聚類2的代表性文章中，Joshi等[13]對單孔腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的可行性及安全性進行了探究，研究者將切口保護套與外科手套相結(jié)合，通過手套的小指、拇指與中指置入Trocar，建立單孔操作平臺。相較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)，其短期預(yù)后及腫瘤安全性并無統(tǒng)計學(xué)差異，且具有疼痛小、住院時間短、成本低等優(yōu)勢[13]；Yoshihara等[14]的一項包含41例患者的回顧性研究也同樣證明了單孔腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的可行性，而且單孔帶來的小切口也具有明顯的美容效果。但總體上關(guān)于單孔腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究仍較少，其潛在的美容效果及術(shù)后疼痛小等優(yōu)勢仍存有爭議，并且目前暫無其遠期預(yù)后的數(shù)據(jù)，因此單孔腹腔鏡仍無法取代標(biāo)準(zhǔn)多孔腹腔鏡技術(shù)，有待近一步研究[15]。

2.1 發(fā)表文獻的時間分布情況 本研究共檢索到文獻2 534篇，2010～2020年每年的發(fā)文量分別為218篇、243篇、270篇、238篇、277篇、290篇、281篇、232篇、245篇、223篇、17篇，見圖1。

表2 發(fā)文量≥23篇的核心發(fā)文國家

2.4 高頻主題詞內(nèi)容 應(yīng)用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)提取主要主題詞及副主題詞并進行詞頻統(tǒng)計，共得到3 620個主題詞。其中出現(xiàn)頻次≥134次的高頻主題詞有40個，見表3。

表3 直腸腫瘤國際研究的高頻主題詞及副主題詞

將教師工作坊的作用最大化 各工作坊開展工作時，各培訓(xùn)部門要對工作坊主持人進行持續(xù)跟進式的指導(dǎo)，尤其是在常規(guī)的教育教學(xué)研修活動中個性化問題多，坊主需針對教師進行個性化輔導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上總結(jié)個性問題中的共性，在線與專家、培訓(xùn)者進行溝通學(xué)習(xí)，逐漸形成典型案例，豐富生成性資源庫。

2.5 聚類分析結(jié)果 對主題詞及副主題詞進行雙向聚類分析，最終確立5個聚類，繪制可視化熱圖(圖2)及可視化山丘圖(圖3)?？梢暬療釄D右側(cè)為每個聚類包含的主要主題詞及副主題詞；可視化山丘圖中峰頂?shù)臄?shù)字“0～4”分別對應(yīng)可視化聚類熱圖中的聚類0～聚類4。

結(jié)合可視化熱圖及山丘圖特征可得出，聚類0包含5個主題詞，體積偏小，高度最高，山丘最為陡峭，丘頂顏色為黃色，表明該聚類內(nèi)文章數(shù)量較少，但聚類內(nèi)的類內(nèi)相似度最高，即文章間內(nèi)容高度一致。研究集中于腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的病因?qū)W等相關(guān)內(nèi)容；聚類1包含4個主題詞，體積最小，山丘高度排名第三位，山丘較為陡峭，頂峰顏色為綠色，表明該聚類內(nèi)文章數(shù)量最少，研究內(nèi)容較為離散。主要為結(jié)腸手術(shù)吻合方式的相關(guān)研究；聚類2包含17個主題詞，體積最大，山丘高度排名第二位，頂峰呈紅色，表明該聚類內(nèi)研究數(shù)量最多，且研究內(nèi)容高度一致。主要為腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)的可行性研究。聚類3包含7個主題詞，體積居中，山丘高度排名第四位，峰頂為綠色，表明該聚類內(nèi)研究數(shù)量居中，研究內(nèi)容比較分散。研究集中于結(jié)腸腫瘤的病理學(xué)研究；聚類4包含7個主題詞，山丘最為低矮平緩，頂峰為綠色，表明該聚類研究內(nèi)容最為離散。包括腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)后并發(fā)癥的流行病學(xué)研究及青年患者潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)的相關(guān)研究。

3 討 論

3.1 腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)文獻的特征分析 論文的發(fā)表量作為評價學(xué)科發(fā)展水平及科技產(chǎn)出的一項重要指標(biāo)，是對科研貢獻的一種度量，其變化趨勢與科學(xué)知識量的變化情況密切相關(guān)[8]。分析腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)近十年的發(fā)文量，可以看出2015年為一個節(jié)點，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)的文獻由2010年至2015年呈小幅度增長趨勢，而2015年至今則表現(xiàn)為小幅度減少態(tài)勢。從近十年整體看，每年發(fā)文量均在250篇上下，波動不大，這表明了該領(lǐng)域內(nèi)的科學(xué)知識量已趨于穩(wěn)定，科學(xué)研究已趨于成熟。

（2）部署方式：區(qū)塊鏈即服務(wù)（BaaS）加速演進。區(qū)塊鏈的實現(xiàn)可以是基本傳統(tǒng)IT的，也可以是基于云計算的?，F(xiàn)在，越來越多的區(qū)塊鏈開發(fā)者和用戶意識到了新興的云計算帶來的好處?；谠朴嬎愦罱˙aaS，不僅可以帶來快速開發(fā)、敏捷部署和成本較低等優(yōu)勢，還可以讓區(qū)塊鏈企業(yè)將重點轉(zhuǎn)向面向垂直行業(yè)，以更好地對接用戶。

2.3 文獻的國家及語種分布情況 文獻共來源于39個國家，根據(jù)普萊斯定律[12]，發(fā)文量≥23篇的核心發(fā)文國家有10個(表2)，其中前3名分別為美國894篇(35.28%)、德國422篇(16.65%)、英國367篇(14.48%)。文獻包含語種14種，其中以英語為主，共計2 302篇(90.84%)。

其次，入路方式的改變也極大推動了微創(chuàng)外科的發(fā)展。自Rao與Reddy報道首例經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)以來，這種不經(jīng)體表入路完成內(nèi)臟手術(shù)的方式徹底改變了人們對于微創(chuàng)的一貫理念[16]，引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。在具體的實踐過程中，其潛在優(yōu)勢有體表無手術(shù)瘢痕、疼痛小等，但同時也帶來了更多的風(fēng)險與困難，NOTES的開展因此受到很大阻礙[17]。在此背景下，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)逐漸開展，它結(jié)合了NOTES的微創(chuàng)理念與腹腔鏡操作技術(shù)，同時也保證了手術(shù)的安全性、可行性。聚類2中的一篇代表性文章介紹了這兩種新概念在潰瘍性結(jié)腸炎中的應(yīng)用。對于潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療，恢復(fù)性全結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)是目前首選的干預(yù)措施。Tasende等[18]提出在常規(guī)腹腔鏡回腸儲袋肛管吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合NOTES理念與NOSES的技術(shù)，手術(shù)采用經(jīng)腹、經(jīng)肛混合入路，經(jīng)肛門取出手術(shù)標(biāo)本，從而明顯減少了手術(shù)時間，避免了腹部額外切口，并且經(jīng)肛門入路可更好地顯露骨盆，降低直腸切除術(shù)難度。一項系統(tǒng)綜述也指出了NOSES在大腸癌手術(shù)應(yīng)用中的諸多優(yōu)點，如避免了腹部輔助切口、快速康復(fù)、疼痛更小等，但同時也增加了腹腔感染率，且遠期腫瘤學(xué)結(jié)果缺少明確證據(jù)[19]。NOSES可能作為微創(chuàng)外科發(fā)展的下一個趨勢，但其潛在優(yōu)勢仍需更多前瞻性對照研究進行驗證。

從整道試題的結(jié)構(gòu)上看，試題按照“表(現(xiàn))象—內(nèi)在機制—實際應(yīng)用”的思路展開，考查了學(xué)生的理解(辨認、比較、解讀)、應(yīng)用(推理歸因)、創(chuàng)新(設(shè)計)能力。

此外，聚類2的另一篇代表文章對腹腔鏡下結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤及肝轉(zhuǎn)移瘤同步切除的可行性進行了分析。結(jié)果顯示，腹腔鏡下同步切除結(jié)直腸與肝臟腫瘤在技術(shù)上是可行的，并具有良好的腫瘤學(xué)結(jié)果，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率、總生存率及無病生存率均與開腹手術(shù)結(jié)果相當(dāng)[20]。

綜上，本研究利用文獻計量分析的方法對近十年腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及研究熱點進行探索，并將聚類分析的結(jié)果以可視化山丘圖及熱圖的形式進行呈現(xiàn)。腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相關(guān)的可行性研究為當(dāng)前的核心熱點，研究數(shù)量眾多，內(nèi)容高度集中，研究成果顯著。其他熱點包括術(shù)后并發(fā)癥的病因?qū)W及流行病學(xué)研究、青年患者潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)、吻合方式、病理學(xué)等方面，內(nèi)容較為分散，可繼續(xù)細化分組，進行進一步探索。近年，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域的研究現(xiàn)已趨于成熟，歐美學(xué)者對該領(lǐng)域的發(fā)展發(fā)揮了重要的作用，很大程度上引領(lǐng)了其研究熱點及發(fā)展趨向。腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)領(lǐng)域未來的發(fā)展可能會與新時期下的微創(chuàng)外科理念緊密結(jié)合，但創(chuàng)新的同時也需要更多的對照研究來進一步驗證。

本研究也存在一定局限性，如在前期文獻篩選及高頻主題詞數(shù)量的選取上仍存在一定的主觀性，未納入國內(nèi)數(shù)據(jù)庫等，仍有待進一步探究。