王朋，陶海，白芳，王菲

淚囊結石是存在于淚囊內的結石，為淚道結石的一種，其在臨床上并不少見[1-2]，大多在淚囊鼻腔造口術中發(fā)現(xiàn)[3-4]。目前，尚未對普通人群中淚道結石的發(fā)病率進行評估，而經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術患者中有6%～18%發(fā)現(xiàn)了淚囊結石[2-4]。一般淚囊結石多為小顆粒狀，淚囊中巨大陰性結石少見?，F(xiàn)報告解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心眼科淚器病中心診治淚囊巨大陰性結石伴慢性淚囊炎1 例。

1 臨床資料

患者，男，38 歲。主因“右眼間斷流淚8 年，加重4 年，伴流膿半年”于2017 年10 月27 日至解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心淚器病中心就診?；颊?0 余年前曾受外傷導致鼻損傷（具體情況不詳）。8 年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼迎風流淚、無流膿，曾在外院行淚道沖洗，沖出白色小顆粒物入口腔 （具體不詳）。此后出現(xiàn)間斷流淚，未行其他治療。4 年前流淚癥狀加重，至同仁醫(yī)院就診，沖洗淚道不通，未行繼續(xù)治療。半年前癥狀再次加重伴流膿，至解放軍總醫(yī)院就診，沖洗淚道不通，建議解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心淚器病中心診療。家族中其母親曾患“淚道阻塞”。門診以“右眼淚道阻塞”收入院，預行手術治療。入院檢查：雙眼矯正視力1.0。右眼淚囊區(qū)按壓有膿性分泌物返流，上下淚點位正，形圓；左眼淚囊區(qū)按壓無膿性分泌物返流，上、下淚點位正，形圓。淚道沖洗，下淚點進針可達骨壁，沖洗液下沖上返，伴有大量黃白色膿性分泌物返流，少量入咽；上淚點進針距離上淚點9 mm 處可觸及砂礫感，不可達骨壁，沖洗液上沖下返，伴膿性分泌物反流，沖洗液不入咽。氯霉素嘗味試驗（+）。雙眼前節(jié)炎癥（-），雙眼晶狀體透明，雙眼底未見異常。淚道CT 造影多平面重組結果：右眼淚囊窩造影劑存留，部分充盈缺損（圖1）。西醫(yī)診斷：右眼慢性淚囊炎；右眼鼻淚管不全阻塞；右眼淚總管不全阻塞；右眼淚囊腫物？ 術前給予左氧氟沙星滴眼液點患眼，患者在局麻下行右眼微小切口淚囊切開探查+淚囊結石取出+改良淚囊鼻腔吻合+淚管疏通+雙淚小管置入式人工淚管置入術。術中見淚囊內充滿巨大結石（圖2），直徑約1cm，質硬，表面不規(guī)則，完整取出，置入雙淚小管置入式人工淚管。術后全身給予頭孢呋辛鈉靜滴，左氧氟沙星滴眼液、氧氟沙星眼膏點患眼。術后7 個月取出人工淚管，淚道沖洗通暢，隨訪，無復發(fā)。

圖1 患者治療前淚道CT 造影圖像。1A 淚道CT 三維重建冠狀位；1B 淚道CT 三維重建矢狀位。淚囊部分充盈缺損（紅色箭頭）

圖2 術中取出淚囊內巨大結石圖片

2 討論

淚道結石最早在1670 年由Cesoni[5]描述。長期以來，學者認為淚小管結石與放線菌感染引起的淚小管炎有關[2]。但是淚囊結石的病理生理學機制至今仍未揭曉[6]。Lynn 等[7]認為淚囊結石是一種粘肽結石，其位置和病理學成分與淚小管結石不同，所以，考慮這兩種結石的形成機制也不同。年齡（≤50 歲）、性別（女性）、吸煙等被認為是結石形成的誘因[6]。有學者研究淚道結石是由有機物質（包括蛋白質和黏液蛋白，氨基酸含量約20%）組成的“硬”淚石，不含磷酸鈣。主要由裂片和小葉組成，中間包含無定形的核，其外包裹體的元素為硅、鎂、硫、鉀、鈣，鈉和氯。另外，一些顆粒物中鉍、鈦、鐵和有機纖維的含量較高[3]。Paulsen等[8]發(fā)現(xiàn)，淚道結石主要由淚囊上皮細胞和鼻淚管產生的大量的粘液蛋白和三葉草家族 （trefoil factor family，TFF） 中兩個肽分子TFF1 和TFF3 的表達有關，認為可能是這些蛋白質對結石的形成起了作用。

本病例結石巨大充滿淚囊，導致鼻淚管阻塞，進一步形成淚囊炎，在國內外報道中較為少見。通過這個病例可以總結：（1）了解患者病史非常重要?；颊咴峒霸谕庠盒袦I道沖洗時沖出白色小顆粒狀物入口腔，考慮可能是淚囊結石部分脫落，術前已經考慮到存在淚道結石的可能性。（2）患者淚道CT 造影顯示，右眼淚囊窩造影劑存留，部分充盈缺損。淚囊結石為陰性結石，雖然很難根據影像學的結果去判斷病情，但是淚囊充盈缺損首先要考慮淚囊結石存在的可能性。（3）本病例患者淚囊被結石充填，大部分淚液滯留在淚囊中，導致淚囊炎的產生，但因結石縫隙的原因，少量淚液能進入鼻腔。（4）該患者癥狀不典型，容易出現(xiàn)誤診和漏診，如果不仔細分析患者病情，直接草率地行淚道激光置管手術，會出現(xiàn)置管手術無法完成或是人工淚管置入術后結石仍然存留于淚囊，導致術后流淚、流膿癥狀無緩解的可能，所以本病例提示淚道病的診治要從多方面綜合分析，盡量考慮到多種病因，進行個性化治療。