支 琳， 朱宏英， 袁 梅， 吳 航

(無錫市第五人民醫(yī)院 功能科， 江蘇 無錫 214000)

2017年WTO發(fā)布《全球肺結(jié)核報(bào)告》[1]中的數(shù)據(jù)顯示，2017年我國(guó)肺結(jié)核新發(fā)患者有89.2萬人，占全球比例為8.6%，不僅如此，第五次結(jié)核病全國(guó)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]，我國(guó)現(xiàn)有≥15歲耐多藥肺結(jié)核患者為33.9萬, 廣泛耐藥患者為10.5萬。肺結(jié)核作為有著較強(qiáng)傳染性的慢性疾病，嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的健康。作為一種慢性消耗性疾病，肺結(jié)核增生壞死的病理變化可導(dǎo)致多臟器損傷，在流行病學(xué)研究中，肺結(jié)核患者心臟損傷的發(fā)生率可達(dá)5.89%[3]。而且隨著肺患者心電圖(electrocardiogram，ECG)異常情況的出現(xiàn)，患者在疾病后期易發(fā)生較嚴(yán)重的心血管病變，甚至導(dǎo)致死亡[4]。心電圖對(duì)于發(fā)現(xiàn)心臟的早期病變?nèi)珉娚韺W(xué)改變較為敏感，作為一種常規(guī)的臨床檢測(cè)手段，可以幫助醫(yī)生較早發(fā)現(xiàn)心臟功能及器質(zhì)性損害。血清C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)作為一種診斷肺結(jié)核的非特異性輔助指標(biāo)，對(duì)早期肺結(jié)核的診治具有一定意義[5]。另外有研究顯示，CRP和hs-CRP還與急性心臟病(如房性纖顫、急性心肌梗死等)有一定聯(lián)系[6,7]。

本研究主要探討了繼發(fā)性肺結(jié)核患者的心電圖、C反應(yīng)蛋白水平和血沉系數(shù)的特點(diǎn)，分析了三者與繼發(fā)性肺結(jié)核患者肺組織損傷類型及損傷程度之間可能存在的關(guān)系，有助于對(duì)疾病進(jìn)展及預(yù)后的判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象

本研究選擇在2018年3月～2019年4月被診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核的72例患者，患者為初次診斷肺結(jié)核，在入院前未服用抗結(jié)核藥物。其中男性40人、女性32人，年齡在18～45歲間，平均32.75±6.38歲。包括浸潤(rùn)型肺結(jié)核16人、空洞型肺結(jié)核17人、干酪樣肺炎13人、肺結(jié)核球14人、慢性纖維空洞型肺結(jié)核12人；輕度損傷(受累肺野≤2)26人，中度損傷(2≤受累肺野<4)24人，重度損傷(受累肺野>4)22人?；颊呗殬I(yè)主要為公司職員、農(nóng)民、教師、工人、離休及其他職業(yè)人員。另外，選擇同時(shí)期的72例單純肺炎患者作為對(duì)照組。兩組年齡、性別、病變范圍等臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合繼發(fā)性肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)既往體健，無肺部疾病、心臟疾患、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、傳染病史等特殊病史者，無重大外傷及手術(shù)史者；(3)入院前未經(jīng)抗結(jié)核治療，未使用影響心血管的藥物；(4)年齡在18～60歲之間；(5)知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往病史中有導(dǎo)致心臟組織及功能損傷的疾?。?2)有其他導(dǎo)致紅細(xì)胞沉降率加快的疾??；(3)女性患者處于月經(jīng)期、妊娠期者；(4)肺結(jié)核合并其他感染的患者；(5)患者病史超過1年并已經(jīng)或者正在接受相關(guān)治療。該研究在我院經(jīng)倫理委員會(huì)討論并已獲得批準(zhǔn)，患者已簽訂知情同意書。

1.1.3肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性肺結(jié)核的診斷參考我國(guó)衛(wèi)生部2017年發(fā)表的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS288-2017)[8]。不同類型繼發(fā)性肺結(jié)核的影像學(xué)診斷具體參考2018年發(fā)表的《肺結(jié)核影像學(xué)及分級(jí)診斷專家共識(shí)》[9]。

1.2 研究方法

1.2.1心電圖檢查方法及異常心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用光電2350型12導(dǎo)同步心電圖機(jī)對(duì)患者進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)，由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的心電圖醫(yī)生操作，患者在安靜平臥狀態(tài)下采集，確保收集的心電圖符合標(biāo)準(zhǔn)且準(zhǔn)確。所收集的心電圖由心電圖醫(yī)師做出診斷。

本實(shí)驗(yàn)所用標(biāo)準(zhǔn)來自《心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009》中收錄的“2009年國(guó)際心電圖標(biāo)準(zhǔn)和診斷指南”[10]，還參照了《臨床心電圖學(xué)及圖譜》中的診斷要點(diǎn)[11]。

1.2.2ESR與CRP檢驗(yàn)

CRP水平的檢測(cè)用全自動(dòng)血清免疫透視比濁法，ESR測(cè)定則采用魏氏(Westergren)法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體情況見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組的一般資料比較

2.2 單純肺炎患者與肺結(jié)核患者心電圖改變和炎癥指標(biāo)的比較

觀察組患者心電圖的ST-T改變與快速心律失常發(fā)生率大于對(duì)照組，CRP、ESR水平也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 單純肺炎患者與肺結(jié)核患者心電圖改變和炎癥指標(biāo)的比較

2.3 不同類型繼發(fā)性肺結(jié)核患者心電圖改變的比較

不同種類肺結(jié)核患者心電圖改變情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同類型繼發(fā)性肺結(jié)核患者心電圖改變情況的比較

2.4 不同肺損傷程度肺結(jié)核患者心電圖、CRP水平及ESR水平改變的比較

中重度損傷的肺結(jié)核患者ST-T改變發(fā)生率明顯高于輕度損傷的患者，輕中度損傷的肺結(jié)核患者快速性心律失常發(fā)生率明顯高于重度損傷的患者，差異具有顯著性 (P<0.05)。

輕度和中度損傷的肺結(jié)核患者CRP水平明顯高于重度損傷的患者，中重度損傷的肺結(jié)核患者ESR水平明顯高于輕度損傷的患者，差異均具有顯著性 (P<0.05)。詳見表4。

表4 不同損傷程度肺結(jié)核患者心電圖異常改變、CRP、ESR的比較

2.5 肺結(jié)核患者ST-T改變、CRP水平及ESR水平與病變程度的相關(guān)性

肺結(jié)核患者心電圖ST-T變化、ESR水平與肺結(jié)核病變嚴(yán)重程度間存在明顯正相關(guān)關(guān)系，快速型心律失常、CRP水平與肺結(jié)核病變嚴(yán)重程度間存在明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。詳見表5。

表5 肺結(jié)核患者ST-T改變、CRP水平及ESR水平與病變程度的相關(guān)性分析

3 討論

有研究顯示肺結(jié)核患者心電圖異常發(fā)生率明顯增高，并指出肺結(jié)核是心臟疾病的重要誘發(fā)因素之一，反映肺結(jié)核患者心臟損傷的心電圖改變與肺結(jié)核的損傷程度是否具有相關(guān)性則有待研究[12]。李瓊等[13]的研究發(fā)現(xiàn)， 177例肺結(jié)核患者痰涂片陽性率僅為13.6%，臨床確診率極低，而血沉和CRP的異常率可達(dá)82.5%。諸多研究都表明肺結(jié)核輔助診斷聯(lián)合血沉、C反應(yīng)蛋白，可作為臨床診斷和評(píng)估肺結(jié)核疾病病情的一種較好模式[5-7,13]。本研究中，通過分析發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核患者的異常心電圖發(fā)生情況、CRP及ESR水平還與疾病損傷情況具有相關(guān)性。

在本次研究中，繼發(fā)性肺結(jié)核患者心電圖異常變化的發(fā)生率較高(83.33%)，且快速性心律失常(33.33%)及ST-T改變(22.22%)的發(fā)生率較高，其中快速性心律失常主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速和期前收縮；另外，炎性指標(biāo)也高于單純肺炎患者。分析原因如下：結(jié)核病菌感染機(jī)體可釋放脂多糖，這種成分會(huì)破壞浦肯野氏纖維，導(dǎo)致心臟電生理異常而出現(xiàn)ST-T改變；肺結(jié)核病變可使心肌細(xì)胞負(fù)荷加重，也會(huì)誘導(dǎo)竇房結(jié)增快自身電生理節(jié)律[14]。也有研究指出當(dāng)患者肺部受到結(jié)核分枝桿菌破壞后，容易繼發(fā)血栓形成，增加動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[15]。在炎癥指標(biāo)方面，肺結(jié)核患者易出現(xiàn)如貧血、白細(xì)胞減少癥及低蛋白血癥等慢性消耗表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，會(huì)導(dǎo)致血沉明顯增快[6]。另外，炎性因子的增高也與心臟功能的損傷(主要是快速性心律失常和ST-T改變)有一定關(guān)系，有研究顯示CRP在房顫的患者血液中水平較高[6-7,16]。

觀察組患者組間比較的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同類型的繼發(fā)性肺結(jié)核患者的心電圖改變和炎性指標(biāo)水平無明顯差異，而這兩者在不同損傷程度的患者間存在差異。ST-T的改變與肺損傷程度呈正相關(guān)，可能是繼發(fā)性肺結(jié)核對(duì)機(jī)體的慢性消耗，逐漸破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，出現(xiàn)心肌缺氧和損傷的ST-T改變[15]。而快速性心律失常的出現(xiàn)與肺損傷程度呈負(fù)相關(guān)，可能是由于在損傷早期，因?yàn)榉谓M織水腫和慢性菌血癥，機(jī)體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)如交感神經(jīng)興奮的代償機(jī)制，心電圖表現(xiàn)為快速性心律失常[17,18]。CRP水平高低與肺結(jié)核損傷程度呈負(fù)相關(guān)可能是因?yàn)槭芊谓Y(jié)核滲出、增生、纖維化等早期病變的影響，機(jī)體更易出現(xiàn)明顯的炎癥性反應(yīng)[19]。而血沉與肺組織損傷程度呈正相關(guān)，可能是因?yàn)樵诜谓Y(jié)核損傷的后期，機(jī)體出現(xiàn)慢性消耗性表現(xiàn)，如貧血、白細(xì)胞減少癥以及低蛋白血癥，甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，會(huì)導(dǎo)致血沉明顯增快[20]。

綜上所述，本研究中不同肺組織損傷程度的繼發(fā)性肺結(jié)核患者，其心電圖改變和炎性指標(biāo)的改變趨勢(shì)不同，且兩類檢測(cè)指標(biāo)與病變程度均有一定相關(guān)性，具體原因有待進(jìn)一步研究。