劉永欣， 李琳琳， 馬 靜

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 急診科， 河北 張家口 075000)

淋巴瘤患者常需進行反復(fù)的影像學(xué)檢查對早期化療效果進行評價。目前，計算機斷層掃描(computed tomography，CT)是用于淋巴瘤患者檢查的主要影像學(xué)手段，其具有價格低廉、檢查時間短等優(yōu)勢，可對淋巴瘤的病灶大小、數(shù)目及對器官的浸潤程度進行客觀性評價[1]，但它是單一部位的成像檢查，且對患者機體具有一定的輻射性損傷[2]。磁共振全身彌散加權(quán)成像(whole body diffusion weighted imaging，WB-DWI)檢查無需造影劑，無任何輻射性損傷，且檢查安全性與可重復(fù)性較高，有望成為淋巴瘤化療療效評價的理想影像學(xué)檢查手段[3]。本研究通過比較WB-DWI與CT對淋巴瘤化療療效評價作用的差異，旨在明確WB-DWI替代CT評價淋巴瘤化療療效的可能性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院血液內(nèi)科經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實為淋巴瘤的60例患者作為病例組，另選取同期健康志愿者43例作為對照組。病例組：男28例、女32例；年齡22～65歲，平均(47.63±5.74)歲；臨床分期：按照Ann Arbor臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅰ期10例、Ⅱ期21例、Ⅲ期18例、Ⅳ期11例；病理類型：霍奇金淋巴瘤(HL)11例、非霍奇金淋巴瘤(NHL)49例(其中B細胞NHL29例、T細胞NHL20例)。對照組：男20例、女23例；年齡20～66歲，平均(46.78±6.02)歲。兩組研究對象一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴瘤患者均經(jīng)病理檢查確診[5]；②無嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、造血系統(tǒng)疾病者；③無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者；④臨床資料完整，對本研究知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并免疫系統(tǒng)缺陷疾病[6]者；③治療依從性差或治療期間死亡者等。

1.3 方法

全部患者均采用化療，且在化療前、化療期間(1、4個周期后)與化療后(8個周期后)進行WB-DWI和CT檢查。

1.3.1化療方法

11例HL患者采用阿霉素(Adriamycin，A)-博萊霉素( Bleomycin，B)-長春新堿(Vinblastine，V)-達卡巴嗪(Dcrbzine，D)方案，即ABVD方案，化療8個周期。

49例NHL患者采用環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，C)-多柔比星(Doxorubicin hydrochloride，H)-長春新堿(Oncovin，O)-潑尼松(Prednisone，P)方案，即CHOP方案，化療8個周期。

1.3.2WB-DWI

①檢查儀器及參數(shù)：采用美國GE Signa HD 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀進行WB-DWI檢查，梯度場強度為40 mT，切換率為150 mT/ms，采用磁體內(nèi)置Body線圈，掃描序列為加短T1翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)-平面回波成像(EPI)-彌散加權(quán)成像(DWI)，即STIR-EPI-DWI序列，掃描參數(shù)設(shè)置：重復(fù)時間(TR)=4800 ms，回波時間(TE)=67 ms，T1=180 ms，視野(FOV)40 cm×40 cm，層間距為1 mm，層厚6 mm，擴散敏感系數(shù)(b)為600 s/mm2。

②操作方法：取仰臥位于掃描床上，分5～7段進行掃描，每段30層，先掃描頭部，囑咐受檢者平靜呼吸，全身掃描范圍從頭頂至股骨中段水平，每段掃描結(jié)束掃描床自動進行下一段，每段掃描約2～3 min，完成全身掃描約需15～21 min。

③影像資料處理：將WB-DWI數(shù)據(jù)傳輸至GE AW4.3工作站進行后處理重建，經(jīng)Functool 2軟件包處理后采集三維影像資料、表觀彌散系數(shù)(ADC)與指數(shù)表觀擴散系數(shù)(EADC)。對淋巴瘤患者選擇顯示清晰的3～4個感興趣區(qū)(ROI)，測量化療前、化療期間與化療后，位于頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝共4個部位淋巴瘤病灶的ADC值，以平均ADC值作為最終測量結(jié)果，測量期間充分避開淋巴瘤周圍囊變、瘢痕、壞死、血管與脂肪等區(qū)域。對照組主要取頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝共4個部位的淋巴結(jié)選擇ROI，其測量方法與病例組相似。

全部影像資料分析需取得兩名資深放射科醫(yī)師相一致的意見。

1.3.3CT

采用PhilipsBrillance 64層螺旋CT對所患者進行CT掃描。

1.4 觀察指標(biāo)

顯示符合率：化療前，比較兩種檢查方法對淋巴瘤病灶大小、范圍與數(shù)目顯示符合率的差異。

ADC值：比較病例組化療前與對照組之間研究對象頸部ADC值、鎖骨上ADC值、腋窩ADC值、腹股溝ADC值，以及平均ADC值。

化療療效：比較患者化療前、化療期間與化療后ADC值，分析WB-DWI評價淋巴瘤化療療效的客觀性。參照《淋巴瘤化療療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[6]將淋巴瘤分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)與疾病進展(PD)。

質(zhì)量監(jiān)控：一般資料由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的血液內(nèi)科主治醫(yī)師填寫，由非參與本研究試驗的資深醫(yī)師核對錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，避免對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法對淋巴瘤病灶的顯示符合率的比較

化療前，在WB-DWI與CT檢查中，HL與NHL患者病灶周圍血管、肌肉與脂肪等組織均呈低信號，病灶淋巴結(jié)呈明顯高信號(P<0.05)，經(jīng)1、4、8個周期化療后，WB-DWI與CT信號強度較化療前明顯降低(P<0.05)，第8個周期化療后患者淋巴結(jié)大小、范圍與數(shù)目均較化療前明顯改變。參照病理組織學(xué)檢查，WB-DWI檢查對淋巴瘤病灶大小、病灶范圍及病灶數(shù)目顯示符合率明顯高于CT檢查，兩種檢查方法比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方法對淋巴瘤病灶的顯示符合率的比較 例(%)

2.2 兩組ADC值的對比結(jié)果

病例組頸部ADC值、鎖骨上ADC值、腋窩ADC值、腹股溝ADC值，以及平均ADC值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ADC值的對比結(jié)果

2.3 淋巴瘤患者化療前、化療期間及化療后ADC值的比較

病例組患者治療前后平均ADC值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3，化療前、化療期間及化療后，CR、PR、SD及PD患者ADC值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 CR、PR、SD與PD淋巴瘤患者ADC值比較

3 討論

淋巴瘤是指淋巴結(jié)原發(fā)組織、淋巴結(jié)外組織或器官的疾患，按照臨床病理特征將其分別HL與NHL。在我國，NHL為淋巴瘤主要病理分型，約占90%，且其患病率呈逐年增加的趨勢[7]。淋巴瘤是全身性疾患，化療前、化療期間和化療后對病灶進行評價是非常有必要的，有利于臨床化療方案的制定和調(diào)整[8]。目前，WB-DWI是唯一可作為機體組織內(nèi)水分子擴散運動的功能成像手段，其運用不同組織之間的水分子運動差異而形成影像學(xué)對比，并提供細胞水平上的定量定性化信息，并可觀察細胞膜完整性與細胞結(jié)構(gòu)的改變[9]，對淋巴瘤的顯示較為靈敏，尤其在顯示以淋巴結(jié)侵犯為主的淋巴瘤方面具有明顯的優(yōu)勢，同時具有準(zhǔn)確度高、靈敏度高、檢查迅速、無輻射與無創(chuàng)安全等優(yōu)點，有助于準(zhǔn)確評價淋巴瘤患者的治療療效[10]。ADC值是經(jīng)WB-DWI檢查上測得的生物組織整體結(jié)構(gòu)特點的彌散系數(shù)，是用于反映毛細血管微循環(huán)、水分子彌散與水分子擴散自由度的主要參數(shù)，經(jīng)證實具有定量分析可行性[11]。淋巴瘤患者由于具有高核漿比例與高細胞密度使其在WB-DWI清晰顯示并呈高信號。與正常組織相比，淋巴瘤細胞密度與細胞直徑明顯增加，水分子擴散受限，從而導(dǎo)致ADC值明顯降低。相關(guān)文獻顯示，淋巴瘤患者平均ADC值(660±260)×10-6mm2/s明顯低于其他腫瘤。因此，WB-DWI用于淋巴瘤化療療效評價中具有重要的價值[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在WB-DWI與CT檢查中顯示病灶淋巴結(jié)呈明顯高信號，經(jīng)化療后WB-DWI與CT的信號強度較化療前明顯降低，但WB-DWI對淋巴瘤病灶大小、病灶范圍及病灶數(shù)目顯示符合率均顯著高于CT檢查，提示W(wǎng)B-DWI對于淋巴瘤病灶大小、病灶范圍及病灶數(shù)目的顯示能力更為直觀。與健康者相比，淋巴瘤患者頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝及平均ADC值明顯降低，經(jīng)化療后，病例組平均ADC值明顯高于化療前，并隨著化療周期延長，其平均ADC值呈逐漸增高的趨勢。常規(guī)CT檢查對于較小淋巴瘤容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，缺乏診斷特異性，而僅可針對局部的淋巴瘤局部病灶組織[13]；WB-DWI是在彌散加權(quán)成像技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合STIR、EPI等技術(shù)，有利于降低背景信噪比，為采集較高信噪比的病灶影像資料提供可能，同時，WB-DWI具有較高的空間分辨率與軟組織對比度，無需造影劑，檢查費用適中等優(yōu)勢[14]，作為無創(chuàng)性檢查，WB-DWI可重復(fù)操作性與安全性高，可廣泛應(yīng)用于淋巴瘤的診治評定期間，且結(jié)合本研究結(jié)果，WB-DWI檢查對病灶范圍的顯示符合率明顯優(yōu)于CT，因此，WB-DWI可作為淋巴瘤患者CT檢查的理想性替代檢查手段。由于淋巴瘤細胞直徑和密度較正常組織明顯增大，限制了水分子自由擴散，表現(xiàn)為患者平均ADC值降低，而化療通過破壞淋巴瘤細胞膜，嚴(yán)重影響細胞膜的結(jié)構(gòu)完整性，增加細胞外間隙與病灶組織的擴散能力[15]，患者平均ADC值升高。相關(guān)文獻證實，隨著平均ADC值的增高，淋巴瘤患者對放化療的敏感性明顯改善[16]。因此，通過WB-DWI監(jiān)測平均ADC值改變幅度，可進而準(zhǔn)確預(yù)測淋巴瘤患者化療療效與化療敏感性，提示W(wǎng)B-DWI檢查對淋巴瘤化療療效具有重要的預(yù)測作用，同時，也有助于動態(tài)觀察患者病情變化，有利于化療方案的制定和調(diào)整。

綜上所述，WB-DWI與CT相比，WB-DWI對于淋巴瘤病灶大小、病灶范圍及病灶數(shù)目的顯示能力更為直觀，總體上對淋巴瘤化療療效評價的能力優(yōu)于CT，值得臨床推廣應(yīng)用。但也有研究[17，18]顯示，WB-DWI容易受到腦脊液、心跳、呼吸等的影響形成偽影，進而影響ADC值的測量，因此，采用WB-DWI進行檢查時，需要對測量ADC值的各項影響因素進行綜合消除或屏蔽，對此，有必要在今后進行更深入的研究。