劉萍萍， 張靖東

(南通市第三人民醫(yī)院 眼科， 江蘇 南通 226000)

白內(nèi)障是指多因素引起晶狀體混濁造成的視覺障礙疾病，WHO基于防盲治盲角度提出由晶狀體混濁導(dǎo)致的矯正視力<0.5的病患為白內(nèi)障。目前臨床對該病主要采用手術(shù)治療。盡管近年來顯微技術(shù)、人工晶體植入技術(shù)等均取得了一定發(fā)展與成效，但仍存在術(shù)后視力恢復(fù)不佳的狀況。相關(guān)研究證實，白內(nèi)障患者視力恢復(fù)受到眼底疾病影響，未合并眼底疾病者恢復(fù)情況優(yōu)于合并眼底疾病者[1]。有資料顯示，高達(dá)29%的白內(nèi)障患者能夠通過術(shù)前檢查(特別是黃斑區(qū)檢查)診斷出眼底病變[2]。目前臨床除常規(guī)檢查(眼壓、裂隙燈檢查等)外，眼部B超可顯示眼球后段圖像，不受晶狀體混濁情況的影響，也可清晰顯示影響術(shù)后視力的嚴(yán)重黃斑病變,但檢查時存在眼位不確定、較難精確定位黃斑區(qū)位置等缺陷，限制了其應(yīng)用[3]。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)可清晰顯示眼底病層次及部位，可發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)微小病變。有研究發(fā)現(xiàn)OCT能夠檢出B超難以檢出的黃斑水腫、黃斑裂孔等眼底疾病，但面對嚴(yán)重晶狀體混濁時存在“盲區(qū)”[4]。本研究旨在探討OCT聯(lián)合眼部B超在白內(nèi)障術(shù)前眼底病檢查中的效果，以期為白內(nèi)障術(shù)前眼底病檢查提供有價值的方案和參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2019年12月在本院接受白內(nèi)障手術(shù)治療的220例患者(共326眼)的臨床資料。其中,男101例(149眼)、女119例(177眼)；患者年齡51～83歲，平均(66.19±8.93)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為白內(nèi)障，并接受超聲乳化摘除結(jié)合人工晶體植入術(shù)治療；②均進(jìn)行眼部B超、OCT檢查；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、心、肺等重要臟器功能障礙者；②青光眼、眼外傷者；③眼球結(jié)構(gòu)遭到破壞、有角膜病變等可能影響檢查結(jié)果的因素；④檢查配合度差者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)眼壓檢查、視力檢查、裂隙燈檢查(以排除青光眼、外傷等眼部疾病)，并接受眼部B超和OCT檢查。

1.2.1眼部B超檢查方法

采用SW-2100眼科A/B超聲診斷儀(天津市索維電子技術(shù)有限公司)，分辨率1664點×384線×256灰階(側(cè)向分辨率200 μm、軸向分辨率40 μm)，探頭頻率10 MHz，聚焦深度24～25 mm。患者仰臥位、閉眼狀態(tài)，常規(guī)涂耦合劑于眼瞼皮膚，取水平軸向位，探頭輕貼眼瞼進(jìn)行探測，聲束方向平行于眼軸，沿縱切面實施平掃，以清晰顯示視神經(jīng)暗帶和晶體，探測過程不斷調(diào)整角度、方位，重點觀察病變區(qū)回聲、范圍等，并進(jìn)行雙眼對比。

1.2.2OCT檢查方法

采用Heidelberg Engineering GmbH Spectralis HRA+OCT激光眼科診斷儀(德國海德堡公司)，掃描光源870 nm，掃描長度8～16 mm，橫向分辨率10 μm，軸向分辨率5 μm，觀察范圍15°～30°，掃描速度40000 A-scan/s?；颊呷∈孢m坐位，調(diào)整頭位固定于儀器鏡前，指導(dǎo)患者注視掃描位，基于黃斑凹的中心點進(jìn)行12、1、2、3、4、5點鐘方向的六方位掃描，采集黃斑區(qū)視網(wǎng)膜檢查圖像，并進(jìn)行視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的3D重建，觀測病變區(qū)，診斷眼底病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式對術(shù)前眼底病的檢出情況

OCT檢出59眼有眼底病，眼部B超檢出23眼有眼底病，OCT聯(lián)合眼部B超檢出66眼有眼底病。檢出情況詳見表1。其中，眼部B超檢出了OCT未檢出的視網(wǎng)膜囊腫及OCT易漏診的視網(wǎng)膜脫離(圖1)；而OCT檢出了B超難以檢出的眼底病，如：黃斑視網(wǎng)膜前膜(圖2)、黃斑裂孔(圖3)、黃斑水腫(圖4)、中心性漿液性脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變(圖5)、玻璃體黃斑牽拉(圖6)等。

圖1 視網(wǎng)膜脫離圖像左圖：眼部B超圖； 右圖：OCT圖

圖2 黃斑視網(wǎng)膜前膜OCT圖像OCT檢查示視網(wǎng)膜前出現(xiàn)一層高反射光帶，分離于視網(wǎng)膜表面

圖3 黃斑裂孔OCT圖像OCT檢查示中心凹神經(jīng)上皮層反射缺失，組織邊緣腫脹

圖4 黃斑水腫OCT圖像OCT檢查示神經(jīng)上皮層反射光帶隆起，見低反射暗腔

圖5 中心性漿液性脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變OCT圖像OCT檢查示黃斑區(qū)見漿液性神經(jīng)上皮脫離，點狀、顆粒狀中高反射信號呈鐘乳石樣變化

圖6 玻璃體黃斑牽拉OCT圖像OCT檢查示玻璃體不全后脫離，牽拉隆起呈“峰”樣

表1 不同檢查方式對術(shù)前眼底病的檢出情況(眼)

2.2 不同檢查方式對術(shù)前眼底病的檢出率對比

術(shù)前行OCT檢查，對眼底病的檢出率為18.10%，高于眼部B超的7.06%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.079，P<0.05)；術(shù)前行OCT聯(lián)合眼部B超，對眼底病的檢出率為20.25%，高于眼部B超的7.06%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.059，P<0.05)；術(shù)前OCT聯(lián)合眼部B超對眼底病的檢出率與OCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.402，P>0.05)。詳見表2。

表2 術(shù)前不同檢查方式對眼底病的檢出率對比(眼)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)不佳的影響因素主要有黃斑水腫、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等常見眼底疾病[5]。如糖尿病性視網(wǎng)膜病變，早期出現(xiàn)的滲出、水腫會對視力產(chǎn)生影響，后期出血可引起牽拉，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落，嚴(yán)重影響視力，重則失明，且非增殖期造成的黃斑部中心下凹也是導(dǎo)致視力下降的重要因素[6]。因此，術(shù)前進(jìn)行病史詢問和眼底檢查尤為關(guān)鍵，將有助于指導(dǎo)臨床合理選擇治療方案、客觀預(yù)測術(shù)后視力恢復(fù)。目前，白內(nèi)障術(shù)前眼底檢查主要方式有檢眼鏡檢查、眼部B超、OCT等。檢眼鏡難以早期發(fā)現(xiàn)眼底微小病變，尤其難以準(zhǔn)確客觀判斷老年性黃斑病變、黃斑水腫等眼底疾病的發(fā)展?fàn)顩r。有研究表明，常規(guī)檢查(檢眼鏡等)依賴于屈光間質(zhì)的透光性，特別是晶狀體混濁嚴(yán)重時，光線無法到達(dá)視網(wǎng)膜，很難發(fā)現(xiàn)病變，這造成術(shù)前潛在視力與術(shù)后恢復(fù)的一致性產(chǎn)生偏差[7]。眼部B超通過超聲波反射檢查眼球結(jié)構(gòu)，具有無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、操作便捷等特點，其不受屈光間質(zhì)干擾，對晶狀體后部組織能夠清晰顯示，相關(guān)研究表明，B超對視網(wǎng)膜脫離、玻璃體病變的檢出率較高[8]。但眼部B超對后極部視網(wǎng)膜粗糙、隆起等可疑黃斑病變的分辨率受到限制，檢出率較低[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，黃斑中心凹厚度達(dá)300 μm時，眼部B超無法提示局部增厚，診斷假陰性率高[10]。故進(jìn)一步探尋準(zhǔn)確的檢查方式成為研究重點。

OCT檢查是以Michelson干涉量學(xué)為原理，憑借近紅外弱相干光進(jìn)行眼部組織照射，根據(jù)不同組織呈現(xiàn)的不同光源反射性，對眼透光組織實現(xiàn)斷層成像，具有穿透力強(qiáng)、無創(chuàng)、分辨率高、敏感度高等特征，在眼底檢查中頗受青睞[11]。OCT根據(jù)光學(xué)相關(guān)理論，選擇性強(qiáng)化特殊結(jié)構(gòu)的反射光，獲取反射信息，以灰度或偽彩圖像呈現(xiàn)斷層結(jié)構(gòu)，能夠觀測到顯微形態(tài)，有助于追蹤觀測細(xì)微眼底疾病[12]。德國海德堡Spectralist HRA+OCT檢查儀掃描速度快于傳統(tǒng)時域OCT，可減少患者不適；870 nm掃描光源穿透性較好。Huang等[13]對1176例患者進(jìn)行眼OCT掃描，在294眼中發(fā)現(xiàn)了黃斑病理，其中130眼(11.05%)表現(xiàn)出眼底散瞳檢查未檢出的黃斑前膜，占患眼異常的44.22%，提示OCT敏感度高。

本研究結(jié)果顯示，在220例(326眼)白內(nèi)障患者術(shù)前檢查中，眼部B超檢出眼底病23眼，檢出率7.06%；OCT檢出眼底病59眼，檢出率18.10%；OCT對患者白內(nèi)障術(shù)前眼底病的檢出率高于眼部B超(P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，眼部B超難以檢出OCT可檢出的黃斑視網(wǎng)膜前膜、黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽拉、黃斑水腫等眼底病。本研究中，OCT提示有11眼視網(wǎng)膜前出現(xiàn)一層高反射光帶，即檢出黃斑視網(wǎng)膜前膜； OCT掃描提示有6眼中心凹神經(jīng)上皮層反射缺失，即檢出黃斑裂孔；以上眼部B超檢查均未見明顯異常。但眼部B超檢出了OCT因嚴(yán)重晶狀體混濁而未檢出的視網(wǎng)膜囊腫2眼及OCT漏診的視網(wǎng)膜脫離5眼，表明OCT也存在局限，與Panthier等[14]研究結(jié)果相似。經(jīng)分析認(rèn)為，OCT主要獲取斷層圖像，未能進(jìn)行整個眼底的平面形態(tài)觀察，若疾病沒有涉及到視網(wǎng)膜各層，就可能出現(xiàn)漏診。另外，晶狀體混濁嚴(yán)重將影響OCT對眼部黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的信噪比及信號強(qiáng)度，尤其影響后囊性、皮質(zhì)性白內(nèi)障的檢查，使得OCT難以完成準(zhǔn)確的生物學(xué)檢測[15]。既往也有研究表明，OCT成像檢出眼底疾病的準(zhǔn)確性受到屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁的影響，說明單一檢查方式既有優(yōu)勢也均存在缺陷[16]。本文結(jié)果中OCT聯(lián)合眼部B超檢出眼底病66眼，檢出率為20.25%，均高于眼部B超和OCT單項檢查，提示OCT聯(lián)合眼部B超檢查有助于提高白內(nèi)障患者術(shù)前眼底病的檢出率。

綜上所述，OCT聯(lián)合眼部B超檢查有助于兩種檢查方式的優(yōu)勢互補(bǔ)，可有效提高術(shù)前對白內(nèi)障患者眼底病的診斷準(zhǔn)確率。