程江，王旭磊

1.西安航天總醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 西安 710100；2.蒲城縣醫(yī)院急診科，陜西 蒲城 715500

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是指由于各種原因引起的慢性進行性腎實質(zhì)損傷，從而引起腎功能逐漸喪失以致完全衰竭的一種臨床綜合征，其具有病死率高、并發(fā)癥多且預(yù)后差等特點。該病臨床多表現(xiàn)為代謝紊亂、腎小球濾過率降低、水電解質(zhì)和酸堿失衡等，對人類的健康生活及生命安全構(gòu)成嚴重危害。臨床上西醫(yī)治療常以腎臟替代療法(如血液或腹膜透析、腎移植等)為主，可有效糾正機體代謝紊亂，清除體內(nèi)毒素，但上述治療方式局限性較大、費用高昂且并發(fā)癥多，因此尋找其他高效的非腎臟替代療法對疾病的防治具有重要意義[1-4]。CRF 屬中醫(yī)“腎勞”、“溺毒”等范疇，多因脾腎虧虛、濕濁毒瘀內(nèi)蘊所致[5]。有研究表明，溫脾泄?jié)釡谘泳徎颊卟∏檫M展，改善患者腎功能方面療效較好[6-7]。因此，本研究對CRF患者應(yīng)用溫脾泄?jié)釡?lián)合血液透析治療，旨在觀察該治療方法的療效，并探討其對患者24 h 尿蛋白(24-hour urine protein，24 hUP)、血清脂質(zhì)過氧化物(lipid peroxide，LPO)含量及不良反應(yīng)的影響，以期為臨床選擇療效更佳的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2019 年6 月在西安航天總醫(yī)院接受治療的120例CRF患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為兩組，每組60 例。觀察組中男性36例，女性24例；年齡48～72歲，平均(55.32±6.89)歲；病程1～12 年，平均(5.24±1.02)年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎18例，腎病綜合征17例，糖尿病腎病16例，慢性腎盂腎炎5例，痛風(fēng)性腎病4例。對照組中男性34 例，女性26 例；年齡47～74 歲，平均(54.88±7.12)歲；病程1～14 年，平均(5.35±1.07)年；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎20例，腎病綜合征16例，糖尿病腎病16例，慢性腎盂腎炎4例，痛風(fēng)性腎病4例。兩組患者的性別、年齡、病程及原發(fā)病類型等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究所用方法符合《赫爾辛基宣言》，且經(jīng)本院倫理委員會審核、批準(zhǔn)后實施。所有研究對象或其直系親屬簽署知情同意書。

1.2 病例選擇 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足《腎臟病學(xué)》[8]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中關(guān)于CRF的診斷要點；②無嚴重透析禁忌患者；③能嚴格遵守醫(yī)囑，并完成本次治療患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液透析禁忌證患者；②臨床資料缺失患者；③近3個月內(nèi)接受過相關(guān)治療或服用過相應(yīng)藥物，干擾研究結(jié)果評估患者；④合并有惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病或感染性疾病等患者；⑤不能耐受本次治療或合并有精神疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 該組患者僅給予血液透析治療。利用血液透析機(型號：Diapact CRRT，廠家：德國貝朗公司)對患者進行血液透析。其中血液透析膜為一次性使用聚醚砜膜，大小為1.4 m2，透析液為碳酸氫鹽。保持透析液流量為500 mL/min，血流量為180～220 mL/min，每次透析時間為4 h。以A-V內(nèi)瘺作為透析血管通路，普通肝素進行全身肝素化抗凝，3次/周，連續(xù)透析8周。

1.3.2 觀察組 該組患者在對照組基礎(chǔ)上加用溫脾泄?jié)釡兴幹委?。組方如下：生黃芪30 g，生大黃20 g，生牡蠣、白術(shù)、黨參各15 g，白豆蔻、川芎、豬苓、蒲公英各10 g，甘草5 g。加水煎煮至約200 mL，1劑/d，早晚服用。連續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測方法 ①腎功能指標(biāo)及24 hUP含量：收集患者治療前后空腹肘靜脈血8.0 mL，于離心管內(nèi)離心15 min(速率為3 000 r/min)后，分離血清，并保存至-20℃低溫下待檢。利用全自動生化分析儀(型號：PUZS 300A/X，廠家：北京普朗新技術(shù)有限公司)檢測患者血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)含量；另外收集患者治療前后24 h 全部尿液，利用雙縮脲法測定24 hUP 含量。②血清相關(guān)因子水平：取上述①中部分血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定患者治療前后血清LPO、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)及C 反 應(yīng) 蛋 白(C-reactive protein，CRP)水平。③不良反應(yīng)情況：比較兩組患者治療期間發(fā)生腸胃不適、低蛋白血癥、腹膜感染等不良反應(yīng)情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]對患者治療后的療效進行評定，分為顯效、有效、穩(wěn)定及無效。其中臨床癥狀積分減少不低于60%，且肌酐清除率(ceatinine clearance rate，CCR)增加≥20%或Scr降低≥20%視為顯效；臨床癥狀積分減少不低于30%，且CCR 增加≥10%或Scr 降低≥10%視為有效；臨床癥狀積分減少小于30%，且CCR 增加＜10%或Scr 降低＜10%視為穩(wěn)定；臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，且CCR 降低或Scr 增加視為無效。CCR (男)=[(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)]/0.818×Scr (mol/L)，CCR(女)=CCR(男)×0.85?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為95.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.171，P=0.013＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的Scr、BUN及24 hUP水平比較 治療前，兩組患者的Scr、BUN 及24 hUP 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的Scr、BUN 及24 hUP 水平均降低，且觀察組患者的Scr、BUN 及24 hUP 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的血清LPO、IL-6及CRP含量比較 治療前，兩組患者的血清LPO、IL-6 及CRP 含量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的血清LPO、IL-6 及CRP 含量均降低，且觀察組血清LPO、IL-6 及CRP 含量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后的Scr、BUN及24 hUP水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的Scr、BUN及24 hUP水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

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表3 兩組患者治療前后的血清LPO、IL-6及CRP含量比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的血清LPO、IL-6及CRP含量比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)60 60治療前17.46±3.87 17.71±4.01 0.347 0.729治療后10.08±2.86a 6.84±2.11a 7.061＜0.05治療前23.36±4.67 23.02±4.31 0.414 0.679治療后15.42±3.22a 7.87±2.78a 13.747＜0.05治療前36.89±5.77a 37.11±5.81a 0.208 0.835治療后16.51±3.83a 9.36±2.59a 11.979＜0.05 LPO(nmol/mL) IL-6(ng/L) CRP(mg/L)

2.3 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)比較 觀察組與對照組腸胃不適、低蛋白血癥、腹膜感染等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.152，P=0.697＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

CRF 是臨床常見病、多發(fā)病，是因各種疾病使腎組織有效功能減退而引起腎功能不可逆性惡化，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞，進而出現(xiàn)全身癥狀和代謝紊亂的一種臨床綜合征[4，10]。隨著基礎(chǔ)疾病發(fā)病率升高、人口老齡化加劇等各種因素的綜合作用，CRF的患病率呈逐漸上升趨勢[11]。調(diào)查顯示，中國成年人群中該疾病的發(fā)病率高達10.8%，嚴重危及人們的身體健康[4]。血液透析作為臨床治療腎功能衰竭最常用途徑之一，其主要依據(jù)半透膜原理，將患者血液引流至體外專用透析器中，通過與透析液進行物質(zhì)交換來清除患者體內(nèi)的毒素分子、排除過量電解質(zhì)，使患者體內(nèi)恢復(fù)水電解質(zhì)和酸堿平衡，同時血液得到凈化[12-13]。但該治療方式存在費用昂貴、并發(fā)癥多等缺點，無法滿足臨床需求，因此尋找能有效減少CRF患者血液透析次數(shù)的輔助治療手段是目前臨床研究的重要問題。

中醫(yī)認為，CRF 病機在于脾腎虧損、腎陰耗竭導(dǎo)致陽氣不足、水濕毒邪無權(quán)運化滯留體內(nèi)。治療應(yīng)以健脾益腎、溫陽利水、降濁解毒為原則[6，14]。溫脾泄?jié)釡饕缮S芪、生大黃、生牡蠣、白術(shù)、黨參、白豆蔻、川芎、豬苓、蒲公英、甘草等組成。其中生黃芪味甘、性微溫，具有補氣固表、利水消腫等功效，主治氣血虛弱、自汗盜汗等癥，臨床多用來治療急慢性腎炎和高血壓；生大黃具有清熱解毒、瀉火涼血、逐淤痛經(jīng)等功效，可主治積滯腹痛、濕熱黃疸、淤血經(jīng)閉等；生牡蠣具有平肝潛陽、收斂固澀、重鎮(zhèn)安神軟堅散結(jié)等作用；白術(shù)有健脾益氣、化濁燥濕、利水止汗等作用；黨參有補中益氣、健脾益肺、養(yǎng)陰生津等功效；白豆蔻有行氣燥濕、開胃消食、溫中止嘔等療效，主治寒濕內(nèi)阻、濕阻氣滯、脘腹脹滿、脾胃不和等癥；川芎有行氣補血、祛風(fēng)燥濕、活血止痛之效；豬苓有利水滲濕之功，可利尿、治水腫、泄瀉等；蒲公英有清熱解毒、散結(jié)消腫、利尿通淋的功效，可治疔瘡腫毒、濕熱黃疸、熱淋澀痛等癥；甘草對脾胃氣虛、癰疽瘡瘍、咽喉腫痛等癥有效[1，6]。諸藥合用，共奏燥濕解毒、健脾益腎、利水消腫之效。本研究應(yīng)用溫脾泄?jié)釡?lián)合血液透析治療CRF，結(jié)果如下：觀察組患者的治療總有效率遠高于對照組，說明兩者聯(lián)合治療能有效提高臨床療效，應(yīng)用價值高。24 hUP 是臨床目前測定尿蛋白最準(zhǔn)確的方法。健康人體中尿蛋白含量很少，尿蛋白含量持續(xù)增加不僅標(biāo)志著腎臟受到損傷，同時也是腎功能減退的危險因素。另外，CRF 患者體內(nèi)的氧自由基蓄積、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，可造成腎臟細胞和組織的進行性損傷。LPO是一種可反映患者機體內(nèi)氧自由基致?lián)p傷情況的重要標(biāo)志物。CRP、IL-6 均屬于炎性因子，可反映機體的炎癥反應(yīng)，在CRF患者體內(nèi)呈現(xiàn)高表達[11，14]。本研究中，治療后觀察組患者的Scr、BUN、24 hUP 水平及血清LPO、IL-6、CRP 含量均遠低于對照組，提示聯(lián)合治療可有效改善患者腎功能，抑制機體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。而觀察組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明聯(lián)合治療并不會增加患者不良反應(yīng)，安全性好。

綜上所述，溫脾泄?jié)釡?lián)合血液透析治療CRF療效顯著，可有效改善腎功能，抑制機體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，且安全性好，臨床價值較高，值得推廣。