梁艷桂，陳結(jié)崇，杜潤銀

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院重病醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511400

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是一種通過口、鼻置管或胃腸道造口將可直接被消化道吸收的營養(yǎng)制劑注入胃腸道以滿足患者日常代謝的營養(yǎng)支持手段，同時也是臨床危重癥領(lǐng)域中輔助治療不可或缺的重要環(huán)節(jié)[1-2]。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)由于符合生理學(xué)規(guī)律、促進(jìn)腸蠕動、維持胃腸道細(xì)菌平衡、促進(jìn)消化道激素分泌、個體化調(diào)節(jié)以減少代謝紊亂、操作方便靈活以及成本較低等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床治療危重癥患者[3-4]。腸內(nèi)營養(yǎng)一方面有助于患者恢復(fù)胃腸道功能以改善營養(yǎng)不良情況，另一方面也能通過改善腸道黏膜情況來降低胃腸道感染發(fā)生的風(fēng)險[5]。危重癥患者由于炎癥、感染、手術(shù)以及創(chuàng)傷等情況常常導(dǎo)致機體維持高代謝狀態(tài)，使得機體長時間處于負(fù)氮平衡的狀態(tài)[6]。目前，臨床普遍認(rèn)為危重癥患者在自身和醫(yī)療條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[7]。但在危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中，不可避免地會發(fā)生各種并發(fā)癥，其中胃腸道并發(fā)癥最常見，如腹瀉、胃潴留、惡心嘔吐等[8]。有研究顯示，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有助于保護(hù)危重癥患者的胃腸道功能，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[9]。本研究旨在探討中醫(yī)護(hù)理在危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年10月在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的88 例危重癥患者作為研究對象。所有患者均在本院ICU接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期或哺乳期者；②合并腸梗阻、胃腸道功能障礙或經(jīng)胃腸道手術(shù)后者；③合并神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病無法配合研究者。按照隨機數(shù)表法將患者分為干預(yù)組和常規(guī)組，每組44例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 該組患者采用常規(guī)護(hù)理方案：①所有危重癥患者均給予留置鼻胃管，同時每天持續(xù)滴注康全甘腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500 mL(由江蘇無錫紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn))，滴速設(shè)為25 mL/h；②應(yīng)用胃腸輸注泵(由北京科力建元醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))控制康全甘腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滴注速度，同時維持營養(yǎng)制劑溫度處于37℃左右，且注意每隔4 h 向鼻胃管內(nèi)注入50 mL溫開水，以確保管道通暢；③按照患者臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的發(fā)生情況(包括腹瀉、誤吸、反流、胃潴留以及惡心嘔吐等)來評估患者對早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，并根據(jù)患者具體情況逐漸增加營養(yǎng)制劑劑量并維持到1 000 mL/d左右。

1.2.2 干預(yù)組 該組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)護(hù)理方案實施干預(yù)：①穴位注射法：發(fā)生呃逆的患者常規(guī)消毒其足三里后，將藥物(甲氧氯普胺注射液10 mg)注射進(jìn)雙側(cè)足三里；發(fā)生腹脹、便秘的患者常規(guī)消毒其足三里后，將藥物(維生素B1 注射液100 mg)注射進(jìn)雙側(cè)足三里。②中藥封包和腹部按摩：選用內(nèi)菔子500 g加熱至50℃～60℃后用布包裹，按順時針方向用摩法和推法環(huán)形按摩中脘、到天樞、到關(guān)元、大橫等穴位5 min，而后將封包敷于腹部。③耳穴壓豆法：將毫針柄放置于患者耳廓相應(yīng)耳穴處尋找敏感點(心穴、肝穴、腎穴、神門穴、皮質(zhì)下穴)，然后對以上部位進(jìn)行常規(guī)消毒，再將王不留行籽貼敷于該耳穴處，用拇指和食指輕輕按揉5 min左右，當(dāng)局部區(qū)域出現(xiàn)酸脹熱痛等感覺后停止按揉，待半小時后再繼續(xù)，一共需要重復(fù)按揉5次左右，以調(diào)理臟腑，寧神靜心。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者住院期間接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持6 d、12 d后的營養(yǎng)指標(biāo)(血紅蛋白、血清白蛋白和血清總蛋白)、相關(guān)并發(fā)癥(腹瀉、便秘、胃潴留、惡心嘔吐、消化道出血、吸入性肺炎)和內(nèi)環(huán)境變化指標(biāo)(血糖紊亂、水電解質(zhì)紊亂)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22-.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)營養(yǎng)支持6、12 d 的營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者在營養(yǎng)支持第6 天的血紅蛋白、血清白蛋白和血清總蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但干預(yù)組患者在營養(yǎng)支持第12 天的血紅蛋白、血清白蛋白和血清總蛋白水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 干預(yù)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.36%，明顯低于對照組的31.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.437，P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的內(nèi)環(huán)境變化指標(biāo)比較 干預(yù)組患者的血糖紊亂和水電解質(zhì)紊亂的總發(fā)生率為6.82%，明顯低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.436，P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者經(jīng)營養(yǎng)支持6、12 d時的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者經(jīng)營養(yǎng)支持6、12 d時的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組第12天的指標(biāo)比較，aP＜0.05。

組別干預(yù)組常規(guī)組t值P值例數(shù)44 44 6 d 125.53±12.38a 120.74±12.11a 1.835 0.070 12 d 121.88±13.07 110.45±12.68 4.164＜0.05 6 d 31.35±4.41a 29.74±4.69a 1.659 0.101 12 d 31.37±5.06 24.91±4.78 6.156＜0.05 6 d 66.48±5.03a 64.97±4.79a 1.442 0.153 12 d 63.34±4.86 54.91±5.42 7.681＜0.05血紅蛋白(g/L) 血清白蛋白(mg/L) 血清總蛋白(g/L)

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

表4 兩組患者的內(nèi)環(huán)境變化指標(biāo)比較(例)

3 討論

危重癥患者常存在營養(yǎng)較差、感染嚴(yán)重、并發(fā)癥多等表現(xiàn)。當(dāng)患者營養(yǎng)不良或由于某些原因不能正常進(jìn)食時，需給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，但前提是胃腸道功能無明顯障礙[10-11]。有研究顯示，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可以幫助患者攝取所需營養(yǎng)物質(zhì)，還可以減輕體內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度，有助于危重病患者的康復(fù)和預(yù)后[12]。近年來，胃腸道被臨床普遍認(rèn)為是機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一。有研究顯示，危重癥患者會由于缺血、缺氧以及微循環(huán)障礙等機制導(dǎo)致胃腸道屏障功能受損，引起胃腸道功能衰竭，從而加重病情，甚至導(dǎo)致死亡[13]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于胃腸道恢復(fù)正常的通透性，從而預(yù)防腸源性感染的發(fā)生，提高免疫功能[14]。但是，依據(jù)危重癥患者病情的嚴(yán)重程度和對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受程度不同，也會發(fā)生部分相關(guān)并發(fā)癥，其中最常見的是與胃腸道相關(guān)的并發(fā)癥[15]。

ICU 危重癥患者由于機體的應(yīng)激反應(yīng)，會導(dǎo)致體內(nèi)代謝增快，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，從而呈現(xiàn)出負(fù)氮平衡狀態(tài)[16]。中醫(yī)認(rèn)為：體內(nèi)氣血運行的主要軌道是分布于身體各處的經(jīng)絡(luò)，而人肢體和內(nèi)臟之間是通過縱橫交錯的經(jīng)絡(luò)所連接組成一個有機整體，如果給予患者腹部按摩、中藥封包、耳穴壓豆、穴位注射等治療措施，有利于患者機體的經(jīng)絡(luò)通暢，幫助機體盡快恢復(fù)[17-18]。

本研究顯示，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重癥患者中醫(yī)護(hù)理，可明顯改善患者體內(nèi)血紅蛋白、血清白蛋白和血清總蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)水平，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。進(jìn)一步研究顯示，中醫(yī)護(hù)理危重癥患者可以明顯降低腹瀉、便秘、胃潴留、惡心嘔吐、消化道出血、吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于疾病轉(zhuǎn)歸和患者預(yù)后。同時，患者的血糖、水電解質(zhì)等相關(guān)代謝情況也得到了明顯的改善，提示給予危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療和中醫(yī)護(hù)理，與患者的生理需要相符合。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸道功能屬于“胃氣”的范疇。而胃氣即是胃腑，即胃腸道中維持和幫助其進(jìn)行一系列生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。胃氣具有推動以及溫煦兩大作用，分別幫助胃腑進(jìn)行受納、腐熟水谷等，而胃氣的具體體現(xiàn)就是胃功能。中醫(yī)常認(rèn)為胃功能的正常與否關(guān)系到人體能否進(jìn)行正常的生命活動。本研究采用臍療、耳穴壓豆、穴位注射這三種中醫(yī)護(hù)理方法來干預(yù)機體，從而保護(hù)胃氣，改善患者的胃功能。

腹瀉是危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因有許多，大致可歸為：①營養(yǎng)液的輸入速度過快；②營養(yǎng)液配制濃度過高；③營養(yǎng)液輸入過量，導(dǎo)致胃腸道無法耐受；④鼻飼管的溫度太低；⑤營養(yǎng)液遭受病原體污染；⑥抗生素使用不當(dāng)；⑦其他因素：脂肪吸收不良、低蛋白血癥等。腹脹、便秘的發(fā)生往往與營養(yǎng)液中缺乏膳食纖維有關(guān)，而向營養(yǎng)液中添加適量的膳食纖維可以有效地改善腹脹、便秘的狀況。胃潴留和吸入性肺炎較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要是由于胃存在排空不良的情況，常見的就是胃內(nèi)容物排空延遲而形成胃潴留，而胃液連同營養(yǎng)液的進(jìn)一步呃逆返流會引起誤吸等嚴(yán)重情況，從而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理可以改善實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境狀況，降低患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。