葛亮 張鵬 鮑云成 孔令國

目前對(duì)于卵巢癌主要是采用手術(shù)治療，而在手術(shù)前必不可少的是藥物誘導(dǎo)麻醉，卵巢癌患者多是以全身麻醉(全麻)手術(shù)為主，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，容易引起血流動(dòng)力學(xué)改變，若變化過大，會(huì)對(duì)患者的血液、血管、心臟及器官功能狀態(tài)等造成不利影響，嚴(yán)重可出現(xiàn)循環(huán)異常，危害到生命安全［1］。因此，為了卵巢癌手術(shù)的安全有效性，需要謹(jǐn)慎的選擇誘導(dǎo)藥物，在減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響下，確保患者的手術(shù)效果及生命安全［2］。鑒于此，本次研究在卵巢癌患者麻醉誘導(dǎo)中采用丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉藥物展開相應(yīng)的分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自于2019 年1 月～2020 年1 月本院收治的90 例卵巢癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按麻醉誘導(dǎo)方案不同分為丙泊酚組、依托咪酯組、聯(lián)合組，每組30 例。丙泊酚組年齡30～64 歲，平均年齡(45.89±6.23)歲；體重44～65 kg，平均體重(51.06±5.89)kg。依托咪酯組年齡31～65 歲，平均年齡(44.79±7.34)歲；體重45～66 kg，平均體重(50.89±5.26)kg。聯(lián)合組年齡31～63 歲，平均年齡(46.09±5.67)歲；體重45～65 kg，平均體重(51.11±5.65)kg。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)婦科檢查符合《婦科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］；②符合手術(shù)指征；③對(duì)本次研究知情同意；④無本次研究使用藥物過敏史；⑤獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在心腦血管疾病者；②伴有肝腎功能嚴(yán)重不全者；③存在低蛋白血癥、凝血功能異常者；④長期服用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物者；⑤中途退出或資料不全者。

1.3 方法 三組患者均接受卵巢減瘤開腹手術(shù)，行全麻，均在術(shù)前禁食8 h、禁水6 h，在進(jìn)入手術(shù)室后，給予心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注生命體征變化，帶上面罩予以常規(guī)吸氧，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，穿刺前行改良Allen試驗(yàn)陰性，在術(shù)前行肌內(nèi)注射0.5 mg 阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382)，常規(guī)開放靜脈通道，關(guān)注生命體征，確保安全。在各項(xiàng)參數(shù)穩(wěn)定之后，給予腦電雙頻指數(shù)(BIS)麻醉深度監(jiān)測，肌松監(jiān)測等設(shè)備支持，行快速誘導(dǎo)，靜脈輸注8 ml/(kg·h)乳酸鈉林格注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044961)連續(xù)保持30 min，丙泊酚組注入2 mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字J20160089)、3 μg/kg 芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)及0.2 mg/kg 苯磺酸順阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298)，觀察肌肉監(jiān)測儀反應(yīng)，待肌肉松弛后，予以氣管插管。依托咪酯組注入0.3 mg/kg 依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511)、3 μg/kg 芬太尼及0.2 mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨，肌肉松弛后給予氣管插管。聯(lián)合組靜脈注射0.15 mg/kg 依托咪酯，在肌肉松弛之后，插管之前，靜脈注射1 mg/kg 丙泊酚，行氣管插管與機(jī)械通氣，術(shù)中維持泵注丙泊酚與芬太尼，其余藥物與依托咪酯組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者麻醉誘導(dǎo)期不同時(shí)間點(diǎn)(T0、T1、T2、T3、T4)的DBP、SBP、HR變化情況及氣管插管條件Coopers 評(píng)分、EMG、肌松效應(yīng)起效時(shí)間。①Coopers 評(píng)分：聲門閉緊，喉鏡檢查難以進(jìn)入，插管有嗆咳情況記為0 分；聲門靠攏，喉鏡檢查較難，插管有輕微咳嗽情況記1 分；聲門活動(dòng)，喉鏡檢查較可，膈肌活動(dòng)較輕記2 分；聲門打開，喉鏡檢查容易且插管無嗆咳情況記3 分。②EMG：由肌松監(jiān)測儀對(duì)反應(yīng)期(患者體動(dòng)、嗆咳及術(shù)者反應(yīng)肌松恢復(fù)等情況)EMG 監(jiān)測肌松效應(yīng)；③肌松效應(yīng)起效時(shí)間：肌松監(jiān)測由肌松檢測儀四脈沖刺激模式(TOF)對(duì)神經(jīng)肌肉功能進(jìn)行檢測，表面電極放于左側(cè)前臂尺側(cè)近腕處，在拇指腹固定加速度傳感器，應(yīng)用TOF，電流強(qiáng)度設(shè)定為50 mA，頻率設(shè)置為2.0 Hz，在給予誘導(dǎo)量每個(gè)成串刺激間隔15 s，在插管誘導(dǎo)劑量輸注完成到T1達(dá)最大抑制時(shí)間則為肌松效應(yīng)起效時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者麻醉誘導(dǎo)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 T0、T1時(shí)，三組患者DBP、SBP 及HR 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T2、T3、T4時(shí)，聯(lián)合組、依托咪酯組DBP、SBP 及HR 明顯高于丙泊酚組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T3、T4時(shí)，聯(lián)合組DBP、SBP 及HR 明顯低于依托咪酯組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者麻醉誘導(dǎo)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

表1 三組患者麻醉誘導(dǎo)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

注：與丙泊酚組對(duì)比，aP＜0.05；與依托咪酯組對(duì)比，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 三組患者Coopers 評(píng)分、EMG 及肌松效應(yīng)起效時(shí)間對(duì)比 三組患者Coopers 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合組、依托咪酯組患者EMG 低于丙泊酚組，肌松效應(yīng)起效時(shí)間短于丙泊酚組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者Coopers 評(píng)分、EMG 及肌松效應(yīng)起效時(shí)間對(duì)比()

表2 三組患者Coopers 評(píng)分、EMG 及肌松效應(yīng)起效時(shí)間對(duì)比()

注：與丙泊酚組對(duì)比，aP＜0.05

3 討論

卵巢癌作為臨床上常見的婦科疾病，主要是指發(fā)生在卵巢的惡性腫瘤，與患者的機(jī)體激素分泌、遺傳等因素存在一定聯(lián)系，近年來發(fā)病率也在逐漸上升，對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量造成極大危害。卵巢癌治療目前以手術(shù)為主，而麻醉誘導(dǎo)與氣管麻醉在全麻手術(shù)中尤為關(guān)鍵，麻醉誘導(dǎo)適合多種麻醉情況［4，5］。但由于手術(shù)麻醉氣管插管產(chǎn)生的刺激會(huì)比普通萬科手術(shù)更高，故麻醉誘導(dǎo)所需血藥濃度可能會(huì)比術(shù)中麻醉維持所需更大，氣管插管集中誘導(dǎo)藥物，可能會(huì)對(duì)人體造成強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生躁動(dòng)、心腦血管意外等應(yīng)激反應(yīng)。因此在選擇藥物及調(diào)控劑量上需根據(jù)患者的具體情況而定［6］。

全麻手術(shù)需要滿足肌肉松弛、完全鎮(zhèn)痛、意識(shí)消失、抑制自主神經(jīng)反射4 個(gè)條件，為了滿足這4 個(gè)條件，預(yù)防麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，通常需要聯(lián)合應(yīng)用麻醉藥物，如靜脈全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑、骨骼肌松弛藥物［7，8］。本次研究結(jié)果顯示，T2、T3、T4時(shí)，聯(lián)合組、依托咪酯組DBP、SBP 及HR 明顯高于丙泊酚組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T3、T4時(shí)，聯(lián)合組DBP、SBP 及HR明顯低于依托咪酯組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與雍芳芳等［9］研究結(jié)果相符合，由此可見，聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚與依托咪酯能夠減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。丙泊酚與依托咪酯作為臨床常用的麻醉誘導(dǎo)與維持的藥物，具有蘇醒快、維持時(shí)間短以及起效迅速等優(yōu)點(diǎn)，丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥物，能夠減輕外周血管的阻力，對(duì)循環(huán)功能進(jìn)行抑制［10］，同時(shí)可減少氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，提高心血管系統(tǒng)興奮度。依托咪酯起效迅速，不會(huì)影響到外周血管、壓力感受器以及心肌收縮力等，對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)而言具有較高的穩(wěn)定性與安全性。丙泊酚與依托咪酯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響程度有所不同，并且單獨(dú)應(yīng)用各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床實(shí)踐表明，依托咪酯對(duì)氣管插管前后血液動(dòng)力學(xué)影響較少，但容易誘發(fā)心血管系統(tǒng)心奮，而丙泊酚可對(duì)心血管系統(tǒng)興奮產(chǎn)生抑制，但易引起誘導(dǎo)后HR 減慢、低血壓出現(xiàn)等不良反應(yīng)。但當(dāng)上述兩種藥物聯(lián)用后能夠彌補(bǔ)優(yōu)缺點(diǎn)，能有效維持全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，從而獲得更為平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，防止發(fā)生腦血管不良事件。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組、依托咪酯組患者EMG 低于丙泊酚組，肌松效應(yīng)起效時(shí)間短于丙泊酚組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與謝東武［11］研究結(jié)果趨于一致，既往研究認(rèn)為［12］，肌松藥是從血漿分布至各骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭處的時(shí)間受肌肉血供、心排血量及肌肉到心臟間距離等多方面因素影響，而依托咪酯則是通過促使心排血量改變，主要作用在接頭后膜受體，與乙酰膽堿競爭受體，可生成持續(xù)去極化作用，對(duì)正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞進(jìn)行阻滯，促使肌肉松弛。通過肌松監(jiān)測儀發(fā)現(xiàn)能夠有效加快EMG下降，縮短肌松藥物的起效時(shí)間，而丙泊酚考慮能夠直接抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，依托咪酯則能夠提供鎮(zhèn)靜效果，避免對(duì)心血管循環(huán)造成不利影響，并有效縮短苯磺酸順阿曲庫胺起效時(shí)間，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用更有助于維持誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，從而保障手術(shù)的安全有效性。

綜上所述，對(duì)于卵巢癌患者麻醉誘導(dǎo)期開展丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉具有顯著效果，值得臨床應(yīng)用推廣。