劉必琴，顧志娥，胡婭莉，王 敏，田 倩

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

腦卒中的發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率均較高，發(fā)病人群中約2/3為老年人，約75%的老年人遺留語(yǔ)言、吞咽、肢體等功能障礙，其中發(fā)病1年內(nèi)的失能率為38.2%～62.8%［1-2］。腦卒中后失能老年患者常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，治療周期長(zhǎng)、反復(fù)性強(qiáng)，需要在醫(yī)院反復(fù)長(zhǎng)期就診，加重醫(yī)院床位負(fù)擔(dān)和資源消耗［3］。出院后的腦卒中后失能老年患者因自理能力下降、生活方式改變、意外事件的發(fā)生等諸多因素，會(huì)進(jìn)一步加重其失能的程度。延續(xù)性護(hù)理是將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)到家庭和社區(qū),重點(diǎn)解決患者的居家康復(fù)和健康需求［4］。而目前三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理人力資源短缺，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員在腦卒中后失能老年患者延續(xù)性護(hù)理方面的作用日益凸顯。2018年《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》［5］中指出，要通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體促進(jìn)大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，幫扶帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層護(hù)理服務(wù)能力的提升。醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”）是指以三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療聯(lián)合體，共同構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療新秩序［6-7］。本研究通過(guò)在醫(yī)聯(lián)體模式下建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房，為腦卒中后失能老年患者提供延續(xù)性護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，選擇2017年10月—2018年10月從江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院后仍需繼續(xù)康復(fù)治療的腦卒中后失能老年患者160例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI影像學(xué)檢查，符合我國(guó)腦血管病會(huì)議決策的診斷；經(jīng)老年人能力評(píng)估［8］為失能；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷或嚴(yán)重精神障礙；嚴(yán)重失語(yǔ)；無(wú)陪護(hù)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：符合納入標(biāo)準(zhǔn)且至少接受過(guò)3個(gè)月以上、1年以下的延續(xù)性服務(wù)，但中途自愿退出；研究期間發(fā)生嚴(yán)重意外事件,不宜繼續(xù)接受研究；研究期間因其他原因致病情惡化或死亡。采用拋硬幣的方法將研究對(duì)象分為對(duì)照組（n=80）、觀察組（n=80）。兩組患者研究期間均未有患者脫落情況。對(duì)照組患者男48例，女32例；平均年齡（71.90±7.39）歲；文化程度為初中及以下49例，高中及以上31例；輕度失能35例，中度失能28例，重度失能17例；合并高血壓等1～2項(xiàng)慢性病68例，3～4項(xiàng)慢性病6例，4項(xiàng)以上慢性病6例。觀察組患者男45例，女35例；平均年齡（71.65±7.69）歲；文化程度為初中及以下47例，高中及以上33例；輕度失能34例，中度失能32例，重度失能14例；合并高血壓等1～2項(xiàng)慢性病69例，3～4項(xiàng)慢性病8例，4項(xiàng)以上慢性病3例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、失能程度、慢性病種類(lèi)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組腦卒中后失能老年患者采用常規(guī)延續(xù)性護(hù)理模式：出院時(shí)建立患者健康檔案，將出院后需繼續(xù)康復(fù)治療的患者轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士落實(shí)患者的延續(xù)性護(hù)理；做好患者的出院宣教，主要包括腦卒中后的飲食、服藥、肢體功能鍛煉、吞咽康復(fù)鍛煉及導(dǎo)管護(hù)理等；通過(guò)每月1次電話(huà)回訪(fǎng)和建立微信群的方式，與失能老年患者進(jìn)行溝通，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)解答患者在微信群內(nèi)的咨詢(xún)等。

1.2.2 觀察組觀察組腦卒中后失能老年患者實(shí)施醫(yī)聯(lián)體模式下以醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房為平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 組建醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房以江蘇省蘇北人民醫(yī)院為主體、10家公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為成員，組成區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體［9］。在醫(yī)聯(lián)體“雙向轉(zhuǎn)診”的政策支持下，在湯汪、灣頭、施橋及雙橋4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房（4個(gè)病房共150張床位）。醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房的組織架構(gòu)參照梅奧團(tuán)隊(duì)服務(wù)管理模式［10］設(shè)置，醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理病房的醫(yī)師、護(hù)士主要為一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員；主體醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師擔(dān)任聯(lián)合病房的駐點(diǎn)醫(yī)師，主要負(fù)責(zé)將出院后需要繼續(xù)康復(fù)治療的腦卒中失能老年患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房，并協(xié)助治療方案的制訂及醫(yī)療指導(dǎo)；主體醫(yī)院派神經(jīng)內(nèi)科主任于每周二、四、六至醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房進(jìn)行查房，鞏固患者的治療方案；主體醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家和護(hù)理骨干擔(dān)任聯(lián)合病房駐點(diǎn)護(hù)士，護(hù)理專(zhuān)家主要負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體成員單位的分階段指導(dǎo)工作、督查護(hù)理骨干責(zé)任落實(shí)情況，護(hù)理骨干將出院患者健康檔案與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行對(duì)接，由駐點(diǎn)護(hù)士與社區(qū)護(hù)士共同建立腦卒中失能老年患者的延續(xù)性健康護(hù)理檔案，并在護(hù)理專(zhuān)家指導(dǎo)下協(xié)助社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士長(zhǎng)做好質(zhì)控工作，確保落實(shí)患者各項(xiàng)安全護(hù)理措施。

1.2.2.2 實(shí)施醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房的專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)①專(zhuān)科疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：由駐點(diǎn)護(hù)理專(zhuān)家制訂腦卒中聯(lián)合病房專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括腦卒中的基礎(chǔ)知識(shí)、腦卒中后失能老年患者的健康生活方式、腦卒中引起失能的慢性病管理、腦卒中并發(fā)癥的防治策略以及正確的康復(fù)鍛煉等，通過(guò)定期護(hù)理查房、講座、疑難病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、床邊交班等方式進(jìn)行；②護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)：由駐點(diǎn)護(hù)士對(duì)社區(qū)護(hù)士開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)，包括靜脈輸液、各種注射法、鼻飼、吸氧、吸痰等一般護(hù)理操作技術(shù)，吸入性肺炎的預(yù)防及翻身扣背、壓力性損傷識(shí)別及換藥、四肢肌力的判斷及肢體康復(fù)鍛煉、吞咽困難的分級(jí)及康復(fù)護(hù)理、深靜脈血栓的預(yù)防及下肢踝泵運(yùn)動(dòng)等專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)；③急救理論和操作技能指導(dǎo)：由駐點(diǎn)護(hù)士組織醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房的急救理論和操作技能培訓(xùn)，主要包括突發(fā)疾病的觀察及急救措施、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及常用搶救儀器的使用維護(hù)等。

1.2.2.3 設(shè)立護(hù)理門(mén)診、舉辦健康講座駐點(diǎn)護(hù)理專(zhuān)家在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)如傷口造口、氣道管道等護(hù)理門(mén)診，以解決社區(qū)護(hù)士遇到的護(hù)理難題。由主體醫(yī)院的“腦心健康管理師”定期在社區(qū)舉辦以“戰(zhàn)勝卒中、再立人生”為主題的健康講座，主題涉及腦卒中“中風(fēng)120”三步識(shí)別法、腦卒中并發(fā)癥的預(yù)防和處理、腦卒中的康復(fù)鍛煉等，相關(guān)講座內(nèi)容同步在各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的微信公眾號(hào)上推送。

1.2.2.4 加強(qiáng)“醫(yī)院、社區(qū)、家庭”聯(lián)動(dòng)駐點(diǎn)護(hù)士指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士根據(jù)腦卒中失能等級(jí)進(jìn)行針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理。對(duì)于輕度失能的老人，定期進(jìn)行生命體征的測(cè)量，指導(dǎo)其改變不良的生活習(xí)慣、按時(shí)服藥、功能鍛煉、避免相關(guān)危險(xiǎn)因素，防止跌倒、燙傷等意外事件的發(fā)生。對(duì)于中重度失能的臥床老人，做好皮膚護(hù)理、管道護(hù)理和心理護(hù)理等，以減少老年患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。社區(qū)護(hù)士通過(guò)電話(huà)回訪(fǎng)和上門(mén)回訪(fǎng)的方式對(duì)出院老年患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，建立健康檔案，給予生活和心理指導(dǎo)，講解意外事件發(fā)生的防范措施，做好正確的管路和皮膚護(hù)理。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 并發(fā)癥和意外事件的發(fā)生率由1名課題組護(hù)士對(duì)照患者的臨床診療記錄及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)腦卒中后失能老年患者1年內(nèi)并發(fā)癥及意外事件的發(fā)生率。并發(fā)癥包括肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓等；意外事件包括跌倒、墜床、壓力性損傷、誤吸等。

1.2.3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病規(guī)范管理率由主體醫(yī)院3名護(hù)理部主任、10名駐點(diǎn)護(hù)士及醫(yī)聯(lián)體成員單位的4名護(hù)士長(zhǎng)共同組成質(zhì)控小組。10名駐點(diǎn)護(hù)士在護(hù)理部主任的指導(dǎo)下，向醫(yī)聯(lián)體成員單位護(hù)士長(zhǎng)灌輸各種質(zhì)量檢查的標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)腦卒中慢性疾病的規(guī)范管理進(jìn)行質(zhì)控。質(zhì)控內(nèi)容主要包括4個(gè)方面：查看患者健康檔案的建立是否完善，查看護(hù)理記錄是否根據(jù)患者的失能程度給予分級(jí)護(hù)理，隨訪(fǎng)次數(shù)及隨訪(fǎng)表格記錄是否達(dá)標(biāo)，隨訪(fǎng)后記錄的問(wèn)題是否及時(shí)予以解決，以上情況出現(xiàn)1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)即為不合格。慢性病規(guī)范管理合格率=合格例數(shù)/被質(zhì)控總例數(shù)×100%。

1.2.3.3 患者社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診意愿采用自制的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診意愿問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，由患者根據(jù)實(shí)際情況按照是、否進(jìn)行填寫(xiě)，重度失能患者可由家屬代為填寫(xiě)。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷共160份，回收有效問(wèn)卷160份，有效回收率為100%。

1.2.3.4 患者生活自理能力采用Barthel指數(shù)［11］對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，主要包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁等10個(gè)項(xiàng)目，總分為0～100分。得分越高其日常生活能力越強(qiáng)，100分代表能力完好，59～99分表示輕度功能障礙，41～60分表示中度功能障礙，＜40分表示重度功能障礙。

1.2.3.5 三級(jí)醫(yī)院再住院率在患者出院1年內(nèi)，癥狀得不到有效控制的情況下需要轉(zhuǎn)到三級(jí)主體醫(yī)院繼續(xù)治療。由1名神經(jīng)內(nèi)科課題組護(hù)士在患者出院后1年時(shí)，通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)的方式統(tǒng)計(jì)兩組老年患者三級(jí)醫(yī)院再住院的次數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后失能老年患者并發(fā)癥和意外事件發(fā)生率的比較 見(jiàn)表1、2。

表1 兩組腦卒中后失能老年患者并發(fā)癥的比較 ［n（%）］

3(3.75) 2(2.50)15(18.80) 18(22.50)χ2值 18.573 4.783 9.014 14.629 P值 ＜0.001 0.029 0.003 ＜0.001誤吸 壓力性損傷

2.2 兩組慢性病規(guī)范管理率、患者社區(qū)首診意愿、三級(jí)醫(yī)院再住院情況的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性病規(guī)范管理率、患者社區(qū)首診意愿、三級(jí)醫(yī)院再住院情況的比較 ［n（%）］

2.3 醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房實(shí)施前后兩組腦卒中后失能老年患者日常生活能力評(píng)分的比較 見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房實(shí)施前后兩組腦卒中后失能老年患者日常生活能力評(píng)分的比較 （分，x±s）

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房的運(yùn)作能夠減少腦卒中后失能老年患者不良事件的發(fā)生就目前腦卒中失能老年患者社區(qū)管理現(xiàn)狀而言，社區(qū)的醫(yī)療水平、護(hù)理服務(wù)能力難以滿(mǎn)足腦卒中失能老年患者的需求，尤其對(duì)并發(fā)癥和意外事件的高危人群缺乏針對(duì)性的管理。為促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平原則，我國(guó)自2009年提出了構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系［12］。截至2016年底,全國(guó)包括我市共有205個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展了醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作［13］。本研究通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式下建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房，使腦卒中后失能老年患者的肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥以及跌倒、墜床、誤吸、壓力性損傷等不良事件的發(fā)生率均得以下降（P＜0.05），與相關(guān)研究［14-15］的結(jié)果一致。三級(jí)醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體為載體，加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工合作，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理資源同質(zhì)化，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及專(zhuān)科培訓(xùn)，保證護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，提高了社區(qū)護(hù)理服務(wù)能力，規(guī)范了慢性病管理，減少了患者不良事件的發(fā)生，改變醫(yī)療資源的“倒三角”狀態(tài)，使患者首診更傾向于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

3.2 醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房的運(yùn)作能夠增強(qiáng)患者社區(qū)首診意愿并減少患者三級(jí)醫(yī)院再住院率基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平和護(hù)理技術(shù)相對(duì)落后，基層簽約家庭醫(yī)生幾乎都是全科醫(yī)師，導(dǎo)致患者首診趨向于三級(jí)醫(yī)院。本研究通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式下建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房，使醫(yī)療和護(hù)理資源相對(duì)集中，患者可以在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同樣享受三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理，使患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診意愿增強(qiáng)、三級(jí)醫(yī)院再住院率得以降低（P＜0.05）。目前，蘇北人民醫(yī)院組建了全市包括腦卒中等9大專(zhuān)科聯(lián)盟，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)開(kāi)啟雙向轉(zhuǎn)診的急救綠色通道，用最短的時(shí)間使腦卒中患者得到救治。因此，運(yùn)用醫(yī)聯(lián)體為載體建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房，加強(qiáng)了各醫(yī)院之間的合作，實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診、基層首診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”［16］，更加完善分級(jí)診療制度，將醫(yī)療護(hù)理資源合理配置，使腦卒中后失能老年患者接受更優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護(hù)理。

3.3 醫(yī)聯(lián)體模式下的醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房能夠提高患者日常生活能力由表4結(jié)果可見(jiàn)，在醫(yī)聯(lián)體模式下建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房為患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，能有效增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的意識(shí)，提高其日常生活能力（P＜0.05）。李善玲等［17］研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理能夠督促患者形成良好的生活習(xí)慣，使患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、按時(shí)服藥、按時(shí)復(fù)診、合理飲食，從而有利于疾病的康復(fù)。本研究通過(guò)建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房，可對(duì)出院患者進(jìn)行有效、持續(xù)的監(jiān)督，督促患者在出院后也能規(guī)范治療并養(yǎng)成良好的生活方式，積極主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，從而提升患者康復(fù)鍛煉的依從性；同時(shí)強(qiáng)化了社區(qū)護(hù)士延續(xù)護(hù)理的理念，提高其專(zhuān)業(yè)護(hù)理技術(shù)，對(duì)腦卒中后失能老年患者采取針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理，從而提高了患者的日常生活能力。

4 小結(jié)

醫(yī)聯(lián)體模式下通過(guò)建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房實(shí)施腦卒中后失能老年患者的延續(xù)性護(hù)理，降低了患者并發(fā)癥和意外事件的發(fā)生率，提高了患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診意愿，促進(jìn)了社區(qū)護(hù)士慢性病規(guī)范管理，并降低了患者三級(jí)醫(yī)院的再住院率，使醫(yī)療護(hù)理資源得以合理配置，有利于腦卒中后失能老年患者延續(xù)護(hù)理的有效實(shí)施。今后研究將進(jìn)一步將醫(yī)護(hù)聯(lián)合病房輻射到其他慢性疾病，并關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的核心能力提升，以更好地提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)能力。