李 麗，姚小紅

（復(fù)旦大學附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

腦卒中是多種原因引起的突發(fā)性血液循環(huán)障礙而造成的腦功能受損，發(fā)病率高、致殘率高、病死率高，嚴重威脅患者生命安全［1］。腦卒中后的居家康復(fù)是一個極為漫長的過程，對醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生人員提出了極大的挑戰(zhàn)。為降低腦卒中家庭、社會的經(jīng)濟負擔，使醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)作更加緊密，進一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對腦卒中出院患者的護理風險評估管理，降低患者出院后30 d內(nèi)再入院率及各類并發(fā)癥的發(fā)生率，復(fù)旦大學附屬金山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2018年1—11月開展了社區(qū)腦卒中患者護理風險評估管理實踐項目，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇復(fù)旦大學附屬金山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年1—11月出院的腦卒中患者68例為研究對象。入選標準：①經(jīng)CT或者MRI確診為腦卒中；②發(fā)病部位為大腦中動脈支配區(qū)；③神志清楚，生命體征穩(wěn)定，有一定的理解和表達能力；④患者及家屬知曉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變；②有肢體功能障礙等嚴重后遺癥；③認知功能障礙、精神障礙；④無法完成隨訪。68例患者中，男性 36 例、女性 32例，平均年齡（63.5 ± 3.8）歲；腦梗死49例、腦出血19例；左側(cè)肢體偏癱33例、右側(cè)肢體偏癱35例；從初次發(fā)病到入組時間最短為3.5個月，最長為12.5個月，平均（6.5±0.5）個月。

1.2 方法

1.2.1 成立研究團隊研究團隊共16名成員，包括神經(jīng)內(nèi)科護士長1名，主要負責總體方案設(shè)計，包括計劃制訂、時間安排、措施落實及溝通協(xié)調(diào)等；神經(jīng)內(nèi)科高年資責任護士3名，主要負責理論知識授課、床邊操作示范、實訓指導及考核評估；社區(qū)護士12名，分別來自金山區(qū)11個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，均為女性，年齡30～35歲，學歷均為大專及以上，工作年限均為5年及以上，職稱均為護師及以上。研究團隊于項目實施前組織1次線下培訓，在項目實施過程中每周組織2次微信群內(nèi)溝通。

1.2.2 社區(qū)腦卒中患者風險評估管理培訓社區(qū)腦卒中患者風險評估管理培訓主要包括3個階段。①理論培訓：由神經(jīng)內(nèi)科3名高年資責任護士對12名社區(qū)護士進行理論授課培訓，內(nèi)容包括腦卒中風險評估與隨訪管理、各類護理風險評估、應(yīng)用品管圈降低非計劃性拔管實踐、偏癱患者的良肢位護理、各類護理風險評估困惑解答5個方面，總的理論授課時間為150 min。②操作實訓：為期2周的操作實訓過程中，神經(jīng)內(nèi)科高年資責任護士一對一指導社區(qū)護士對住院患者進行各類護理風險評估，包括格拉斯哥昏迷評估、肌力評估、吞咽功能評估、壓力性損傷評估、跌倒/墜床評估、導管評估、生活自理能力評估、醫(yī)院獲得性肺炎風險評估及血栓風險評估等；然后社區(qū)護士在高年資責任護士指導下，至少獨立完成2例患者的護理風險評估；高年資責任護士對社區(qū)護士獨立完成的評估予以及時點評，使社區(qū)護士及時掌握各類護理風險評估方法。③考核督查：上述培訓結(jié)束后，由神經(jīng)內(nèi)科護士長和3名高年資責任護士集中對12名社區(qū)護士進行現(xiàn)場考核，隨機分配社區(qū)護士的評估對象 （事先選好的典型患者），每名護士選擇評估工具進行相應(yīng)評估，根據(jù)評估準確性予以評分，滿分100分。考核過程中針對社區(qū)護士的主要弱項（生活自理能力和壓力性損傷的評估），考核者分別給予重點說明和指導。考核不合格者予以再培訓后進行考核，直至考核合格。

1.2.3 社區(qū)腦卒中患者風險評估管理的實施流程①患者住院期間，由神經(jīng)內(nèi)科責任護士基于患者病情、自理能力和家庭社會支持等評估結(jié)果，建立患者信息檔案；出院前，由神經(jīng)內(nèi)科責任護士組織召開患者出院準備個案討論會，根據(jù)患者情況聯(lián)系并將患者轉(zhuǎn)給相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與社區(qū)醫(yī)護人員交接患者檔案。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院期間，由培訓合格的社區(qū)護士對患者再次進行全面的護理風險評估，并實施相應(yīng)的護理干預(yù)；患者準備離開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時，由社區(qū)護士基于患者護理風險評估結(jié)果對患者及家屬進行相應(yīng)的護理知識和技能指導，主要包括翻身拍背、喂食、清潔、活動協(xié)助、跌倒預(yù)防、壓力性損傷預(yù)防等。③患者居家隨訪期，由神經(jīng)內(nèi)科護士長帶領(lǐng)3名高年資責任護士分別到12個社區(qū)進行督導，每周1次，督導對象為出院后1周的患者，主要督導患者各項護理風險評估及相應(yīng)措施落實情況；對于社區(qū)腦卒中風險評估落實不到位或評估有誤之處及時予以指出。

1.2.4 評價指標①社區(qū)護士腦卒中護理風險相關(guān)知識掌握情況：比較培訓前后社區(qū)護士腦卒中護理風險的理論和操作考核成績。理論考核采用現(xiàn)場考核形式，內(nèi)容為腦卒中患者常見的護理風險、評估工具、具體的評分標準、各類風險的分級及對應(yīng)的預(yù)防措施等，題型為填空、選擇和簡答，滿分100分，60分及以上為及格。操作考核以案例形式進行，社區(qū)護士現(xiàn)場運用各風險評估表單對患者進行護理風險評估，滿分為100分，60分及以上為及格，均在神經(jīng)內(nèi)科住院病房內(nèi)完成。②腦卒中患者疾病相關(guān)知識掌握情況：由研究者以問卷形式對各社區(qū)腦卒中患者進行資料收集，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或患者家中完成。問卷由研究團隊中負責授課的3名高年資責任護士擬訂，內(nèi)容主要包括患者對壓力性損傷、跌倒/墜床、非計劃拔管、下肢深靜脈血栓等影響因素的知曉情況，以及引起的嚴重后果、自我防護措施的知曉情況，答案分為知曉、部分知曉和不知曉，共20道題，以勾選形式由患者自行作答。③腦卒中患者各類護理風險的發(fā)生率：由培訓合格后的社區(qū)護士于隨訪1個月內(nèi)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或患者家中完成資料收集，腦卒中護理風險并發(fā)癥包括壓力性損傷發(fā)生率、跌倒/墜床發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率和30 d內(nèi)因腦卒中再入院率。

1.2.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較計量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 項目實施前后社區(qū)護士腦卒中相關(guān)知識掌握情況比較見表1。

表1 項目實施前后社區(qū)護士腦卒中相關(guān)知識掌握情況比較 （分，x±s）

2.2 項目實施前后腦卒中患者疾病相關(guān)知識掌握情況比較見表2。

表2 項目實施前后腦卒中患者疾病相關(guān)知識掌握情況比較 ［n(%)］

2.3 項目實施前后腦卒中患者各護理風險發(fā)生率比較 見表3。

表3 項目實施前后腦卒中患者各護理風險發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 腦卒中護理風險評估管理提高了社區(qū)護士護理風險評估能力護理風險管理是安全護理的重要環(huán)節(jié)，有效的護理風險管理可以最大限度地防止護理風險事件的發(fā)生［2］。準確評估患者存在的各類護理風險，能夠清晰、及時地反映患者情況，臨床護理人員能及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保證護理安全，提高患者滿意度［3］。有研究顯示，社區(qū)護士大多忙于日常護理工作，很少有機會參加專業(yè)的脫產(chǎn)培訓［4］。本研究中的社區(qū)護士，同樣缺乏相關(guān)的培訓機會，導致其對壓力性損傷、跌倒/墜床、導管滑脫等風險評估的主觀性不強。由表1可見，12名社區(qū)護士通過項目實施，理論知識和實踐操作均較項目實施前有所提高。本研究開展的社區(qū)腦卒中患者護理風險評估管理項目，利用三級綜合醫(yī)院的資源，通過多種形式的培訓，使社區(qū)護士掌握了腦卒中患者相關(guān)護理風險評估的基本理論和操作技能，提高了社區(qū)護士對腦卒中患者護理風險的預(yù)警意識，及時落實有效的護理風險管理干預(yù)措施，從而規(guī)避護理風險，保障患者安全，與喻卿［5］的研究結(jié)論一致。

3.2 腦卒中護理風險評估管理提高了社區(qū)腦卒中患者疾病相關(guān)知識知曉率研究表明，腦卒中的發(fā)病因素和生活環(huán)境、生活方式、生活習慣等都有密切關(guān)系，患者和家屬的腦卒中健康知識水平直接影響腦卒中的治療效果，但目前腦卒中患者及家屬普遍缺乏腦卒中的疾病相關(guān)知識［6］。本研究通過提高社區(qū)護理人員腦卒中相關(guān)知識，進一步對患者及家屬實施個性化的、專業(yè)的健康宣教，從而提高患者及家屬疾病相關(guān)知識的知曉率。由表2可見，68例患者在項目實施前的疾病相關(guān)知識知曉率為11.76%；項目實施后，疾病相關(guān)知識知曉率提升至91.18%。

3.3 腦卒中護理風險評估管理降低了社區(qū)腦卒中患者護理風險的發(fā)生率由表3可見，68例患者在項目實施后與項目實施前比較，吸入性肺炎發(fā)生率降低（P<0.05），跌倒/墜床、壓力性損傷、30 d內(nèi)再入院率雖有下降但未呈現(xiàn)統(tǒng)計學差異（P>0.05），可能與研究樣本量少有關(guān)。但在項目實施過程中，4例跌倒患者通過準確的風險評估和落實措施后未再發(fā)生跌倒；1例壓力性損傷患者通過落實措施后，損傷部位愈合良好；僅1例患者因腦卒中而導致30 d內(nèi)再入院。有調(diào)查顯示，大多數(shù)腦卒中患者更迫切希望得到就近醫(yī)療和建立家庭病床等的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，選擇居家護理方式的占75.13%［7］。本研究中的護理風險評估管理，建立了醫(yī)院-社區(qū)腦卒中醫(yī)護團隊和出院患者的系統(tǒng)資料庫，完善了腦卒中患者出院后的延續(xù)護理服務(wù)體系，通過三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動，減少腦卒中患者居家護理中的各類風險，保障患者安全，提高了腦卒中后患者居家康復(fù)的效果，與王紅等［9］的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究基于社區(qū)腦卒中患者護理風險評估管理實踐，充分利用三級醫(yī)院資源，輻射周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對社區(qū)護理人員進行專業(yè)、規(guī)范的腦卒中護理風險評估管理培訓，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)無縫隙銜接，為腦卒中患者出院后提供延續(xù)護理，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系，有效形成腦卒中的的二級預(yù)防。但研究過程中存在培訓教學材料不夠豐富、患者接受程度普遍不高等問題，今后可在項目的宣傳、培訓的教學用具及培訓實施方面進一步優(yōu)化。