潘 琦，忻 笑

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

胰腺癌（pancreatic cancer）是臨床上較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家常年位居前列［1-2］。胰腺癌惡性程度高，進(jìn)展相較其他惡性腫瘤更為迅速，起病隱匿，約80%的患者在出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀就診時(shí)已屬晚期，錯(cuò)過手術(shù)切除機(jī)會(huì)。晚期胰腺癌的5年生存率約為6%［3］。化療是晚期胰腺癌的主要治療手段，其中吉西他濱（gemcitabine，GEM）單藥化療一直作為胰腺癌一線的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。這一局面在轉(zhuǎn)移性胰腺癌臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果問世后得到了改變［4］。2013年9月，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了Abraxane(白蛋白結(jié)合型注射用紫杉醇，美國Celgene公司）用于晚期胰腺癌治療，且美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南也將白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱作為晚期胰腺癌治療的一類證據(jù)［5］。本研究回顧上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療的晚期胰腺癌患者，分析總結(jié)藥物使用過程中的相關(guān)不良反應(yīng)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期為今后的護(hù)理工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科2017年6月—2019年6月接受白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療的72例晚期胰腺癌患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②經(jīng)組織病理學(xué)確診的無法手術(shù)切除、未接受過治療的晚期胰腺癌，且具有可評(píng)估和可測(cè)量的靶病灶；③美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）評(píng)分≤2分；④預(yù)期壽命長(zhǎng)于3個(gè)月；⑤血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≥3.0×109/L，中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L，血小板≥80×109/L；⑥無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，未伴發(fā)急性感染。納入分析的72例胰腺癌患者中，男39例 （54.17%），女33例（45.83%）；年齡 42～70歲，中位年齡 56歲；ECOG評(píng)分為0～1分72例（100.00%）；腫瘤部位位于胰頭頸30例（41.67%），胰體尾 42 例（58.33%）；疾病狀態(tài)處于局部進(jìn)展期15例（20.80%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移57例（79.20%）；臟器轉(zhuǎn)移為單器官33例（45.80%），多器官39例（54.20%）。

1.2 治療方法每次化療前行血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤指標(biāo)、心電圖檢查，排除化療禁忌后，先予以5-HT3受體阻滯劑及地塞米松5 mg靜脈推注止吐，并不需要抗過敏預(yù)處理?；煼桨福喊椎鞍鬃仙即及凑?25 mg/m2計(jì)算給藥量，第1、8天予以靜脈滴注；吉西他濱按照1 000 mg/m2計(jì)算給藥量，第1、8天予以靜脈滴注，每3周為1個(gè)化療周期。

1.3 療效評(píng)估采用實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版本（Response Evaluation Criteria in Solid Tumers 1.1 Version，RECIST 1.1），以螺旋CT雙重對(duì)比增強(qiáng)造影單徑測(cè)量病灶大小。完全緩解 （complete response,CR）：患者的靶病灶全部消失；部分緩解（partial response,PR）：患者的病灶部位最大徑之和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）：患者的病灶部位最大徑之和縮?。?0%或者增大＜20%；疾病進(jìn)展（progression disease,PD）：患者的病灶最大徑之和增大>20%或出現(xiàn)新的靶病灶。以（CR+PR）為客觀有效率，以（CR+PR+SD）為疾病控制率。

1.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)依據(jù)美國國立癌癥研究所常見毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Instituter Common Terminology for Adverse Events 3.0 Version,NCI-CTCAE 3.0）對(duì)72例接受白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療的晚期胰腺癌患者進(jìn)行相關(guān)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)，按不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，毒性分級(jí)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 療效判定72例接受白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療患者的中位周期為6周（2～12周），72例患者均進(jìn)行至少1次療效評(píng)價(jià)。72例患者療效評(píng)價(jià)中，CR 0 例、PR 18 例（25.00%）、SD 39 例（54.17%）、PD 15 例（20.83%），客觀有效率為25.00%，疾病控制率為79.17%。

2.2 不良反應(yīng)72例接受白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療的胰腺癌晚期患者出現(xiàn)了血液學(xué)相關(guān)不良反應(yīng)及非血液學(xué)相關(guān)不良反應(yīng)，所有不良反應(yīng)經(jīng)積極對(duì)癥處理均有所改善，未出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)而導(dǎo)致治療中斷、停止以及治療相關(guān)死亡，詳見表1。

3 護(hù)理

3.1 白蛋白結(jié)合型注射用紫杉醇的用藥護(hù)理

3.1.1 沖配藥液注意事項(xiàng)護(hù)理人員在沖配藥液時(shí)應(yīng)做好自身防護(hù)，戴雙層手套，穿隔離衣，戴好口罩、帽子，在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行操作。在無菌環(huán)境下，先抽吸0.9%NaCl 20 mL，沿著藥瓶的內(nèi)壁緩慢注入，時(shí)間不少于1 min，避免直接注入到凍干粉上而產(chǎn)生泡沫。靜置5 min后，輕輕晃動(dòng)藥瓶至少2 min，使凍干粉分散溶解，溶解后的藥液呈乳白色，以見不到微粒為宜。避免劇烈晃動(dòng)瓶身而產(chǎn)生大量泡沫，如產(chǎn)生泡沫則靜置15 min，直到泡沫消退。最后，根據(jù)醫(yī)囑劑量進(jìn)行藥液配置。

3.1.2 輸注器的選擇Abraxane相較于其他紫杉醇類藥物，在配置和輸注的過程中不必使用特殊的不含鄰苯二甲酸酯的輸液裝置，不建議在輸液管中接過濾器。

3.1.3 藥物儲(chǔ)存Abraxane是將人血白蛋白與紫杉醇通過高壓振動(dòng)技術(shù)制成的納米微粒凍干粉針劑，外觀為白色至淡黃色固體，每支含紫杉醇100 mg和人血白蛋白900 mg。未開封的Abraxane在20~30℃下穩(wěn)定，稀釋后的藥液可在25℃室溫下保存8 h。

3.1.4 Abraxane用藥的職業(yè)防護(hù)Abraxane是一種細(xì)胞毒類藥物，其能誘導(dǎo)和促進(jìn)微管裝配，導(dǎo)致細(xì)胞有絲分裂停止，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。護(hù)理人員在沖配過程中需要做好常規(guī)職業(yè)防護(hù)外，溶解粉劑時(shí)溶媒應(yīng)緩慢注入，待藥液浸透時(shí)再行搖晃，以防粉末溢出。如果皮膚接觸到藥液，可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚的刺痛感、燒灼感和紅腫，應(yīng)立即用肥皂水和清水徹底沖洗。此外，在患者的排泄物中依然存在化療藥物的毒性，應(yīng)妥善處理好患者的排泄物（如嘔吐物、尿液等），被嘔吐物污染的被服應(yīng)使用雙層黃色垃圾袋密封包裝，注明內(nèi)容后分開進(jìn)行消毒處理。

3.2 血液學(xué)毒性不良反應(yīng)的護(hù)理Abraxane聯(lián)合GEM所產(chǎn)生的血液學(xué)毒性不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制，包括中性粒細(xì)胞減少、血小板減少以及貧血。本研究中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少共45例，毒性為Ⅲ~Ⅳ級(jí)的發(fā)生率為20.83%；血小板減少48例，毒性為Ⅲ~Ⅳ級(jí)的發(fā)生率為12.50%；貧血27例，毒性為Ⅲ~Ⅳ級(jí)的發(fā)生率為4.17%。由此可見，本研究中血液學(xué)毒性不良反應(yīng)主要為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，與Tempero等［4-5］的研究結(jié)果相似。護(hù)理人員在患者化療后應(yīng)注意觀察血象的變化，積極處理危急值。對(duì)于白細(xì)胞降低的患者，應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)做好自身防護(hù)，避免去人多的場(chǎng)所，外出時(shí)佩戴口罩，注意保暖，避免上呼吸道感染的發(fā)生，每周化驗(yàn)1次血常規(guī)，及時(shí)糾正白細(xì)胞過低的情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)患者采取保護(hù)性措施，包括使用單人隔離病房、定時(shí)開窗通風(fēng)、減少人員探視，通風(fēng)時(shí)注意保暖，保持口腔清潔。有導(dǎo)管的患者做好導(dǎo)管護(hù)理，謹(jǐn)防外源性感染。對(duì)于血小板降低的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血小板指標(biāo)。Ⅰ～Ⅱ級(jí)血小板低下的患者，囑其多臥床休息，觀察皮膚有無瘀斑瘀點(diǎn)、有無牙齦出血，告知患者使用軟毛牙刷進(jìn)行刷牙，保持大便通暢，避免增加腹內(nèi)壓的行為［6］。若患者出現(xiàn)Ⅲ~Ⅳ級(jí)血小板低下，應(yīng)指導(dǎo)患者減少活動(dòng)，必要時(shí)絕對(duì)臥床，遵醫(yī)囑使用促血小板生成藥物或輸注血小板，并重點(diǎn)觀察患者有無顱內(nèi)出血的傾向。

表1 72例患者治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［n（%）］

3.3 疲乏的護(hù)理本研究有63例患者出現(xiàn)疲乏，其中Ⅲ~Ⅳ級(jí)的發(fā)生率為33.33%。造成疲乏的原因可能與血紅蛋白降低等有關(guān)。疲乏的干預(yù)措施一般可分為非藥物性干預(yù)和藥物性干預(yù)。

3.3.1 非藥物性干預(yù)當(dāng)患者出現(xiàn)疲乏癥狀時(shí)囑患者多臥床休息。運(yùn)動(dòng)能有效改善疲乏，且具有循證依據(jù)［6］。因此，當(dāng)患者體力恢復(fù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者從事適合強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)。在飲食方面應(yīng)指導(dǎo)患者多服用含鐵豐富的食物，以改善貧血癥狀，食物以柔軟易消化、高熱量、高維生素、高蛋白為主，避免辛辣刺激和腌制食品的攝入。此外，非藥物性干預(yù)還包括按摩療法、心理社會(huì)干預(yù)、營養(yǎng)治療、睡眠認(rèn)知行為治療和明亮白光療法。

3.3.2 藥物性干預(yù)排除其他導(dǎo)致疲乏的情況 （如癌痛、貧血等）后,可遵醫(yī)囑使用中樞興奮劑（哌醋甲酯），腫瘤終末期患者考慮使用皮質(zhì)類固醇（強(qiáng)的松或地塞米松）?？紤]到長(zhǎng)期使用該類藥物可造成的不良反應(yīng),類固醇僅限于晚期疲乏和厭食癥的患者,以及與腦和骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的疼痛患者［7］。

3.4 周圍神經(jīng)毒性護(hù)理紫杉醇類藥物可引起以末梢神經(jīng)炎為主的周圍性感覺神經(jīng)病變，尤其是支配疼痛與溫度的神經(jīng)感覺纖維較為顯著，臨床表現(xiàn)為手足麻木、刺痛、感覺異常等，其嚴(yán)重程度與使用藥物的時(shí)間和劑量相關(guān)，有些患者在停藥后仍會(huì)存在。護(hù)理人員應(yīng)告知患者當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的手足麻木時(shí)，需要告知醫(yī)師以減量或停藥。在用藥期間指導(dǎo)患者注意保暖，雙手不要接觸冰冷的物品，冷刺激會(huì)加重麻木的感覺。居家過程中注意安全，外出行走選擇平坦的道路，走樓梯注意拉好扶手。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用中藥浸泡可減輕外周神經(jīng)毒性的癥狀［8］。

3.5 惡心、嘔吐的護(hù)理白蛋白結(jié)合型紫杉醇和吉西他濱都屬于低度催吐危險(xiǎn)的抗腫瘤藥物。本研究聯(lián)合用藥中，惡心、嘔吐的發(fā)生率仍有45.83%，提示這也是用藥過程中需要觀察的重點(diǎn)。本研究在患者使用化療藥物前已使用二聯(lián)止吐方案，因此出現(xiàn)的惡心、嘔吐多為Ⅱ~Ⅲ級(jí)。除了藥物療法以外，還可以通過一些非藥物的手段來緩解患者的惡心、嘔吐，包括飲食健康教育、穴位按摩、音樂療法和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等［9］。

3.6 心理護(hù)理 Abraxane曾先后獲批用于治療乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌和胰腺癌，臨床應(yīng)用不久且價(jià)格昂貴，患者會(huì)擔(dān)心其療效并承受一定的經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者做好用藥的解釋工作，包括使用該藥物的目的、效果、治療方案及治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。輸液結(jié)束后可使用0.9%NaCl沖洗管路，確保藥液完全輸注。同時(shí)也要做好與患者家屬的溝通，使家屬在患者治療過程中發(fā)揮積極的社會(huì)支持作用，幫助患者順利完成治療。