★ 熊佳玫 張巖（江西省皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院 南昌 330001）

銀屑病為皮膚科常見(jiàn)病，俗稱(chēng)“牛皮癬”，臨床上以尋常型銀屑病最為常見(jiàn)，約占90%以上。該病在全世界廣泛存在，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的研究在不斷深入，但仍無(wú)法完全解釋該病發(fā)病全過(guò)程，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為本病是一種跟遺傳相關(guān)的，在環(huán)境的相互作用下誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性、頑固性系統(tǒng)性疾病。多數(shù)患者被證實(shí)為存在基因缺陷，目前尚無(wú)根治療法，需長(zhǎng)期用藥治療。本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療大都只能達(dá)到近期療效，且長(zhǎng)期使用具有不同程度的副作用。本研究方案采用消銀湯聯(lián)合走罐療法治療尋常型銀屑?。鉁鲂停?0例，取得了良好療效，并無(wú)明顯副作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的尋常型銀屑病患者均為2016年7月1日—2017年7月1日診于江西省皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診及住院部，按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照1組、對(duì)照2組，各40例。其中，觀察組中男28例，女12例；年齡（32.16±9.54）歲；病程（20.80±4.65）個(gè)月；入組前PASI評(píng)分：（8.28±1.26）分。對(duì)照1組中男24例，女16例；年齡（34.57±9.12）歲；病程（25.12±3.86）月；入組前PASI評(píng)分：（9.18±1.20）分。對(duì)照2組中男21例，女19例；年齡（36.25±9.53）歲；病程（23.56±5.01）月，入組前 PASI評(píng)分（8.31±1.36）分。三組患者的基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合尋常型銀屑病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］、氣滯血瘀型白疕中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 根據(jù)銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）［3］，本研究方案主要治療中度病情患者。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；②病程在6個(gè)月以上者；③年齡在18～65歲之間；④近6月未進(jìn)行治療者；⑤知情同意、并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非尋常型銀屑?。虎诤喜⒅卮髢?nèi)科疾病患者及精神病患者；③對(duì)本研究應(yīng)用的藥物過(guò)敏者；④治療期間合并應(yīng)用其它藥物者；⑤依從性差，未遵照本研究方案治療者。

1.6 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，未按規(guī)定用藥或試驗(yàn)過(guò)程中擅自使用可能影響療效的其他藥物者； ②試驗(yàn)中中途退出試驗(yàn)者；③資料不全、無(wú)法判斷療效或安全性者。

2 治療方法

2.1 觀察組 消銀湯內(nèi)服。藥物組成：當(dāng)歸20 g、丹參30 g、桃仁12 g、紅花6 g、土茯苓30 g、金銀花30 g、菝葜20 g、生地12 g、郁金12 g、川芎12 g、青黛2 g、甘草6 g。由本藥房代煎，日1劑，分2次服。本處方中每味中藥材均出自我院中藥房，能確保藥物的質(zhì)量。

走罐方法：患者取舒適體位，暴露皮損及走罐部位，局部外涂凡士林，再以閃火法吸罐，走罐操作步驟參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］，即先輕吸慢移以調(diào)暢氣機(jī)，再以重吸慢移疏通經(jīng)絡(luò)，繼之以輕吸快移及重吸快移活血化瘀行氣。走罐治療隔日1次，連續(xù)治療4周。

卡泊三醇軟膏外用（商品名達(dá)力士，愛(ài)爾蘭利奧制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20050125），取適量（以指節(jié)單位為標(biāo)準(zhǔn)）外涂患處，每日涂2次，連續(xù)外用4周。

2.2 對(duì)照1組 （1）內(nèi)服藥物：消銀湯內(nèi)服，藥物組成、服用方法同觀察組。（2）外用卡泊三醇軟膏，用法、用量同觀察組。

2.3 對(duì)照2組 （1）走罐治療：方法同觀察組。（2）卡泊三醇軟膏外用，用法及用量同觀察組。

以上各組均以?xún)芍転橐化煶蹋B續(xù)四周，四周后進(jìn)行療效分析。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定指標(biāo) 根據(jù)PASI評(píng)分下降率來(lái)進(jìn)行療效判定［3］，PASI評(píng)分下降率＝（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 22.0軟件包來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05作為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01作為有高度顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 三組治療前后PASI評(píng)分比較 對(duì)治療前后PASI評(píng)分比較，三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間比較，經(jīng)方差分析，觀察組PASI評(píng)分改善情況優(yōu)于其他兩組。見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后 PASI評(píng)分比較（ ，n=40）分

表1 三組治療前后 PASI評(píng)分比較（ ，n=40）分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照1組治療后比較，▽P＜0.05；與對(duì)照2組治療后比較，◆P＜0.05。

組別 治療前 治療后 t P觀察組 8.28±1.26 3.89±1.31*▽◆ 5.42 ＜0.05對(duì)照1組 9.18±1.20 5.26±1.32* 4.12 ＜0.05對(duì)照2組 8.31±1.36 6.49±1.26* 3.12 ＜0.05 F值 F=0.128 F=48.14 P值 0.826 ＜0.05

4.2 臨床療效比較 三組療效比較，采用秩和檢驗(yàn)。結(jié)果：組間整體比較Hc=17.15，P＜0.01，說(shuō)明三組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組間兩兩比較：觀察組和對(duì)照1組，Hc=10.22，P＜0.017；觀察組和對(duì)照2組，Hc=11.66，P＜0.017，說(shuō)明觀察組療效優(yōu)于其他2組（均P＜0.017）。見(jiàn)表2。

表2 各組臨床療效比較（ ，n=40） 例

表2 各組臨床療效比較（ ，n=40） 例

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，三組間療效比較，Hc=17.15，P＜0.01，差異有極顯著意義。

組別 治愈 顯效 有效 無(wú)效 總有效率/% Hc P觀察組 18 12 6 4 90 17.15 0.001對(duì)照1組 10 8 14 8 80對(duì)照2組 4 5 21 10 75

4.3 不良反應(yīng) 在治療過(guò)程中，三組病例均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)銀屑病有較早的認(rèn)識(shí)，屬于“松皮癬”“白疕”等范疇。對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，《離合真邪論》曰：“邪入于脈也，寒則血凝泣，暑則氣淖澤，虛邪因而入客?！薄督饏T要略》曰：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也?！庇纱丝梢?jiàn)，本病的病因與外感六淫，飲食、情志內(nèi)傷密切相關(guān)。久病入絡(luò)，氣血經(jīng)脈瘀阻，氣機(jī)逆亂而耗傷營(yíng)陰成氣滯血瘀型銀屑病。本證型病情遷延，久治或失治致皮損浸潤(rùn)肥厚，甚至呈苔蘚樣，故斑塊狀銀屑?。鉁鲂停┦倾y屑病中較為難治的一型。銀屑病患者發(fā)病有“冬重夏輕”的規(guī)律，本病多因內(nèi)外合邪所致，血燥為本，瘀毒為標(biāo)。秋冬季節(jié)多為燥邪、風(fēng)邪、寒邪之邪犯病，患者素體血熱血燥，感受時(shí)令之邪，內(nèi)外受之，化燥生風(fēng)，血熱內(nèi)蘊(yùn)，久病則致瘀致虛，故血瘀貫穿本病發(fā)病始終。而臨床上，中醫(yī)多從“血”論治本病。尋常型銀屑病氣滯血瘀證相當(dāng)于本病的穩(wěn)定期，此證型的患者大都病情頑固，主要是由于各種外邪侵襲人體，毒邪聚集皮膚腠理，不得宣泄致氣血瘀滯，氣血失和，經(jīng)絡(luò)阻塞，遷久難愈?；颊咂p消退后留有色素沉者斑亦為氣滯血瘀的表現(xiàn)。本病以血為本，血熱為先，血受熱則成塊，熱瘀互結(jié)；血熱血燥皆可成瘀血，血瘀貫穿在疾病的過(guò)程中可導(dǎo)致銀屑病反復(fù)不愈［5］。故本課題研究方案從血瘀證出發(fā)，以活血化瘀通絡(luò)消斑為法，投之以消銀湯。消銀湯是我省中醫(yī)外科學(xué)名家喻文球的經(jīng)驗(yàn)方［6］，本方由當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、丹參、郁金、川芎、土茯苓、金銀花、菝葜、青黛、甘草組成，系桃紅四物湯化裁。方中桃仁、紅花、丹參活血化瘀為君藥；以生地、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，郁金行氣化瘀、清心解郁為臣藥；川芎行氣活血，金銀花、青黛清熱解毒，菝葜、土茯苓祛風(fēng)利濕解毒，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。走罐療法是拔罐療法的一種，可直接作用于皮損部位，亦可作用于經(jīng)絡(luò)、腧穴，相比單一的拔罐治療，其對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激性更大，作用更強(qiáng)，能取到良好的開(kāi)泄腠理、活血化瘀行氣的作用?？ú慈架浉嗍蔷S生素D3衍生物，可調(diào)節(jié)角質(zhì)細(xì)胞增生與分化，為目前治療銀屑病的一線外用藥，該藥無(wú)糖皮質(zhì)激素類(lèi)外用藥物的副作用，但起效相對(duì)較慢，通過(guò)走罐療法，能使鱗屑減少，皮損變薄，促進(jìn)局部外用藥的吸收，故起效更快，療效更佳。

本課題研究表明，消銀湯聯(lián)合走罐療法治療氣滯血瘀型銀屑病療效可觀，且無(wú)明顯毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用，但本方案存在樣本量偏小，長(zhǎng)期療效未進(jìn)一步觀察等不足，值得今后進(jìn)一步深入研究。