【摘要】老齡化背景下，長期護理保險在2016年以試點形式在15個地區(qū)推行，時至今日其執(zhí)行情況如何？本文利用文獻資料和經(jīng)辦人員訪談等方法，以薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的政策執(zhí)行綜合模型為理論基礎(chǔ)，對我國長期護理保險政策執(zhí)行情況進行探析，并提出一些思考。

【關(guān)鍵詞】老齡化? 長期護理保險? 政策執(zhí)行綜合模型

一、問題背景

一個問題怎樣才能被視為需要政府付諸行動的公共問題？2016年6月，《人力資源和社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號）提出，在上海、青島等15個地區(qū)推行長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點工作，長護險即以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。這個問題之所以能成為公共問題，本文認為有以下幾個方面的原因：

（1）人口老齡化伴隨的失能老人增加。自2001年我國邁入老齡化社會以來，老年人口占總?cè)丝诒戎刂鹉晟仙?018年末，全國65歲及以上老年人口達1.6億，占總?cè)丝诒戎?1.9%。根據(jù)國際標準，如果一個國家或地區(qū)60歲以上老年人口達到其總?cè)丝诘?0%，或者65歲以上人口的總比例達到7%，那么該國家或地區(qū)已步入嚴重的人口老齡化社會，可以說，我國人口老齡化局面嚴峻。

表1 2014-2018年65歲及以上老人及其占全國總?cè)丝诒戎?/p>

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局

隨之而來的是，我國失能老年人的數(shù)量越來越多。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，2015年，我國不同程度失能老人約為4063萬人，占

老年人口的比例為18.3%;隨著年齡的增長，老年人的疾病譜逐漸向慢性病方向發(fā)展，如腦梗塞、冠心病、高血壓、腦溢血（中風）、惡性腫瘤等，這些疾病治療后，主要依賴于長期護理或臨終關(guān)懷。

（2）家庭養(yǎng)老力量不足。獨生子女政策的推行，家庭結(jié)構(gòu)向“四二一”轉(zhuǎn)變，使得城市中獨生子女的數(shù)量龐大且養(yǎng)老保障能力較弱。

（3）防范于未然?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有記載：“上工治未病，不治已病，此之謂也”;

根據(jù)國家“九五”攻關(guān)研究表明，在預(yù)防上花1元錢，就可以節(jié)省8.59元藥費，相應(yīng)的還能節(jié)省100元搶救費、誤工費和陪護費等，可見預(yù)防的重要性。

二、理論模型——政策執(zhí)行綜合模型

在一個公共問題成為政策之后，將其從理論變成現(xiàn)實的過程即是公共政策執(zhí)行，美國著名政策學者艾利森認為在實現(xiàn)政策目標的過程中有效執(zhí)行發(fā)揮著90%的作用。本文擬利用薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的執(zhí)行綜合模型，深入探析我國長護險政策執(zhí)行的阻滯因素。

（一）理論模型

薩巴蒂爾（P.Sabatier）和馬澤曼尼安（D.Mazmania）在《公共政策執(zhí)型：一個分析框架》（1979年）一文中提出。他們認為影響政策執(zhí)行各個階段的因素，最主要可分成三大類：政策問題的特性;政策本身的可控性變量;政策本身以外的變量。每一大類又可細分成幾個小類。

（二）理論適用性分析

本文的研究對象長護險，可采用自上而下的研究路徑，薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的政策執(zhí)行綜合模型，提出的分析因素較為全面，契合我國政治體制和行政管理的特點;在老齡化背景下，將長護險轉(zhuǎn)化為全面推行的政策現(xiàn)實，政策制定者、政策執(zhí)行者以及政策環(huán)境之間又交織著紛繁復雜的因素影響著政策目標的實現(xiàn)。因此，基于薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的執(zhí)行綜合模型的理論視角，從整體上對我國長護險試點政策進行全面分析，具有可行性。

三、展開分析與論證

（一）我國長護險政策問題的特性

政策執(zhí)行的有效與否，和需要解決的政策問題的類型和性質(zhì)密切相關(guān)，越復雜的問題，執(zhí)行難度越大，這就體現(xiàn)了問題的特性（可處理性），因此，通過對長護險政策的特性加以分析，認為其阻滯的主要表現(xiàn)在以下兩個方面。

（1）長護險問題的復雜性加大了執(zhí)行的難度。問題取向是政策的特性。長護險得以在國內(nèi)實施，具有合理性和現(xiàn)實意義。然而，長護險的落地是一項復雜的系統(tǒng)性工程，越復雜的問題執(zhí)行的難度越大。長護險的運行涉及籌資、評估、服務(wù)、支付、監(jiān)管等多個維度。

（2）長護險政策執(zhí)行程度受制于目標群體的利益權(quán)衡。長護險的目標群體具有較高的確定性，但對目標群體行為需要的調(diào)適幅度，則比較弱，比如上海對于社區(qū)居家照護的申請人，每次上門服務(wù)時間為1小時，有人會覺得時間太短;有人希望護工具有更高的專業(yè)性;同時老年人需要更多的陪伴，帶來情感上的慰藉;單純地依靠長護險難以實現(xiàn)多樣化的需求。

（二）政策本身的可控性變量

薩巴蒂爾和馬茲曼尼安的執(zhí)行綜合模型中政策本身的可控性變量因素包含的政策指令、政策資源和政策執(zhí)行機構(gòu)三個因素是影響長護險政策有效執(zhí)行的關(guān)鍵。

（1）長護險政策碎片化嚴重。為方便政策的執(zhí)行，決策者應(yīng)該盡可能明確地提出政策的目標以及各個目標之間的優(yōu)先程序，本次長護險的主要任務(wù)為：利用1-2年時間，探索長期護理保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系;探索護理需求認定和等級評定等標準體系和管理辦法等，從“探索”等模糊性的表述中可看出，這次試行政策并未作出統(tǒng)一的頂層設(shè)計，易導致長護險政策執(zhí)行出現(xiàn)異化。

對長護險給付對象不同，各試點地區(qū)較大的差異。15個試點地區(qū)在長期護理保險的給付對象上：絕大部分地區(qū)長護險的給付對象只包含了失能參保人員，未包括失智參保人員、給付對象沒有年齡限制、在失能失智等級上，絕大部分城市要求達到重度，部分城市涵蓋了中度，極少城市延伸到了輕度。

評定標準不同。在失能失智的鑒定上，各試點地區(qū)的鑒定依據(jù)呈現(xiàn)多樣化，絕大多數(shù)地區(qū)以《日常生活活動能力評定量表》作為標準（青島為例），少部分城市則結(jié)合本地情況制定了地方化的評定依據(jù)，如上海市制定了《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估標準（試行）》。

（2）長護險政策執(zhí)行機構(gòu)間與機構(gòu)內(nèi)部缺乏有效的整合。長護險涉及多個執(zhí)行機關(guān)，概括來說，醫(yī)療由衛(wèi)計委管理，養(yǎng)老主要由民政部門管理，同時還受到財政等部門的制約，不同的部門在長護險中的角色、利益述求不同，對政策的認識及政策的落實難以做到協(xié)調(diào)一致。

（3）長護險政策需充足的財政資源。足夠多的資金才能使得政策順利執(zhí)行。長期護理保險基金的籌資渠道主要有醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、個人繳費、財政補助、單位繳費等，目前上?；I資標準為：從居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按照略低于1%劃撥。對居民享受的社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護，長期護理保險基金的支付比例分別為90%、85%。由于保險報銷比例高、居民籌資水平低使得難以達到財務(wù)平衡狀態(tài)。

（三）長護險政策以外的變量

除了上述政策的特性和政策本身的可控性變量以外，政策執(zhí)行所處的社會環(huán)境和對政策執(zhí)行的監(jiān)督是也是影響長護險推行的重要原因。

（1）經(jīng)濟下行環(huán)境下缺乏對長護險政策執(zhí)行的良性驅(qū)動。目前，我國經(jīng)濟下行壓力大，新冠疫情的出現(xiàn)，對經(jīng)濟更是帶來了很大沖擊。長護險資金主要來自于醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，對財政支持的依賴較大，在經(jīng)濟下行環(huán)境下，如何使得該制度可持續(xù)運轉(zhuǎn)，是厄需解決的。

（2）監(jiān)管機制不健全會造成長護險政策執(zhí)行偏差。居民照護統(tǒng)一需求評估制度是養(yǎng)老基本公共服務(wù)及長護險的“守門人”，通過評估，使照護服務(wù)與老人需求合理匹配，促進資源的有效配置。然而在政策執(zhí)行中評估機構(gòu)存在謀求好處費，降低保險支付的門檻，對制度的健康運行造成破壞。

四、結(jié)論

目前，國際上已經(jīng)通行采用長護險應(yīng)對老年人的長期護理問題。我國的長護險對采用商業(yè)保險路徑還是社會保險路徑存在嚴重爭議，短期內(nèi)難以在全社會全面推廣，針對在政策執(zhí)行中阻滯的原因，提出以下對長護險制度建設(shè)的思考。

（一）從問題的特性著手，探索理論和技術(shù)支持，精準匹配目標群體的需求

長護險服務(wù)所包含的具體服務(wù)內(nèi)容非常豐富，但大多數(shù)試點城市的政策文件缺少對不同失能程度的目標群體的服務(wù)需求的說明，導致服務(wù)供給的“精準度”較低;針對該問題，借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，可引入服務(wù)方案評估工具，使得供給內(nèi)容和目標群體之間的最佳需求匹配。

（二）從政策本身的可控性變量，完善長護險政策體系：為其政策執(zhí)行提供強有力的保障

長護險的實施和執(zhí)行是一個系統(tǒng)工程，既要從頂層設(shè)計上完善長護險的相關(guān)政策文本，又要從執(zhí)行層面配套具體的實施方案。面對目前政策碎片化嚴重的問題，應(yīng)以政策整合為目標，建立一個綜合性長期照護制度體系;同時，探索“政府主導、社會參與”的發(fā)展模式。

（三）從政策以外的變量，加強正式照護和家庭照護的結(jié)合

有研究表明，與其他照護方式相比，由家人照護的失能老人往往有更好的健康產(chǎn)出。在長護險制度中，由于服務(wù)主體的多元化，提高被照護者接受服務(wù)的協(xié)調(diào)程度很重要，通過正式照護與家庭照護的合作，有利于實現(xiàn)國家稀缺照護資源的最佳配置，也被稱為“任務(wù)分工模式”。

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作者簡介：李倩文（1993-），女，河南開封人，上海交通大學國際與公共事務(wù)學院2019級MPA研究生，研究方向：公共管理。