王靜 呂廣輝 李文超

摘 要：隨著牙齒種植技術(shù)的發(fā)展和進步，種植修復(fù)缺失牙已經(jīng)成為主要修復(fù)方式之一，并得到了廣泛認可.種植修復(fù)中的咬合問題不僅對恢復(fù)患者的美觀及功能方面有著重要的影響，同時也關(guān)乎種植修復(fù)的遠期效果.由于種植修復(fù)后的咬合情況是最重要的一方面，因此，本文就種植修復(fù)體咬合在種植修復(fù)遠期成功率中的作用、種植體與天然牙在咬合方面的區(qū)別、不同種植修復(fù)體咬合設(shè)計以及咬合轉(zhuǎn)移等方面進行綜述.

關(guān)鍵詞：種植修復(fù)體;咬合;咬合轉(zhuǎn)移

中圖分類號：R783 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2020）06-0062-04

種植修復(fù)為口腔修復(fù)提供了新的臨床途徑，同時得到越來越多患者的認可.對于種植修復(fù)中的咬合問題尤其不容小覷.咬合在種植體穩(wěn)定性和使用壽命等方面起著關(guān)鍵作用.精密是修復(fù)的靈魂，精密的咬合修復(fù)是口腔修復(fù)行業(yè)一直追尋的目標，對于如何制作咬合精密的種植修復(fù)體，口腔醫(yī)學(xué)工作者在進行著不斷地探索.

1 咬合設(shè)計對種植修復(fù)體的遠期成功的影響

種植修復(fù)缺失牙已經(jīng)成為當今首選的修復(fù)方式，也得到越來越多患者的認可.牙列損失不僅影響患者咀嚼功能，同時影響患者的美觀.種植修復(fù)體作為負荷載體，它的壽命很大程度上取決于所處的力學(xué)環(huán)境.外科修復(fù)完成后，種植體及周圍組織的不良應(yīng)力與負荷主要來自咬合接觸.學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，種植體處理技術(shù)在今天已經(jīng)發(fā)展到較高水平，而出現(xiàn)種植修復(fù)失敗的原因多數(shù)是由于修復(fù)體的上部結(jié)構(gòu)所造成.種植修復(fù)體的遠期成功率受多種因素影響，咬合負荷直接影響修復(fù)體的遠期效果.通過Avital Kozlovsky[1]等人的動物實驗證實，種植體頸部骨吸收與咬合負荷存在相關(guān)性，當種植體周圍黏膜無炎癥時，咬合負荷過大會導(dǎo)致種植體頸部邊緣骨出現(xiàn)輕度吸收，而當種植體周圍黏膜存在炎癥時，咬合負荷過大會加速骨吸收.在組織學(xué)上Isidor[2]通過實驗證實，過載咬合會造成骨吸收，最終會喪失骨結(jié)合.Graves[3]等研究認為，合理的咬合面形態(tài)對于維護種植體周軟硬組織的健康起著重要作用，可以延長義齒使用壽命.Chand A[4]、古麗巴努[5]等人研究發(fā)現(xiàn)，種植修復(fù)體在多因素影響下容易出現(xiàn)咬合力過負載情況，進而導(dǎo)致骨結(jié)合失敗，最終影響種植修復(fù)效果.有學(xué)者認為，種植修復(fù)體發(fā)生咬合力過載的概率較大，咬合負荷過大可能出現(xiàn)各種機械并發(fā)癥，如螺絲松動、螺絲折斷、基臺修復(fù)體和種植體折斷等，甚至最終會造成種植體的骨結(jié)合失敗，影響遠期種植修復(fù)效果.由此看來，種植修復(fù)體的咬合對于種植修復(fù)體在口內(nèi)存留的時間起著至關(guān)重要的作用.

2 在咬合方面種植體與天然牙的區(qū)別

天然牙由于牙周膜的存在，通過牙周膜上的機械感受器感受應(yīng)力負荷，靈敏度較高，種植體通過骨感知感受應(yīng)力負荷，靈敏度較差.天然牙可感知20？滋m左右的干擾;種植體的感覺靈敏度也不盡相同，若對頜是天然牙，種植修復(fù)體是固定義齒，則該修復(fù)體可感覺到48？滋m干擾，而種植體支持無牙頜覆蓋義齒只能感受108？滋m的干擾;若對頜是種植固定義齒修復(fù)可以感覺到60？滋m的干擾[6].種植體的感知能力明顯低于天然牙，即使種植修復(fù)體存在咬合高點，患者往往不能及早發(fā)現(xiàn)，長此下去會導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn).

天然牙通過牙周膜與牙槽骨連接，種植體通過骨結(jié)合固定于牙槽骨中.在生理動度方面來看，受力后天然牙在牙槽窩中有25～100？滋m的垂直向動度，種植體受力后只有3-5？滋m的垂直向動度[7].正因為天然牙與種植體在垂直方向的動度有著明顯的不同，在受到同等咬合力后，天然牙在垂直方向上的移動量大于種植體，此時就出現(xiàn)了種植修復(fù)體的早接觸，在種植體修復(fù)缺失牙時，對種植修復(fù)體的咬合設(shè)計要與普通常規(guī)修復(fù)方式有所區(qū)別對待，避免出現(xiàn)種植并發(fā)癥.

從咬合耐受力的角度來看，天然牙的牙周膜能大大削減傳遞至牙槽骨的應(yīng)力，牙周膜作為彈性減震器，有利于降低牙槽嵴頂承受的應(yīng)力，延長負荷消散時間.在受到應(yīng)力后，牙周膜能夠?qū)?yīng)力得以迅速吸收，并使得應(yīng)力分散開來;由于種植體周圍沒有牙周膜，種植體對應(yīng)力負荷的耐受能力相對較差，故所受的沖擊力更大.種植體更具剛性，不能使應(yīng)力得以吸收，導(dǎo)致應(yīng)力集中于牙槽嵴頂，不及早發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致骨吸收[8].當過大的應(yīng)力負荷出現(xiàn)后，天然牙會出現(xiàn)牙周膜增寬，疼痛，患者會不自主地進行咬合避讓，而種植修復(fù)體會出現(xiàn)固位螺絲松動、脫落，基臺折斷，骨吸收，最終會導(dǎo)致種植修復(fù)失敗.種植體與天然牙在沖擊力上的差別，類似于用鐵錘和橡膠錘敲擊釘子所產(chǎn)生的效果.前者傳遞更強的力，后者由于彈性發(fā)生角度偏斜，削弱部分能量.牙周膜在咬合負荷的耐受方面起著關(guān)鍵作用，種植體缺少牙周膜，在種植修復(fù)設(shè)計的咬合方面要充分考慮到這一點.

3 種植修復(fù)體咬合設(shè)計

種植體保護牙合（IPO），是指一種專為種植修復(fù)設(shè)計的咬合方案，有利于降低生物并發(fā)癥的發(fā)生率、延長種植體和修復(fù)體的臨床使用壽命[9].這一概念的提出引起了口腔學(xué)者的重視，修復(fù)設(shè)計事關(guān)全局，口腔醫(yī)生是患者牙齒修復(fù)的工程師，修復(fù)體的使用壽命與醫(yī)生的咬合設(shè)計有著直接的關(guān)系.咬合方案的主要目標是將傳遞至種植系統(tǒng)的咬合負荷控制在生理及生物力學(xué)范圍，不同患者的修復(fù)體的力學(xué)范圍不盡相同.患者產(chǎn)生的牙合力受副功能運動范圍、咀嚼動力學(xué)、種植體位點、牙弓形態(tài)和管高度等影響.因此，對于種植修復(fù)體的咬合設(shè)計不能一概而論，根據(jù)牙列缺損數(shù)目位置，修復(fù)方式等區(qū)別對待.

3.1 單顆牙種植修復(fù)設(shè)計

前牙種植修復(fù)，在正中咬合時，需要做到后牙接觸但前牙不發(fā)生不接觸;后牙種植修復(fù)，正中輕咬無咬合接觸，形成微小間隙，目前主張間隙大小為20？滋m，但國際上尚無統(tǒng)一標準，重咬合時與天然牙發(fā)生均勻的咬合接觸[10].

3.2 種植體支持的局部或全口固定修復(fù)設(shè)計

咬合設(shè)計與種植體所在部位有關(guān)，若前牙區(qū)有種植體時則采用組牙功能牙合設(shè)計;若前牙區(qū)無種植體時，采用尖牙保護牙合的設(shè)計;遠端存在懸臂梁的修復(fù)體，應(yīng)該建立交互保護牙合，同時懸臂區(qū)的咬合接觸面積要隨著懸臂長度逐漸減小.Reitz[11]等研究認為對于全口固定修復(fù)帶有前導(dǎo)的舌側(cè)集中是合適的設(shè)計，能減小側(cè)向力，增加了義齒的穩(wěn)定性，還有美觀的解剖形態(tài)，因此在臨床上得到了廣泛的使用和推廣.設(shè)計時必須考慮對頜情況，若對頜是活動義齒，則設(shè)計雙側(cè)平衡牙合;若對頜是天然牙或固定義齒，則應(yīng)該設(shè)計相互保護牙合;若上下頜均為種植固定義齒則采用雙側(cè)平衡牙合的設(shè)計[11，12].

3.3 種植覆蓋義齒修復(fù)設(shè)計

種植覆蓋義齒的咬合設(shè)計要比普通活動義齒復(fù)雜繁瑣.對于Zhao[13]等研究認為舌側(cè)集中牙合較其他牙合型更具優(yōu)勢，尤其多用于后牙.也有學(xué)者認為，在咬合設(shè)計時也要結(jié)合患者的自身情況，尤其是牙槽骨條件，當牙槽骨條件差，種植體支持力相對薄弱，頜位關(guān)系存在異常時，應(yīng)設(shè)計成平面牙合或線性牙合.同時設(shè)計前應(yīng)先考慮對頜狀況，當對頜是全口義齒應(yīng)建立雙側(cè)保護牙合，上下頜均為種植義齒則采用尖牙保護牙合.種植覆蓋義齒又分為套筒冠，球帽，桿卡，磁性附著體，在修復(fù)時要充分考慮每種覆蓋義齒的特點，進行具體的咬合設(shè)計方案的調(diào)整.在種植修復(fù)的今天由于種植覆蓋義齒較種植固定義齒清潔方便受到了國內(nèi)外學(xué)者的青睞.

4 咬合轉(zhuǎn)移

能否準確地將咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移到模型上，在種植修復(fù)體制作過程中起著重要作用.頜位關(guān)系記錄是提供準確、高效、高質(zhì)量的種植修復(fù)體的基礎(chǔ)和關(guān)鍵組成部分，國內(nèi)外學(xué)者進行不斷嘗試，使用各種修復(fù)組件及咬合材料將口內(nèi)咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移到模型上，為制作咬合精確的修復(fù)體打下基礎(chǔ).咬合轉(zhuǎn)移的精確度與咬合組件，咬合材料有著密切的關(guān)系.Savabi[14]臨床嘗試使用印模帽進行咬合定位，認為此種方式具有可行性，可應(yīng)用于不同種植系統(tǒng);Monzavi[15]認為口內(nèi)咬合空間較小時應(yīng)采用愈合基臺進行咬合轉(zhuǎn)移，常規(guī)咬合空間使用計劃基臺進行咬合轉(zhuǎn)移，咬合空間過大時采用印?；_進行咬合轉(zhuǎn)移.Park Do-Hyun[16]進行體外實驗，使用愈合基臺、臨時基臺與咬合記錄材料配伍，比較咬合轉(zhuǎn)移的精確性.結(jié)果顯示使用臨時基臺組的精確性大于使用愈合基臺組.通過多位學(xué)者的實驗研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移組件與對頜牙的間距越小，咬合材料的形變量越小，咬合轉(zhuǎn)移越精確.臨床醫(yī)生需要將患者的口內(nèi)咬合狀態(tài)轉(zhuǎn)移到模型上，技師通過該模型制作種植修復(fù)體，咬合轉(zhuǎn)移技術(shù)在此起著重要的樞紐作用，直接決定著修復(fù)體的咬合質(zhì)量.

咬合轉(zhuǎn)移的精確性也與咬合材料有著密切的關(guān)系，性能良好的咬合記錄材料能夠減少記錄的誤差.咬合蠟片，聚合樹脂，硅橡膠是臨床中常用的咬合材料.張良榮[17]Park Do-Hyun等人研究發(fā)現(xiàn)，咬合記錄硅橡膠比咬合蠟片、聚合樹脂材料相比，它具有高精度，尺寸輪廓穩(wěn)定性好等優(yōu)勢.咬合記錄硅橡膠混合方便，無須人工調(diào)和，節(jié)省臨床操作時間.咬合蠟片與此相比就要差很多，存在聚合收縮大，容易變形，受溫度影響較大，不易儲存，但是價格便宜.聚合樹脂材料存在聚合時間長，操作復(fù)雜，收縮大，氣味大，硬固過程中產(chǎn)熱，易灼傷黏膜，口內(nèi)硬固后一旦進入倒凹區(qū)，取下困難等缺點.硅橡膠重體存在聚合時間長，有彈性等問題.在臨床工作中要選擇精確度高的咬合材料，才能確保咬合轉(zhuǎn)移的準確性.

印模材料的精確度在咬合轉(zhuǎn)移中同樣起著至關(guān)重要的作用.有學(xué)者應(yīng)用激光三維掃描儀結(jié)合杰魔檢測軟件測定不同印模材料的三維精度，得出精度大小依次為：聚醚橡膠三維精度——加成型硅橡膠三維精度——縮合型硅橡膠三維精度——藻酸鹽三維精度[18].Bajoghli[19]，Lad[20]等人研究三種硅橡膠的復(fù)制精確性，也同樣顯示聚醚橡膠表現(xiàn)出最高的復(fù)制性，其次加成型硅橡膠，最后是縮合型硅橡膠.聚醚硅橡膠在臨床上得到了大力的推廣，在現(xiàn)階段種植修復(fù)中，聚醚硅橡膠是制取種植印膜的首選.

石膏模型材料與以上兩種材料在咬合轉(zhuǎn)移中有著同等的地位.模型是連接技師與患者的媒介，通過模型技師可以了解患者口內(nèi)的基本情況.因此精準的模型是技師制作出咬合精準修復(fù)體的基礎(chǔ).在石膏模型材料中普通石膏、普硬石膏、超硬石膏的膨脹率分別為1.15%、0.1～0.2%、0.085%[21].王雪[22]等人對超硬石膏凝固時三維尺寸變化小的原因進行了分析，發(fā)現(xiàn)與超硬石膏中的α-半水硫酸鈣晶體顆粒密度有關(guān)，由于密度較大同時形狀規(guī)則、結(jié)晶致密，因此混合時需水量小，強度高，三維尺寸穩(wěn)定性強.閻俏梅[23]等人認為，石膏的變化量與其配伍的印模材料有關(guān).雷東輝[24]等人比較四種品牌的超硬石膏，發(fā)現(xiàn)賀利氏品牌的超硬石膏在強度方面要優(yōu)于其他品牌.超硬石膏是目前精確性相對最高的模型材料.

5 小結(jié)

咬合設(shè)計關(guān)乎種植修復(fù)的成敗.精密的咬合會為種植修復(fù)的長遠成功保駕護航.種植修復(fù)體的咬合要想做到精密，即需要口內(nèi)咬合的準確轉(zhuǎn)移，同時需要認識到種植體與天然牙咬合的區(qū)別，要想保證種植修復(fù)的長期有效性，種植修復(fù)體進行個性化的咬合設(shè)計是解決這一問題的關(guān)鍵.

參考文獻：

〔1〕Kozlovsky Avital，Tal Haim，Laufer Ben-Zion，Leshem Roy，Rohrer Michael D，Weinreb Miron，Artzi Zvi. Impact of implant overloading on the peri-implant bone in inflamed and non-inflamed peri-implant mucosa.[J]. Clinical oral implants research，2007，18（05）：601-610.

〔2〕Curtis D A，Sharma A，F(xiàn)inzen F C，Kao R T. Occlusal considerations for implant restorations in the partially edentulous patient.[J]. Pubmed，2000，28（10）：771-779.

〔3〕Graves CV，Harrel SK，Rossmann JA，et al.The role of occlusion in the dental implant and peri-implant condition：a review [J].Open Dent J，2016，16（10）10：594-601.

〔4〕Alkananda Chand，Bhagyashree Ronghe，Girish Byakod，Alok Lathi，Sangeeta Muglikar. Relationship between inferior wall of maxillary sinus and maxillary posterior teeth using cone-beam computed tomography in healthy and chronic periodontitis patients[J]. Journal of Indian Society of Periodontology，2017，21（06）：466-472.

〔5〕古麗巴努·依馬木，李婷.墊式可摘局部義齒與固定冠橋咬合重建修復(fù)牙列缺損伴重度磨損的應(yīng)用效果研究[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，4（06）：44-46.

〔6〕王林霞，孟玉坤.種植修復(fù)中的學(xué)問題[J].中國實用口腔科雜志，2015，8（01）：13-16.

〔7〕陳光，嚴寧.影響種植義齒穩(wěn)定性的咬合因素分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，15（04）：207-209.

〔8〕Kilamura E，Stegaroiu R，Nomura S，et al. Biomechanical aspects of marginal bone resorption around osseointegrated implants： Considerations based on a three-dimensional finite element analysis[J].Clin Oral Implants Res，2004，15 （04）： 401 -412.

〔9〕Misch CE，Bidez M W. Implant-protected occlusion： a biomechanical rationale.[J]. Pubmed，1994，15（11）：1330-1344.

〔10〕Kim Yongsik，Oh Tae-Ju，Misch Carl E，Wang Hom-Lay. Occlusal considerations in implant therapy： clinical guidelines with biomechanical rationale.[J]. Pubmed，2005，16（01）：26-35.

〔11〕王林紅，樊立潔，谷志遠.種植義齒的咬合接觸設(shè)計與臨床應(yīng)用[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2009，14（04）：143-146.

〔12〕The Role of Occlusion in the Dental Implant and Peri-implant Condition： A Review[J]. The Open Dentistry Journal，2016，10：829-838.

〔13〕Zhao Ke，Mai Qing-Qing，Wang Xiao-Dong，Yang Wen，Zhao Li. Occlusal designs on masticatory ability and patient satisfaction with complete denture： a systematic review.[J]. Pubmed，2013，41（11）：1036-1042.

〔14〕Savabi Omid，Nejatidanesh Farahnaz. Interocclusal record for fixed implant-supported prosthesis.[J]. Pubmed，2004，92（06）：602-603.

〔15〕Monzavi A，Alikhasi M，Taghavi F. Occlusal recording components for dental implant-supported prostheses.[J]. Pubmed，2012，9（01）：76-78.

〔16〕Park Do-Hyun，Park Ji-Man，Choi Jae-Won，Kang Eun-Sook，Bae Eun-Bin，Jeon Young-Chan，Jeong Chang-Mo，Yun Mi-Jung，Hub Jung-Bo.Accuracy of several implant bite registration techniques：an in-vitro pilot study.[J]. Pubmed，2017，9（05）：341-349.

〔17〕張良榮.咬合記錄硅橡膠O-BITE在咬合確定中的臨床評價[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（32）：135-136.

〔18〕柯雯，屈直.不同印模材料取模的三維精度比較[J].暨南大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），2017，38（03）：269-273.

〔19〕Bajoghli Farshad，Sabouhi Mahmoud，Nosouhian Saeid，Davoudi Amin，Behnamnia Zeynab. Comparing the Accuracy of Three Different Impression Materials in Making Duplicate Dies.[J]. Pubmed，2015，7（07）：12-16.

〔20〕Lad Pritam P，Gurjar Minal，Gunda Sachin，Gurjar Vivek，Rao Nandan K. The Effect of Disinfectants and a Surface Wetting Agent on the Wettability of Elastomeric Impression Materials： An In Vitro Study.[J]. Pubmed，2015，7（06）：80-83.

〔21〕陳治清.口腔材料學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

〔22〕王雪，陳宜輝.不同膨脹系數(shù)石膏模型材料對樹脂義齒精度的影響研究[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2009，17（06）：318-332.

〔23〕閻俏梅，歐陽芳瑾，張建中.三種模型材料在不同印模材料中尺寸變化的實驗研究[J].口腔材料器械雜志，1999，8（02）：79-82.

〔24〕雷東輝，安世昌.四種超硬石膏模型抗壓和抗彎強度及表面粗糙度比較[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015， 31（24）：3767-3769.

收稿日期：2020-03-24

基金項目：內(nèi)蒙古自治區(qū)高?？蒲许椖浚∟JZY18204）

通訊作者：呂廣輝（1959-），內(nèi)蒙古赤峰市人，赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院教授，碩士生導(dǎo)師.研究方向：口腔種植精密修復(fù)、口腔正畸修復(fù)聯(lián)合