孫永科

摘要：公立醫(yī)院是國(guó)家醫(yī)療體系的主要力量，也是關(guān)系人民生命健康的主要組織形態(tài)。現(xiàn)階段，由于新醫(yī)改政策的實(shí)施以及居民醫(yī)療需求水平的提升，公立醫(yī)院在管理層面的挑戰(zhàn)日益嚴(yán)峻。從成本管控角度出發(fā)，提升醫(yī)院管理水平，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和完善國(guó)民醫(yī)療體系有著重要意義。

關(guān)鍵詞：成本管控;內(nèi)部控制;新醫(yī)改

引言

隨著新醫(yī)改政策的深入，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨許多挑戰(zhàn)，一方面藥品加成和高值耗材加成的取消使得醫(yī)院費(fèi)用平均增幅受到控制，另一方面實(shí)行按單病種付費(fèi)，控制和擠壓了醫(yī)院的部分收入。同時(shí)，醫(yī)院各類成本和費(fèi)用仍然在不斷提高，例如人員經(jīng)費(fèi)、藥品耗費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等。顯而易見(jiàn)，在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院應(yīng)該正視當(dāng)前的挑戰(zhàn)，找到成本管控中可能存在的問(wèn)題，從優(yōu)化成本管控制度入手，提升資金利用效率，增強(qiáng)成本管控意識(shí)，以期適應(yīng)新醫(yī)改政策的要求，保障醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)、穩(wěn)定和健康的發(fā)展。

一、醫(yī)院成本管控存在的問(wèn)題

（一）成本管控觀念淡薄

首先，公立醫(yī)院對(duì)成本管控的工作職責(zé)和內(nèi)容理解不全面。大部分公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，通常將成本管控列入財(cái)務(wù)部門工作范疇，然后由財(cái)務(wù)部門專職成本會(huì)計(jì)完成相應(yīng)的工作。而實(shí)際上醫(yī)院成本管控貫穿醫(yī)院整個(gè)業(yè)務(wù)流程，除了財(cái)務(wù)部門之外，其他如臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔甚至行政后勤都涉及成本管控責(zé)任和內(nèi)容。財(cái)務(wù)部門顯然不能完全代替整個(gè)醫(yī)院的成本管控過(guò)程。其次，公立醫(yī)院缺乏全面、全過(guò)程的成本管控觀念。多數(shù)公立醫(yī)院在分析和處理成本數(shù)據(jù)時(shí)，只考慮和關(guān)注成本費(fèi)用的總體數(shù)據(jù)，而對(duì)于醫(yī)院業(yè)務(wù)流程中各環(huán)節(jié)成本費(fèi)用的情況沒(méi)有深入研究和分析，尤其是各類業(yè)務(wù)活動(dòng)變化過(guò)程中可能出現(xiàn)的成本數(shù)據(jù)的增減。由于缺乏動(dòng)態(tài)的全過(guò)程成本管控觀念，使得成本數(shù)據(jù)沒(méi)有得到動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)和預(yù)警，導(dǎo)致成本管控制度缺乏約束力，造成不必要的浪費(fèi)。

（二）成本管控信息化不完善

一方面，公立醫(yī)院成本相關(guān)信息和數(shù)據(jù)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)共享。醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中本身所產(chǎn)生的信息和數(shù)據(jù)種類比較繁多，需要集成化信息系統(tǒng)進(jìn)行歸集、處理和利用。而當(dāng)前部分公立醫(yī)院在構(gòu)建信息化系統(tǒng)時(shí)，基本上都是針對(duì)某一具體工作或環(huán)節(jié)，而沒(méi)有將各系統(tǒng)之間建立關(guān)聯(lián)，未能從根本上實(shí)現(xiàn)共享。例如，醫(yī)院普遍應(yīng)用的HIS系統(tǒng)、新農(nóng)合信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等基本上處于獨(dú)立運(yùn)作的狀態(tài)，醫(yī)院并沒(méi)有針對(duì)各系統(tǒng)建立搭口，因此無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享，影響了成本管控的完整性和合理性。另一方面，公立醫(yī)院缺乏信息化管理專業(yè)人才。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院側(cè)重業(yè)務(wù)流程的管理和運(yùn)作，對(duì)于人才的引進(jìn)也傾向于醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，在信息化人才的引進(jìn)方面存在缺陷。同時(shí)，醫(yī)院對(duì)于信息化管理人才的培養(yǎng)和開(kāi)發(fā)也缺乏長(zhǎng)期的規(guī)劃，不利于信息化管理的深入開(kāi)展。

（三）缺乏有效的成本管控考核機(jī)制

一方面，公立醫(yī)院缺乏明晰的成本責(zé)任歸屬。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院管理者主要關(guān)注的是醫(yī)療收入、醫(yī)療安全和質(zhì)量等業(yè)務(wù)問(wèn)題，而對(duì)于成本管控則缺乏足夠深入的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)階段，很多基層公立醫(yī)院還沒(méi)有明確各科室的成本責(zé)任歸屬，尤其是針對(duì)成本和費(fèi)用沒(méi)有明確的界定，使得科室之間無(wú)法形成統(tǒng)一的管理觀念，責(zé)任難以達(dá)到統(tǒng)一。另一方面，公立醫(yī)院沒(méi)有將成本管控與績(jī)效考核機(jī)制掛鉤。醫(yī)院相關(guān)工作人員在參與成本管控工作的過(guò)程中，由于成本管控與績(jī)效考核關(guān)聯(lián)度不清晰，使得職工工作積極性不高，人才流動(dòng)率較高，很大程度上制約了醫(yī)院的發(fā)展。

（四）內(nèi)部控制體系不健全

首先，公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不全面。很多基層公立醫(yī)院認(rèn)為內(nèi)部控制只是針對(duì)財(cái)務(wù)管理制度和收支管理制度，內(nèi)部控制的應(yīng)用并沒(méi)有貫徹到資產(chǎn)管理、預(yù)算管理、項(xiàng)目管理、合同管理等環(huán)節(jié)。由于認(rèn)識(shí)層面的偏差，使得內(nèi)部控制制度不能貫穿于醫(yī)院的整個(gè)業(yè)務(wù)流程，導(dǎo)致成本管控的效果不佳。其次，部分公立醫(yī)院在內(nèi)部控制制度執(zhí)行層面出現(xiàn)偏差。這些醫(yī)院在制定內(nèi)部控制制度之后就直接執(zhí)行，缺乏深入的分析和研究。在實(shí)踐中，醫(yī)院各科室崗位設(shè)置沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化要求，決策機(jī)制缺乏科學(xué)性和合理性，日常監(jiān)管不力，責(zé)任追究不到位，這些問(wèn)題的出現(xiàn)影響了醫(yī)院成本管控的效果。

二、優(yōu)化醫(yī)院成本管控的措施

（一）強(qiáng)化成本管控意識(shí)

首先，醫(yī)院應(yīng)該轉(zhuǎn)變管理理念，構(gòu)建成本管控組織結(jié)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)該構(gòu)建院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，針對(duì)成本管控相關(guān)問(wèn)題專設(shè)成本管控工作小組。以成本指標(biāo)為工作指南，以降耗增效為工作目標(biāo)，充分考慮醫(yī)院實(shí)際情況，將成本管控責(zé)任落實(shí)到具體人員，構(gòu)建領(lǐng)導(dǎo)帶頭、全員參與的成本管控體系。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身情況，結(jié)合成本管控先進(jìn)方法，對(duì)醫(yī)院成本管控實(shí)際工作進(jìn)行創(chuàng)新和改進(jìn)，尤其是成本管控理念的滲透、成本管控方法的應(yīng)用等方面。通過(guò)深度的創(chuàng)新和優(yōu)化，形成獨(dú)特的成本管控制度和方法，進(jìn)而改善成本結(jié)構(gòu)，有效防范和應(yīng)對(duì)成本風(fēng)險(xiǎn)。其次，醫(yī)院應(yīng)該轉(zhuǎn)變職工觀念，注重成本管控意識(shí)的強(qiáng)化。醫(yī)院廣大職工承擔(dān)著成本管控的實(shí)際工作，醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，既要提高廣大職工對(duì)成本管控工作的認(rèn)同，也要注重成本管控意識(shí)的宣傳和教育，形成全員成本管控意識(shí)，將傳統(tǒng)的少數(shù)人參與的成本管控工作轉(zhuǎn)變?yōu)槿珕T參與和管理。最后，醫(yī)院應(yīng)該重視成本管控人才的培養(yǎng)和使用。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)需求定期開(kāi)展成本管控培訓(xùn)，不僅要強(qiáng)化職工成本管控方面的專業(yè)認(rèn)識(shí)，還應(yīng)該幫助職工從業(yè)務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行拓展，開(kāi)辟多角度的成本管控認(rèn)識(shí)途徑，在醫(yī)院內(nèi)部形成主動(dòng)參與成本管控，主動(dòng)承擔(dān)成本管控責(zé)任的良好工作氛圍。

（二）完善成本管控信息化系統(tǒng)

首先，醫(yī)院應(yīng)該構(gòu)建完整的成本管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)必須包括成本計(jì)劃、成本核算、成本控制子系統(tǒng)，還應(yīng)該涉及科室成本、項(xiàng)目成本以及病種成本相關(guān)內(nèi)容，除此之外還應(yīng)該包括預(yù)算管理、績(jī)效考核以及經(jīng)營(yíng)分析的內(nèi)容。通過(guò)成本管理系統(tǒng)的構(gòu)建，將現(xiàn)代信息化手段應(yīng)用到醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)和工作中去。同時(shí)，還應(yīng)該注重成本和費(fèi)用的事前控制，提高成本過(guò)程控制的效果，健全和優(yōu)化成本的反饋機(jī)制，將醫(yī)院人力、物力、財(cái)務(wù)等資源的效用發(fā)揮到最大化，達(dá)到降低運(yùn)營(yíng)成本、促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展的目的。其次，醫(yī)院應(yīng)該注重?cái)?shù)字化建設(shè)的推進(jìn)工作，通過(guò)成本管控制度將科室成本與會(huì)計(jì)核算有機(jī)結(jié)合起來(lái)，達(dá)到一體化的數(shù)據(jù)共享。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該在具體項(xiàng)目上落實(shí)信息化建設(shè)，例如藥品的引進(jìn)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、后勤服務(wù)等方面也需要構(gòu)建管理信息系統(tǒng)，并且通過(guò)數(shù)據(jù)接口的設(shè)計(jì)，完善信息化系統(tǒng)功能，全面滿足醫(yī)院的管理需求。最后，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)成本管控系統(tǒng)加強(qiáng)維護(hù)和管理，保障各項(xiàng)信息和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、安全性和全面性;為醫(yī)院各項(xiàng)決策提供科學(xué)的支持，促進(jìn)戰(zhàn)略決策的制定;促進(jìn)醫(yī)院常規(guī)化管理工作的完善，避免成本漏洞的出現(xiàn)，有效防范和降低成本風(fēng)險(xiǎn)，保持醫(yī)院的生機(jī)和活力。除此之外，醫(yī)院還應(yīng)該培養(yǎng)和開(kāi)發(fā)信息化管理專業(yè)化人才，為信息化建設(shè)提供人員支持和保障，有效提升醫(yī)院信息化管理水平和效率。

（三）構(gòu)建成本管控考核機(jī)制

一方面，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步明確成本管控的責(zé)任制度，為考核機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。責(zé)任制度是推進(jìn)醫(yī)院成本管控工作的首要條件。明確責(zé)任制度，并不只是單純地將責(zé)任進(jìn)行區(qū)分和貫徹，還需要依靠考核機(jī)制實(shí)現(xiàn)配套?，F(xiàn)階段，醫(yī)院管理者應(yīng)該進(jìn)一步明確各科室的成本責(zé)任歸屬，對(duì)具體的成本和費(fèi)用項(xiàng)目要有明確的界定，要從全局上實(shí)現(xiàn)科室之間的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一。另一方面，醫(yī)院應(yīng)該以科室成本核算為基礎(chǔ)開(kāi)展績(jī)效考核工作，在各科室所提供的可控成本效益分析的基礎(chǔ)上實(shí)施績(jī)效考核，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲處理。例如，醫(yī)院臨床科室藥品成本的分類、衛(wèi)生材料成本的構(gòu)成、人員經(jīng)費(fèi)、資產(chǎn)折舊和攤銷費(fèi)用等都應(yīng)該由相關(guān)科室提供明細(xì)，然后根據(jù)成本管控指標(biāo)體系進(jìn)行考核。構(gòu)建成本管控考核機(jī)制，還應(yīng)該與激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行配合，通過(guò)考核結(jié)果實(shí)施激勵(lì)，有效調(diào)動(dòng)職工參與成本管控的積極性和主動(dòng)性。除此之外，醫(yī)院在構(gòu)建考核機(jī)制時(shí)，還應(yīng)該將考核機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制與內(nèi)部控制制度有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以成本管控為依據(jù)，通過(guò)考核機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制實(shí)施有效的內(nèi)部控制。

（四）健全內(nèi)部控制體系

成本管控制度是醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要環(huán)節(jié)，健全內(nèi)部控制體系，應(yīng)該以全面性、重要性、制衡性和適應(yīng)性作為總體要求，同時(shí)兼顧醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的特殊性，開(kāi)展全面、全過(guò)程的成本管控工作。第一，醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)規(guī)定以及黨的方針政策的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，構(gòu)建有針對(duì)性的內(nèi)部控制制度。在推進(jìn)成本管控工作的過(guò)程中，應(yīng)該依靠?jī)?nèi)部控制體系提供保障作用，同時(shí)也要保持與時(shí)俱進(jìn)和實(shí)事求是的基本原則，定期對(duì)內(nèi)部控制體系的細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。第二，醫(yī)院各部門和科室應(yīng)該貫徹和落實(shí)內(nèi)部控制制度。既要加強(qiáng)學(xué)習(xí)和宣傳，及時(shí)了解和把握內(nèi)部控制制度的內(nèi)涵，熟練掌握內(nèi)部控制指標(biāo)在實(shí)際業(yè)務(wù)和工作中的應(yīng)用，也要通過(guò)內(nèi)部控制制度進(jìn)一步明確崗位職責(zé)和工作任務(wù)，保障各項(xiàng)工作有序進(jìn)行。第三，醫(yī)院應(yīng)該從領(lǐng)導(dǎo)和組織建設(shè)方面強(qiáng)化內(nèi)部控制工作。根據(jù)醫(yī)院自身的不同現(xiàn)狀，專設(shè)內(nèi)部控制管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)，強(qiáng)化內(nèi)部控制的統(tǒng)一性和協(xié)調(diào)性。具體而言，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行重新梳理，突出各項(xiàng)業(yè)務(wù)的內(nèi)容、范疇以及目標(biāo);對(duì)不同部門和崗位的設(shè)置要進(jìn)一步細(xì)化;對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估要采用科學(xué)的定性和定量方法，多角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，保障醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制在可控范圍之內(nèi);各部門和科室之間要做好協(xié)調(diào)工作，實(shí)現(xiàn)各司其職、相互促進(jìn)、相互制約的目標(biāo)。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該在組織建設(shè)方面強(qiáng)化內(nèi)部控制制度的實(shí)施。醫(yī)院要定期或不定期地實(shí)施內(nèi)部控制的檢查、監(jiān)督和考核工作，提高內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果;要開(kāi)展內(nèi)部控制問(wèn)責(zé)制度，強(qiáng)化貫徹和落實(shí)，對(duì)于工作過(guò)程中出現(xiàn)的偏差和失誤應(yīng)該按照績(jī)效和激勵(lì)機(jī)制實(shí)施處罰，杜絕徇私舞弊和腐敗現(xiàn)象的出現(xiàn)。第四，醫(yī)院應(yīng)該在強(qiáng)化內(nèi)部控制工作上突出榜樣作用，樹(shù)立先進(jìn)典型。根據(jù)不同部門和崗位的現(xiàn)狀，制定先進(jìn)典型的考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于成績(jī)突出、作出貢獻(xiàn)的部門或個(gè)人應(yīng)該給予相應(yīng)的物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，以此調(diào)動(dòng)職工的積極性和主動(dòng)性，提升內(nèi)部控制的效率。

結(jié)語(yǔ)

隨著人民生活水平的不斷提高，醫(yī)療需求已經(jīng)成為常規(guī)化的普遍需求，在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院的發(fā)展迎來(lái)了新的挑戰(zhàn)。相對(duì)于其他組織而言，醫(yī)院的價(jià)值和效用與生命健康直接掛鉤，醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣關(guān)系到國(guó)家、地區(qū)的整體發(fā)展，因此，從成本管控的角度出發(fā)，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制體系，提升醫(yī)院管理水平迫在眉睫。成本管控是組織管理系統(tǒng)中的常規(guī)化內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)院尤其如此。公立醫(yī)院應(yīng)該針對(duì)當(dāng)前成本管控存在的主要問(wèn)題，并找到產(chǎn)生問(wèn)題的根源，進(jìn)而從意識(shí)層面、領(lǐng)導(dǎo)層面、組織層面、技術(shù)和方法層面對(duì)成本管控制度進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，全面提升成本管控水平，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)期、穩(wěn)定和健康發(fā)展。

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