龍思哲 張瑞霖 林琳

摘要：住院病案首頁(yè)內(nèi)容囊括了患者住院期間整個(gè)治療過(guò)程的主要信息，是實(shí)施疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的關(guān)鍵部分。住院病案首頁(yè)的內(nèi)涵質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)院質(zhì)量管理水平、醫(yī)療成本控制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)，如何提升住院病案首頁(yè)內(nèi)涵質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)院管理部門(mén)所面臨的重點(diǎn)問(wèn)題。本文主要探討住院病案在臨床工作中的作用，分析DRGs在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀與優(yōu)勢(shì)，結(jié)合DRGs分析系統(tǒng)對(duì)住院病案內(nèi)涵質(zhì)量的提升效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為提升住院病案首頁(yè)內(nèi)涵質(zhì)量提供幫助。

關(guān)鍵詞：DRGs;住院病案首頁(yè);病種付費(fèi);醫(yī)療質(zhì)量管理

Abstract：The content of the home page of the hospitalization medical record contains the main information of the entire treatment process during the hospitalization of the patient， and is a key part of the implementation of disease diagnosis-related groups （DRGs）. The connotative quality of the homepage of inpatient medical records is related to the hospital quality management level， medical cost control and medical insurance payment. How to improve the connotative quality of the homepage of inpatient medical records is a key issue facing the current hospital management department. This article mainly discusses the role of inpatient medical records in clinical work， analyzes the application status and advantages of DRGs in China， and evaluates the effect of improving the connotative quality of inpatient medical records combined with DRGs analysis system， aiming to provide help to improve the connotative quality of inpatient medical records.

Key words：DRGs;First page of hospitalized medical records;Payment for disease types;Medical quality management

住院病案首頁(yè)內(nèi)容由患者個(gè)人基本信息、住院資料、臨床診斷與轉(zhuǎn)歸信息、手術(shù)操作、費(fèi)用信息、其他信息共六個(gè)方面構(gòu)成，囊括了患者住院期間治療過(guò)程的主要信息，通過(guò)住院病案首頁(yè)可直接獲取患者本次住院的診療情況。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是當(dāng)前較為先進(jìn)的醫(yī)療支付方式之一[1]，它是按照住院病案首頁(yè)信息和疾病分類編碼來(lái)分組，其中病案首頁(yè)信息的內(nèi)涵質(zhì)量是實(shí)施DRGs的關(guān)鍵部分，并對(duì)DRGs分組質(zhì)量、分組效果和醫(yī)療付費(fèi)作用息息相關(guān)，因此推行DRGs應(yīng)用對(duì)病案信息內(nèi)涵質(zhì)量管理具有重要影響。本文將主要分析DRGs系統(tǒng)對(duì)住院病案首頁(yè)內(nèi)涵質(zhì)量的作用，以期對(duì)病案管理提供參考。

1病案首頁(yè)的作用

在我國(guó)加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的建設(shè)下，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與完善醫(yī)院評(píng)審體系制度，國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司基于信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)下，應(yīng)用“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系（HQMS）”系統(tǒng)對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的患者住院病案首頁(yè)信息進(jìn)行收錄上報(bào)，并以此作為國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要依據(jù)和方法。醫(yī)院住院病案首頁(yè)信息將直接對(duì)接HQMS系統(tǒng)，其信息的真實(shí)性對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參考信息數(shù)據(jù)后做的決策具有重要作用。住院病案首頁(yè)信息對(duì)于病種分值付費(fèi)環(huán)節(jié)也非常關(guān)鍵。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)以一定數(shù)量基金總額控制為基礎(chǔ)實(shí)行病種分值付費(fèi)，即對(duì)不同病種、治療方式進(jìn)行病種組合，再賦予每一組合不同分值，于患者出院時(shí)的累計(jì)分值與醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用。因此病種分值與患者住院病案首頁(yè)中的出院主要診斷、診療方式、費(fèi)用信息有關(guān)，若病案首頁(yè)的信息填寫(xiě)錯(cuò)誤或上傳偏差將直接影響醫(yī)院醫(yī)保分值結(jié)算，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。此外，病案首頁(yè)還廣泛用于司法鑒定等社會(huì)活動(dòng)。病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性、規(guī)范性對(duì)病歷的整體質(zhì)量和信息指引具有關(guān)鍵作用[2]，質(zhì)量高的病歷對(duì)患者住院報(bào)銷、辦理慢性病等流程避免了不必要麻煩，規(guī)范度越高的病案首頁(yè)信息其更具客觀性、科學(xué)性，提高了臨床科研的可操作性。

2 DRGs的應(yīng)用現(xiàn)狀及對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的影響

2.1 DRGs的應(yīng)用現(xiàn)狀? DRGs是通過(guò)住院患者的疾病類型、合并癥嚴(yán)重程度等因素，將患者分類到不同診斷組的管理體系?；贒RGs有效分析了疾病的嚴(yán)重程度與復(fù)雜性特點(diǎn)，所以同一診斷組患者的診療過(guò)程、住院費(fèi)用等情況差異不大，現(xiàn)已被臨床廣泛用于合理控制醫(yī)療費(fèi)用的管理手段。此外，透過(guò)DRGs對(duì)比還可有效觀察各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，對(duì)于控制協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系具有重要應(yīng)用價(jià)值。受我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療發(fā)展水平、信息化程度不一樣，目前DRGs分析系統(tǒng)正在各省市逐步推廣中。如上海市基于澳大利亞疾病診斷相關(guān)組研究DRGs系統(tǒng)，并依托醫(yī)聯(lián)平臺(tái)獲取病案首頁(yè)中關(guān)于疾病診斷分類信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)采集信息和分析數(shù)據(jù)后，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況建立了本土化的疾病診斷系統(tǒng)[3]。沈陽(yáng)市基于先管理再付費(fèi)的辦法將DRGs系統(tǒng)用于醫(yī)保評(píng)估管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控中，為DRGs病種付費(fèi)的應(yīng)用進(jìn)行鋪墊[4]。有學(xué)者用DRGs分組方法研究2131份的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者病案信息，認(rèn)為DRGs系統(tǒng)對(duì)規(guī)范診療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量具有重要價(jià)值[5]。由此可見(jiàn)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)不同地區(qū)應(yīng)用DRGs系統(tǒng)都非常關(guān)鍵，同時(shí)病案信息的質(zhì)量直接影響著DRGs的分組結(jié)果，因此推行DRGs有助于管理提升病案信息內(nèi)涵質(zhì)量。

2.2 DRGs對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的影響

2.2.1保證病案首頁(yè)基本信息的完整? 完整、正確的填寫(xiě)病案首頁(yè)信息，并保證數(shù)據(jù)的原始、真實(shí)性，對(duì)DRGs分組起到十分關(guān)鍵作用。病案首頁(yè)內(nèi)涵質(zhì)量的水平高低可直觀反映醫(yī)院總體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理效率，影響著醫(yī)院的生存與發(fā)展。因此臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病案首頁(yè)填寫(xiě)要求，對(duì)病案首頁(yè)基本項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)、完整的填報(bào)，并確保信息無(wú)誤。

2.2.2保證主要診斷和手術(shù)選擇的準(zhǔn)確性? DRGs是依據(jù)患者的主要診斷及主要手術(shù)方式來(lái)進(jìn)行分類。原則上對(duì)本次住院患者的主要診斷應(yīng)選取對(duì)患者生命健康影響最大、耗費(fèi)最多醫(yī)療物資、治療時(shí)間最久的疾病診斷。手術(shù)的選擇一般由患處、疾病性質(zhì)、術(shù)式、手術(shù)入路等決定，當(dāng)多個(gè)術(shù)式同時(shí)進(jìn)行時(shí)，主要考慮與主要診斷相符的手術(shù)。通常選擇技術(shù)難度最高、最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)填寫(xiě)在病案首頁(yè)的手術(shù)欄中的首行。正確選擇主要診斷和主要手術(shù)對(duì)病案追溯具有重要價(jià)值。

2.2.3促進(jìn)ICD編碼準(zhǔn)確? 國(guó)際疾病分類（ICD）編碼是開(kāi)展DRGs的重要組成部分。DRGs對(duì)編碼工作起到了監(jiān)督、促進(jìn)作用，編碼員應(yīng)按照病案首頁(yè)質(zhì)量要求準(zhǔn)確填寫(xiě)疾病與手術(shù)分類代碼，為提高編碼人員的編碼質(zhì)量，應(yīng)定期給予強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)臨床內(nèi)容、學(xué)習(xí)閱讀病案，對(duì)不同科室、不同疾病進(jìn)行分類編碼，使編碼員熟練掌握ICD編碼原則，同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)師填寫(xiě)和記錄起到監(jiān)督作用，有助于降低編碼漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)率。

2.2.4 促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用合理化? 以往的住院患者付費(fèi)金額是按照實(shí)際花費(fèi)而決定，而DRGs的付費(fèi)特點(diǎn)是是按照疾病的相關(guān)分組決定具體付費(fèi)金額，表明了DRGs的醫(yī)療費(fèi)用以及資源的消耗程度要遠(yuǎn)低于按項(xiàng)目收費(fèi)的傳統(tǒng)方式。在這一模式下醫(yī)生需要控制住院患者的費(fèi)用在符合DRGs的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，在促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用合理化的同時(shí)規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益與醫(yī)療質(zhì)量在合理的范圍內(nèi)提高。基于DRGs對(duì)病種、手術(shù)類型的分組來(lái)制定費(fèi)用結(jié)構(gòu)的方式有助于利用科學(xué)衡量方法來(lái)管理醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。另一方面還可督促醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化成本與預(yù)算控制，主動(dòng)為獲得性利潤(rùn)降低成本，減少患者住院天數(shù)，降低誘導(dǎo)性醫(yī)療花費(fèi)。為指導(dǎo)臨床診斷治療過(guò)程、患者疾病發(fā)展階段和相關(guān)臨床表現(xiàn)等指標(biāo)相似的疾病構(gòu)建相關(guān)分組概念的臨床路徑實(shí)施具有幫助，以便規(guī)范管理臨床診療行為，有利于醫(yī)院管理者評(píng)估醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。

3 DRGs應(yīng)用的局限性

DRGs在病案的實(shí)際應(yīng)用中也存在著一定的局限性。病案首頁(yè)中的內(nèi)容基本上囊括了患者的住院信息和DRGs分組錄入所必須的全部信息，病案首頁(yè)填寫(xiě)正確與完整將直接影響著疾病診斷分組的質(zhì)量和使用DRGs分組后的效果，是開(kāi)展DRGs分組的關(guān)鍵部分。DRGs是根據(jù)患者的主要疾病和主要手術(shù)進(jìn)行分組，而疾病的選擇原則上應(yīng)考慮對(duì)患者生命安全最具威脅的、醫(yī)療資源消耗最多的、住院治療最久的疾病，多個(gè)術(shù)式時(shí)主要考慮與主要診斷相應(yīng)的手術(shù)，對(duì)于手術(shù)難度大、過(guò)程復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)類型應(yīng)填寫(xiě)在病案首頁(yè)手術(shù)操作的第一行，而臨床醫(yī)生對(duì)于病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)仍存在較大缺陷。其次，受地域差距的影響，目前有北京、上海兩個(gè)DRGs系統(tǒng)平臺(tái)，其標(biāo)準(zhǔn)和疾病分類編碼差異不利于數(shù)據(jù)分析和管理[6]，加之編碼人員對(duì)臨床疾病認(rèn)知度較低以及編碼技術(shù)的影響，導(dǎo)致病案編碼漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)率增加。除此外，醫(yī)院在結(jié)合自身醫(yī)院信息系統(tǒng)和按照DRGs要求上傳電子化病案首頁(yè)至市醫(yī)保計(jì)算機(jī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，而大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病案混雜著手工與計(jì)算機(jī)打印病案，并不屬于真正意義上的電子病案。醫(yī)院要加強(qiáng)自身信息系統(tǒng)功能的建設(shè)，根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)要求和改革方向建立適合現(xiàn)代化要求的電子病歷系統(tǒng)，提高醫(yī)療管理水平，促進(jìn)以病案為基礎(chǔ)的DRGs分析系統(tǒng)在醫(yī)院的管理工作。

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收稿日期：2020-04-07;修回日期：2020-05-18

編輯/王朵梅