陳婧 高曉瑜

摘要：目的? 利用高頻超聲對類風濕關節(jié)炎（RA）患者進行多關節(jié)觀察，探討高頻超聲在RA的診斷價值。方法? 收集2014年3～11月在天津中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、2019年1～6月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院就診的50例RA患者（RA組），另選取35名健康志愿者為對照組（NC組）。采用高頻超聲測量RA組與NC組多關節(jié)滑膜厚度，觀察RA組血管翳、關節(jié)積液、肌腱病變、軟骨與骨質破壞情況。結果? 兩組雙側腕關節(jié)、第二掌指關節(jié)、第三掌指關節(jié)、第二近端指間關節(jié)、第三近端指間關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的滑膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），RA組滑膜較NC組明顯增厚，增厚滑膜以低回聲為主，薄厚不均，表面不光滑、毛糙;RA組50例患者共700個關節(jié)，檢測到46例患者共368個滑膜增厚;37例患者共245個血管翳，41例患者共314個關節(jié)積液;26例患者共137個肌腱腱鞘病變;19例患者共88個關節(jié)軟骨與骨質破壞。結論? 高頻超聲對RA患者多關節(jié)滑膜增厚具有一定診斷價值，對RA患者滑膜血管翳、積液、肌腱腱鞘、軟骨與骨質破壞有較高檢出率。

關鍵詞：高頻超聲;類風濕關節(jié)炎;關節(jié)滑膜

Abstract：Objective? To use high-frequency ultrasound to observe multiple joints in patients with rheumatoid arthritis （RA）， and to explore the diagnostic value of high-frequency ultrasound in RA.Methods? Collected 50 cases of RA patients （RA group） who attended the First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine from March to November 2014， and from January to June 2019 at the Konggang Hospital of Tianjin Medical University General Hospital. Another 35 healthy volunteers were selected as the control group （NC group）. High-frequency ultrasound was used to measure the thickness of the multi-joint synovium in the RA group and the NC group， and observe the pannus， joint effusion， tendinopathy， cartilage and bone destruction in the RA group.Results? The synovial thickness of the two groups of bilateral wrist joints， second metacarpophalangeal joints， third metacarpophalangeal joints， second proximal interphalangeal joints， third proximal interphalangeal joints， knee joints， and ankle joints were compared，the difference was statistically significant （P<0.05）. The synovium in the RA group was significantly thicker than that in the NC group. The thickened synovium was mainly hypoechoic， uneven in thickness， and the surface was not smooth and rough; there were 700 patients in the RA group in 50 patients joints， 46 patients with 368 synovial thickening were detected; 37 patients with 245 pannus， 41 patients with 314 joint effusion; 26 patients with 137 tendon sheath disease; 19 patients with 88 Joint cartilage and bone destruction.Conclusion? High-frequency ultrasound has a certain diagnostic value for multi-joint synovial thickening in RA patients. It has a high detection rate for synovial pannus， effusion， tendon sheath， cartilage and bone destruction in RA patients.

Key words：High frequency ultrasound;Rheumatoid arthritis;Joint synovium

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是由于自身免疫反應引起的滑膜炎癥反復發(fā)作導致關節(jié)腫痛、活動受限及功能障礙的非特異性全身性疾病，臨床多表現(xiàn)為慢性多發(fā)性關節(jié)炎癥，晚期可合并感染導致消化道出血、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或腎病等疾病危及生命。因此，早期診斷與動態(tài)評估療效是RA臨床治療的重點，是預防和延緩RA致殘的關鍵因素。本研究采用高頻超聲測量RA患者及健康志愿者多關節(jié)滑膜厚度，觀察RA組血管翳、關節(jié)積液、肌腱病變、軟骨與骨質破壞情況，旨在為該病的早期診斷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2014年3～11月在天津中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、2019年1～6月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院就診的類風濕關節(jié)炎患者50例作為RA組，其中男性17例，女性33例，年齡25～68歲，病程6個月～14年。選取35名健康志愿者作為對照（NC）組，無家族遺傳史，無發(fā)育異常及關節(jié)腫痛史，浮髕試驗陰性，其中男性15名，女性20名，年齡27～65歲。所有檢查均取得患者知情同意。采用高頻超聲測量兩組關節(jié)滑膜厚度，檢查RA組血管翳、關節(jié)積液、肌腱病變、軟骨與骨質破壞情況。

1.2納入與排除標準? RA組納入標準：按照美國風濕病學會（ARA）提出的RA診斷標準，凡具備以下7項中的四項即可診斷為類風濕關節(jié)炎：①晨僵時間超過6周，每天持續(xù)至少1小時;②6周以上3個或3個以上關節(jié)區(qū)關節(jié)腫脹;③6周以上腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)腫脹;④6周以上對稱性關節(jié)炎;⑤有類風濕結節(jié);⑥血清學檢查：類風濕因子呈陽性;⑦X-Ray符合類風濕關節(jié)炎改變，包括骨質疏松、骨侵蝕、關節(jié)間隙狹窄。依據(jù)EULAR2003年會議定義病程2年以內為RA早期。排除標準：?? ①先天性手部、膝部及踝關節(jié)發(fā)育異常;②其他疾病引起的手及膝、踝關節(jié)病變;③合并其他重要臟器嚴重疾病;④有關節(jié)手術、關節(jié)置換史;⑤妊娠期、哺乳期婦女。

1.3方法? 采用LOGIQ E9、PHILIPS IU22超聲診斷儀線陣高頻探頭肌骨檢查條件，頻率為8～12 MHz，分別測量RA組及NC組雙側腕關節(jié)、第二掌指關節(jié)、第三掌指關節(jié)、第二近端指間關節(jié)、第三近端指間關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的滑膜厚度，檢查RA組血管翳、關節(jié)積液、肌腱病變、軟骨與骨質破壞情況。檢查手部小關節(jié)時，囑患者取坐位，手掌平放五指略分開，動作輕柔，逐個對雙側掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)的掌側及背側以及腕關節(jié)掌背側進行縱切、橫切等不同切面掃查，觀察其各關節(jié)滑膜厚度、滑膜表面、血流情況，關節(jié)腔積液及軟骨情況，測量滑膜厚度時將探頭垂直于骨面，在最厚點進行，分別在腕關節(jié)及各指關節(jié)遠端1 cm縱切，以避免誤測掌、指骨前方低回聲組織厚度。檢查膝關節(jié)時囑受檢者取平臥位，充分暴露下肢屈膝90°～135°，探頭置于髕骨上、下方，行橫切、縱切等多切面多方位掃查，觀察關節(jié)軟骨形態(tài)、厚度及骨質改變。再囑患者屈膝30°～45°，測量膝關節(jié)滑膜厚度，觀察其形態(tài)血流改變及髕上囊積液情況。檢查踝關節(jié)時囑受檢者取平臥位，足底自然放松踩在檢查床上，由外至內對踝關節(jié)進行多切面掃查并測量關節(jié)表面低回聲最大直徑。

1.4檢查指標

1.4.1滑膜增厚? 關節(jié)滑膜增厚程度分為 4 級：0級滑膜厚度<2 mm;Ⅰ級滑膜厚度2～5 mm;Ⅱ級滑膜厚度5～9 mm;Ⅲ級滑膜厚度>9 mm[1]。

1.4.2血管翳? 滑膜血管翳形成即滑膜內血管增殖，血流灌注異常，是血管炎癥的表現(xiàn)。正常關節(jié)內一般無血流信號，RA患者行彩色多普勒（CDFI）檢查，可清晰顯示滑膜內血流情況。CDFI測量關節(jié)滑膜血管增生指標為：0級：無血流信號;Ⅰ級：1到5個點狀血流信號，僅為低流速;Ⅱ級：5到9個點狀及短線狀血流，<關節(jié)內面積50%;Ⅲ級：不少于9個條狀及樹枝狀血流信號，>關節(jié)內面積50%。

1.4.3關節(jié)積液? 正常關節(jié)腔內一般無積液，關節(jié)積液依據(jù)關節(jié)大小和部位不同診斷：掌指、近端指間關節(jié)液性暗區(qū)厚度>1 mm診斷積液，腕、踝暗區(qū)厚度關節(jié)>2 mm診斷積液，膝關節(jié)暗區(qū)厚度>4 mm診斷積液。

1.4.4肌腱病變? 肌腱病變較常見的超聲表現(xiàn)為腱鞘增厚、回聲減低。其中肌腱斷裂可表現(xiàn)為肌纖維連續(xù)性中斷，局部肌紋理回聲紊亂、呈團片狀。肌腱粘連可表現(xiàn)為邊界不清，邊緣與周圍組織分界不清，活動時可在周圍組織帶動下被動運動。腱鞘炎分為滲出性和增生性，表現(xiàn)為腱鞘增厚、回聲減低，并可伴腱鞘內液性回聲。可依據(jù)Klauser AS等[2]的研究進行分級：Ⅰ級：正常肌腱，內部均勻的纖維樣回聲;Ⅱ級：灶性、梭形或彌漫性肌腱增大; Ⅲ級：肌腱內低回聲區(qū)，伴或不伴肌腱腫大。

1.4.5軟骨與骨質破壞? 骨質破壞表現(xiàn)為兩個或以上垂直平面骨質不連續(xù)，或在兩個及以上切面觀察到骨質囊性區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲檢查可發(fā)現(xiàn)三個月以內骨侵蝕，遠遠早于普通X線片。骨質破壞判定標準：輕度骨皮質侵蝕≤2 mm，骨皮質粗糙不光整，中度侵蝕：2～4 mm，骨皮質不連續(xù)、缺損，重度侵蝕≥4 mm，骨皮質表面嚴重破壞[3]。

1.5觀察指標? 比較兩組雙側關節(jié)滑膜厚度、分析RA組超聲檢查各指標陽性檢出率情況。

1.6統(tǒng)計學分析? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料使用（n）表示，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組雙側關節(jié)滑膜厚度比較? 兩組雙側腕關節(jié)、第二掌指關節(jié)、第三掌指關節(jié)、第二近端指間關節(jié)、第三近端指間關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的滑膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。RA組滑膜較NC組明顯增厚，增厚滑膜以低回聲為主，薄厚不均，表面不光滑、毛糙。

2.2 RA組超聲檢查各指標陽性檢出率情況? 50例RA組患者共700個關節(jié)，檢測到46例患者共368個關節(jié)滑膜增厚，37例患者共245個關節(jié)滑膜血管翳，41例患者共314個關節(jié)積液，26例患者共137個肌腱腱鞘病變，19例患者共88個關節(jié)軟骨與骨質破壞，RA組患者總數(shù)百分比及受檢關節(jié)總數(shù)百分比情況見圖1、圖2。

3討論

目前臨床對RA的活動性評估主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查如C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）等。近年來，隨著超聲技術的發(fā)展，高頻超聲在RA早期診斷中的作用越來越重要，有研究表明[4]，高頻超聲能更加敏感顯示關節(jié)炎癥病理變化，超聲提示的滑膜厚度優(yōu)于VEGF與TNF-α等實驗室血清學指標。另有研究表明[5]，高頻超聲與MRI敏感性相當，甚至要超過MRI，其對腕關節(jié)滑膜的改變及滑膜血流灌注檢測明顯優(yōu)于 MRI。

本研究采用高頻超聲測量RA組及NC組雙側腕關節(jié)、第二掌指關節(jié)、第三掌指關節(jié)、第二近端指間關節(jié)、第三近端指間關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的滑膜厚度，結果顯示，RA組較對照組存在多關節(jié)滑膜增厚，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明高頻超聲可及時發(fā)現(xiàn)關節(jié)滑膜增厚程度，明確滑膜病變累及范圍。

研究表明[6]，超聲與 MRI 技術對滑膜增生血管翳、關節(jié)腔積液、肌腱腱鞘等諸多方面均有較高的檢出率。但高頻超聲對關節(jié)的檢測僅限于骨質表面，MRI優(yōu)勢在于能清晰顯示早期RA患者發(fā)生的骨髓水腫。本研究也證實高頻超聲對RA患者多關節(jié)滑膜血管翳、關節(jié)腔積液、肌腱腱鞘病變、軟骨與骨質破壞情況的檢出率較高，但MRI費用昂貴且不易移動，高頻超聲則憑借其實時、便捷、經(jīng)濟等優(yōu)點更能為患者接受。

綜上所述，高頻超聲對RA患者多關節(jié)滑膜增厚具有一定診斷價值，對RA患者滑膜血管翳、積液、肌腱腱鞘、軟骨與骨質破壞有較高檢出率。超聲具有實時、便捷、經(jīng)濟等優(yōu)點，有助于臨床對RA疾病進行及時診斷，對RA疾病活動信息進行動態(tài)監(jiān)測與評估。

參考文獻：

[1]許建輝，藍思榮，程曉雪，等.肌骨超聲評價類風濕性關節(jié)炎病理特征及炎性病變的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2019， 21（11）：34-36.

[2]Klauser AS，Miyamoto H，Tamegger M，et al.Achilles tendon assessed with sonoelastography：histologic agreement[J].Radiology，2013，267（3）：837-842.

[3]程琳，洪玉榕，陳斐臻.肌骨超聲對類風濕性關節(jié)炎與痛風性關節(jié)炎骨質侵蝕的臨床鑒別價值[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（24）：71-72.

[4]鄭擎，陳君敏，繆蔚冰，等.比較超聲與血清學檢查對早期類風濕性關節(jié)炎兔模型的敏感性[J].中國臨床藥理學雜志，2016， 32（9）：831-833.

[5]呂斌，肖芳，牟霜.超聲對類風濕關節(jié)炎早期診斷及治療效果評價的作用研究[J].重慶醫(yī)學，2014，43（31）：4222-4224.

[6]陳婧.超聲及MRI對早期類風濕關節(jié)炎的診斷價值及預防作用[J].中國衛(wèi)生工程學，2018，17（2）：314-316.

收稿日期：2020-03-13;修回日期：2020-04-09

編輯/宋偉