張澤蓮 姚茂篪

關(guān)鍵詞：甲狀腺危象;糖尿病酮癥酸中毒;心跳驟停;血液透析及血漿置換

1臨床資料

王某，女，24歲，因“口干、多飲、多食、多尿、體重下降半年，意識(shí)模糊1天”于2019年10月15日就診于湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院?；颊哂诎肽昵盁o(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)口干、多飲、多食、多尿、體重下降，并怕熱、汗多，并心悸、活動(dòng)后喘息，有時(shí)有煩躁、易怒、失眠，并出現(xiàn)雙眼外突，一直未行檢查及治療，入院前1 d出現(xiàn)意識(shí)模糊、口干嚴(yán)重、食欲下降明顯、肢體乏力，并心悸、氣促、躁動(dòng)不安，癥狀較前加重，且體重下降約15 kg;就診前1 d，患者精神、飲食及夜間睡眠極差，小便量少，體力明顯下降。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等其他特殊病史，否認(rèn)家族成員糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫39.3℃，脈率160次/min，呼吸30次/min，血壓140/70 mmHg，意識(shí)模糊，體格消廋，皮膚彈性差，雙眼可見(jiàn)明顯外突，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，頸強(qiáng)3橫指，心率160次/分，未聞及明顯雜音，腹軟，腸鳴音減弱，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力肌張力檢查不合作，雙下肢病理征未引出。輔助檢查：入院急查床邊血?dú)夥治觯簆H 7.0，氧分壓（PO2）100 mmHg，血氧飽和度（SPO2）98%，乳酸1.0 mmol/L;電解質(zhì)：血鉀4.0 mmol/L，血鈉128.0 mmol/L，血氯90.0 mmol/L;靜脈血糖33.5 mmol/L;小便常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++）;甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）29.0 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）90.0 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）0.12 μIU/ml，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）451.20 U/ml，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）<16.00 U/ml;血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×109/L，中性粒細(xì)胞比例90%;腎功能：尿素氮10.0 mol/L，肌酐89.0 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力15.0 mmol/L。結(jié)合患者病史特點(diǎn)，考慮患者診斷為：①甲狀腺功能亢進(jìn)癥：Graves病甲狀腺危象;②2型糖尿病并酮癥酸中毒;③心律失常。治療經(jīng)過(guò)：給予吸氧、心電監(jiān)測(cè)，頭及全身大動(dòng)脈處冰敷物理降溫，建立多組靜脈通道;同時(shí)予以丙硫氧嘧啶、復(fù)方碘溶液、β受體阻斷劑對(duì)癥治療[1];通過(guò)微泵持續(xù)靜脈泵入短效胰島素控制血糖并充分補(bǔ)液，見(jiàn)尿后及時(shí)補(bǔ)鉀或者根據(jù)復(fù)查電解質(zhì)情況酌情補(bǔ)鉀，部分靜脈輸入、部分口服;為防止腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不全，針對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)危象適當(dāng)予以糖皮質(zhì)激素并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量;患者于10月15日18時(shí)突然出現(xiàn)心跳驟停，意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔散大，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，立即按照2018心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并及時(shí)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，搶救約15 min后患者恢復(fù)意識(shí)及自主心律，呼吸機(jī)輔助呼吸24 h后拔管，患者自主呼吸正常，搶救成功;患者心肺復(fù)蘇成功后復(fù)查心電圖仍提示室上性心動(dòng)過(guò)速，予以胺碘酮抗心律失常[2];考慮患者病情危重，立即應(yīng)用血漿置換及血液透析。經(jīng)治療3 d后，甲狀腺危象及酮癥酸中毒得以解除，丙硫氧嘧啶減量口服，血糖穩(wěn)定后改為皮下注射胰島素。治療半月后，患者的各項(xiàng)檢查基本正常范圍，臨床痊愈出院。隨訪：出院1月隨訪（12月3日）：患者精神、飲食可，未訴明顯口干、多飲、多尿等癥狀，空腹血糖6.8 mmol/L，三餐后2 h血糖10.0～12.4 mmol/L，甲狀腺功能五項(xiàng)：FT3 7.3 pmol/L，F(xiàn)T4 25.8 pmol/L，TSH 5.86 μIU/ml，TPOAb 70.20 U/ml，TGAb 24.00 U/ml;出院3月隨訪（2020年3月3日）：空腹血糖5.6 mmol/L，三餐后2 h血糖7.1～8.2 mmol/L，甲狀腺功能五項(xiàng)：FT3 5.5 pmol/L，F(xiàn)T4 18.7 pmol/L，TSH 3.12 μIU/ml，TPOAb 30.0 U/ml，TGAb 45.00 U/ml，目前仍然在隨訪中。

2討論

甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象導(dǎo)致心跳驟停、心律失常的原因有：①心臟是三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）作用的主要靶器官，T3、T4升高引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，心肌組織耗氧量增多，心臟長(zhǎng)期處于容量負(fù)荷過(guò)重狀態(tài);②甲狀腺功能危象時(shí)，機(jī)體釋放的大量甲狀腺素使心臟交感神經(jīng)的興奮性明顯增加，導(dǎo)致迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)失去原來(lái)的平衡狀態(tài)，心肌長(zhǎng)期處于高代謝引起心臟超負(fù)荷、缺血缺氧，心肌重構(gòu)，出現(xiàn)異常心律、心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心跳驟停[3];③由于代謝功能的亢進(jìn)、甲狀腺激素對(duì)心肌的直接毒性作用，增強(qiáng)了兒茶酚胺的活性，降低了心臟動(dòng)作電位時(shí)程，使心肌細(xì)胞的自發(fā)活動(dòng)、搏動(dòng)和非搏動(dòng)性心肌細(xì)胞中延遲后去極化的發(fā)生率以及跳動(dòng)的心肌細(xì)胞后去極化增加，進(jìn)而導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等各種常見(jiàn)心律失常的發(fā)生[4]。有研究報(bào)道[5]，甲狀腺功能亢進(jìn)可引起心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至造成其壞死和纖維化，從而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等;但國(guó)內(nèi)有報(bào)告認(rèn)為其可能與低血鉀有關(guān)[6]，且有甲狀腺功能亢進(jìn)合并低鉀血癥導(dǎo)致室顫等惡性心律失常致死的病例報(bào)道[7]。

此外，糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致心跳驟停、心律失常的發(fā)病機(jī)制可能有：①?lài)?yán)重代謝性酸中毒：導(dǎo)致機(jī)體心肌收縮力下降、心搏出量降低;②血鉀降低：糖尿病酮癥酸中毒時(shí)機(jī)體缺鉀嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)大量輸液、補(bǔ)堿和胰島素治療后血鉀下降更為明顯，導(dǎo)致嚴(yán)重惡性心律失常;③當(dāng)血糖下降速度過(guò)快時(shí)，腦脊液的血糖仍處于高值，為達(dá)到滲透壓平衡，大量液體進(jìn)人腦脊液導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，從而可能導(dǎo)致生命中樞受壓迫，并使心肌能量供應(yīng)明顯減少，出現(xiàn)心跳驟停[8];④?chē)?yán)重脫水、血容量不足，心肌、肝臟、腎臟等組組織器官產(chǎn)生大量游離脂肪酸，并發(fā)的嚴(yán)重酸中毒可以破壞細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，使得細(xì)胞壞死及凋亡、各種酶的釋放增加，但由于同時(shí)機(jī)體清除酮體的能力下降，導(dǎo)致各器官?lài)?yán)重缺血、缺氧及功能紊亂。

本例患者在救治過(guò)程中，出現(xiàn)了心律失常、心跳驟停，考慮到患者病情危重，在常規(guī)搶救治療的基礎(chǔ)上采取了血漿置換及血液透析，且血漿置換及血液透析對(duì)患者疾病的良好轉(zhuǎn)歸起著很重要的推進(jìn)作用。血漿置換及血液透析已用于多種疾病中，可降低抗體、免疫復(fù)合物和毒素的濃度并且快速去除有害的血漿成分[9]。甲狀腺危象合并糖尿病酮癥酸中毒病情兇險(xiǎn)，容易誘發(fā)腎臟、肝臟、心臟等多臟器功能衰竭，死亡率高。臨床上，一旦患者出現(xiàn)心力衰竭、休克甚至心跳驟停，則預(yù)示著病情危重，專(zhuān)家建議在經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療的情況下，如果仍存在嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH值≤7.15），則應(yīng)盡早開(kāi)始腎臟替代治療，國(guó)內(nèi)外已有研究通過(guò)血液透析和（或）血漿置換成功搶救甲狀腺危象及糖尿病酮癥酸中毒的相關(guān)病例[10]。從血液中提取患者的血漿，然后將膠體替代溶液（新鮮冰凍血漿、白蛋白等）注入患者體內(nèi)，代替血漿，血漿中結(jié)合甲狀腺激素的甲狀腺結(jié)合球蛋白被清除，然后膠體替代物（例如白蛋白）為循環(huán)的游離甲狀腺激素提供了新的結(jié)合位點(diǎn)，這可能有助于降低游離甲狀腺激素水平[11]。

研究表明[12]，血漿置換和血液透析搶救甲狀腺危象主要是使體內(nèi)的T3、T4、FT3、FT4下降，TSH升高，可有效控制甲亢，預(yù)防甲狀腺危象的發(fā)生，減輕其對(duì)人體的危害，而且治療時(shí)補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等，糾正電解質(zhì)紊亂，可有效改善水鈉潴留、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維護(hù)機(jī)體主要臟器的功能。說(shuō)明糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)血液透析及血漿置換可以清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，改善炎癥狀態(tài)，可以調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡，不用擔(dān)心補(bǔ)液過(guò)多導(dǎo)致的容量負(fù)荷，同時(shí)可允許應(yīng)用碳酸氫鹽靜脈滴注糾正患者酸中毒，可以說(shuō)透析是嚴(yán)重酸中毒伴充血性心力衰竭和腎衰竭最有效的治療方法。

總之，當(dāng)甲狀腺危象和糖尿病酮癥酸中毒單獨(dú)或同時(shí)產(chǎn)生，除常規(guī)搶救措施，可早期予以血液透析、血漿置換進(jìn)行急救，縮短病程，提高療效，減少患者發(fā)生心跳驟停、心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低死亡率及治療費(fèi)用。

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收稿日期：2020-05-27;修回日期：2020-06-22

編輯/杜帆