付 燕，劉隴黔，廖 孟，林 江

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，四川 成都 610041；2.成都愛(ài)爾眼科醫(yī)院眼科，四川 成都 610000)

間歇性外斜視占外斜視的50%～90%，好發(fā)于兒童時(shí)期，其中基本型為常見(jiàn)類型。病情可呈進(jìn)行性發(fā)展，引起患者雙眼視功能不同程度破壞[1]。斜視矯正術(shù)為間歇性外斜視的主要治療方法，單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)為常用術(shù)式，能通過(guò)計(jì)算手術(shù)量行斜視矯正術(shù)方式矯正眼位，促使患者雙眼視功能改善[2]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[3]提出，手術(shù)時(shí)機(jī)是影響間歇性外斜視治療效果的關(guān)鍵因素之一，其中年齡是手術(shù)治療的重要參考因素。部分學(xué)者[4，5]認(rèn)為，年齡較小的患者，雙眼視覺(jué)遭到破壞后仍能重建，年齡較大者的視覺(jué)功能一旦被破壞將不可逆轉(zhuǎn)，即使手術(shù)矯正眼位后也難以恢復(fù)立體視，故患者應(yīng)盡早手術(shù)。也有學(xué)者[6]稱，幼兒大腦發(fā)育尚未成熟，年齡較小患者配合度低，且過(guò)早手術(shù)后斜視度不穩(wěn)定，可引起斜視復(fù)發(fā)，使立體視功能恢復(fù)效果不佳。本研究分析81例行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)治療的基本型間歇性外斜視青少年患者的臨床資料，探討年齡對(duì)手術(shù)效果的影響，為臨床治療間歇性外斜視提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院及成都愛(ài)爾眼科醫(yī)院行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)治療的基本型間歇性外斜視青少年患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新版美國(guó)眼科臨床指南制定的基本型間歇性外斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡4～18歲；③遮眼1 h后最大斜視度≤80△，視遠(yuǎn)及視近斜視度相差小于10△；④雙眼矯正視力達(dá)同齡人標(biāo)準(zhǔn)；⑤術(shù)后隨訪時(shí)間≥3月；⑥臨床資料完整：患者基本信息完整、術(shù)后3月按時(shí)復(fù)查、本研究需要的觀察指標(biāo)有完整記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有垂直性分離性斜視、眼球震顫或屈光參差；②合并眼部其他疾病。按照年齡分為低齡組(4～8歲，38例)及大齡組(8～18歲，43例)。低齡組(6.21±1.02)歲，男17例，女21例；大齡組(13.69±2.87)歲，男19例，女24例。兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.229，P<0.05)，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組均給予單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)治療。手術(shù)由同一位主刀醫(yī)師依據(jù)單眼遮蓋后測(cè)量的最大斜視度完成，手術(shù)選擇非主視眼，均采用Parks切口。內(nèi)直肌縮短時(shí)采用腳規(guī)測(cè)量縮短量，6-0可吸收縫線雙套環(huán)縫合肌腱，鉗夾止血后于縫線前約2 mm剪斷肌腱，再于肌止端后1 mm剪除多余肌腱，將雙套環(huán)縫線縫合于原肌止端處結(jié)扎。外直肌后徙時(shí)在肌止端后約1 mm使用6-0可吸收縫線雙套環(huán)縫合肌腱，鉗夾止血后沿肌止端剪斷肌腱，腳規(guī)測(cè)量后退量，平行后退，將雙套環(huán)縫線縫合于新止點(diǎn)鞏膜淺層。

1.3 觀察指標(biāo)①斜視度數(shù)：術(shù)前及術(shù)后3月時(shí)的第一眼位水平斜視度。用三核鏡加交替遮蓋法測(cè)量患兒?jiǎn)窝壅谏w≥1小時(shí)后，配戴矯正眼鏡注視33 cm及5 m光源的斜視度。②臨床療效：根據(jù)《斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[8]評(píng)估術(shù)后3月時(shí)的第一眼位水平斜視度，治愈：包括完全正位、隱性斜視及小度數(shù)的偏斜(<10△)；不完全治愈：包括有效(斜視度10△～15△)、無(wú)效(無(wú)明顯改善且斜視度>15△)。治愈率越高，臨床療效越好。③融合功能：在術(shù)前及術(shù)后3月時(shí)，采用同視機(jī)2級(jí)畫(huà)片檢查融合功能，記錄輻輳融合力與分開(kāi)融合力，并計(jì)算兩者差值的絕對(duì)值為融合范圍，用融合范圍表示融合功能。④近立體視銳度：在術(shù)前及術(shù)后3月時(shí)，采用Titmus立體圖檢查近立體視銳度，并記錄為黃斑中心立體視(立體視銳度≤60″)、黃斑立體視(80″≤立體視銳度≤200″)、周圍立體視(400″≤立體視銳度≤800″)及立體視盲(立體視銳度>800″)。⑤生活質(zhì)量：采用斜視兒童生存質(zhì)量量表(Child-IXTQ)[9]評(píng)估，該量表分為兒童量表、家長(zhǎng)代理量表，各量表總分為各條目平均分，即0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組看遠(yuǎn)和看近斜視度比較術(shù)前兩組看遠(yuǎn)、看近斜視度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3月，兩組看遠(yuǎn)、看近的斜視度均較術(shù)前降低(P<0.001)，且低齡組術(shù)后斜視度低于大齡組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組看遠(yuǎn)和看近斜視度比較 (△)

2.2 兩組治愈率比較術(shù)后3月，低齡組治愈率高于大齡組(χ2=4.414，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治愈率比較 [n(%)]

2.3 兩組融合功能比較術(shù)前，兩組融合范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3月，兩組融合范圍均較術(shù)前升高(P<0.001)，且低齡組高于大齡組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組融合功能恢復(fù)情況比較 (°)

2.4 兩組近立體視銳度比較術(shù)前，兩組近立體視銳度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.998)；低齡組和大齡組術(shù)前與術(shù)后近立體視銳度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3月，兩組近立體視銳度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.491)，見(jiàn)表4。

表4 兩組近立體視銳度分析 [n(%)]

2.5 兩組生活質(zhì)量比較術(shù)前，兩組兒童及家長(zhǎng)代理Child-IXTQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3月，兩組評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.001)，且低齡組高于大齡組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組Child-IXTQ評(píng)分比較 (分)

3 討論

本研究以8歲為分界，對(duì)行間歇性外斜視手術(shù)矯正的患者進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3月低齡組及大齡組患者的看遠(yuǎn)、看近斜視度均較術(shù)前降低，且低齡組斜視度低于大齡組，正位率高于大齡組；同時(shí)，融合功能(融合范圍)恢復(fù)情況也表現(xiàn)為低齡組優(yōu)于大齡組[10]。本研究觀察手術(shù)年齡對(duì)手術(shù)效果的影響，是基于雙眼視發(fā)育特征考慮的。正常雙眼視功能的發(fā)育高峰期在出生后3.5月，至少持續(xù)至4.6歲。張偉等[11]研究顯示，5～8歲年齡組兒童對(duì)立體刺激的神經(jīng)電生理反應(yīng)時(shí)間比成人長(zhǎng)，而9～12歲年齡組兒童的反應(yīng)時(shí)間與成人接近，因此作者認(rèn)為兒童的立體視覺(jué)在5～8歲時(shí)尚未發(fā)育到成人水平，其成熟期在9～12歲。因此，8歲前后可能是正常立體視覺(jué)成熟的分界線。

間歇性外斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)和雙眼視的發(fā)育密切相關(guān)。間歇性外斜視患者在患病后的一段時(shí)間內(nèi)可維持正常眼位及雙眼視功能，但病情可呈進(jìn)行性發(fā)展，而引起雙眼視功能不同程度破。目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為針對(duì)視力發(fā)育基本成熟的間歇性外斜視應(yīng)盡早手術(shù)，有利于雙眼單視功能恢復(fù)。有研究[12]認(rèn)為對(duì)于3歲以下年齡段患兒，其眼球發(fā)育尚不成熟，加之年齡過(guò)小，手術(shù)過(guò)程中存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉風(fēng)險(xiǎn)，檢查配合度低等，因此提倡4～8歲視功能發(fā)育基本成熟的患兒可以早期行手術(shù)矯治。

本研究結(jié)果顯示單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)可以降低4～18歲基本型間歇性外斜視患者的斜視度，改善眼位并提高融合功能和立體視銳度，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[13]。同時(shí)，低齡組在各個(gè)方面的恢復(fù)情況都優(yōu)于大齡組，與趙靜等[14]研究結(jié)果一致。這是因?yàn)槟挲g較大患者視覺(jué)功能發(fā)育已較為成熟，長(zhǎng)期異常的雙眼視覺(jué)刺激使雙眼性神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量異常，斜視矯正手術(shù)后，雙眼視覺(jué)功能重建受限，造成斜視度改善效果不佳[15]。在視覺(jué)發(fā)育敏感期行矯正手術(shù)，術(shù)后雙眼視差可刺激視覺(jué)功能恢復(fù)、重建，避免術(shù)后眼位回退，提升眼位正位率。因此，在患兒能夠配合術(shù)前檢查等情況下，盡早、及時(shí)手術(shù)治療，不僅能有效矯正患者眼位，還能改善患者融合功能、立體視功能，促進(jìn)視覺(jué)功能恢復(fù)。

斜視不僅引起患者視覺(jué)功能異常，也能使其外觀異常，不利于心理健康發(fā)育，導(dǎo)致患者生活、學(xué)習(xí)等活動(dòng)受到嚴(yán)重影響。本研究中，兩組的兒童及家長(zhǎng)代理Child-IXTQ評(píng)分在手術(shù)后均較手術(shù)前升高，且低齡組高于大齡組。這就說(shuō)明手術(shù)對(duì)低齡組患兒的生活質(zhì)量改善優(yōu)于大齡組患兒，可能是因?yàn)榛純涸?～5歲左右就能感知到斜視的存在，在6歲左右就可以感受到外界的偏見(jiàn)，進(jìn)而體會(huì)到生活質(zhì)量下降。同時(shí)家長(zhǎng)也能體會(huì)到由于患兒斜視導(dǎo)致的自身生活質(zhì)量下降。在患兒年齡較小時(shí)行手術(shù)治療可以提早減輕視功能下降及外觀異常的不利影響，提高患兒的雙眼視功能，改善患兒的外觀，進(jìn)而提高患兒及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量。

綜上所述，年齡較小的基本型間歇性外斜視患者行斜視矯正術(shù)的治療效果更好，能獲得更高的眼位正位率，更好的雙眼視功能和更高的生活質(zhì)量，臨床可考慮在患兒能配合術(shù)前檢查情況下，盡早手術(shù)治療間歇性外斜視。