尚忠明，邱國(guó)春

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院甲乳血管外科，四川 瀘州 646000)

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)是乳腺癌手術(shù)治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)于指導(dǎo)臨床分期、確定治療方案、判斷預(yù)后，有著極其重要的應(yīng)用價(jià)值[1]。傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(CALND)腋窩切口大、術(shù)后瘢痕明顯，易誘發(fā)患肢淋巴水腫、肩部活動(dòng)受限等并發(fā)癥[2]。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(MALND)利用溶脂技術(shù)顯現(xiàn)腋窩解剖結(jié)構(gòu)，借助腔鏡放大功能，有助于完整清除淋巴結(jié)，減少血管、神經(jīng)損傷[3，4]。本研究分析乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)乳腺癌患者應(yīng)激反應(yīng)、患肢功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年10月至2018年9月我院收治的92例乳腺癌患者，均有明確的手術(shù)指征，排除既往腋窩手術(shù)史者、多象限病灶病變者、隨訪脫落者。年齡32～66歲[(45.04±6.15)歲]；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期59例；病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌65例，浸潤(rùn)性小葉癌16例，其他11例；部位：左側(cè)56例，右側(cè)36例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組47例與對(duì)照組45例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組采用CALND：全麻后取患者仰臥位，切除腫瘤(局部擴(kuò)大切除)后腋窩淋巴結(jié)清掃，于腋窩部側(cè)胸壁作4～6 cm切口，檢查N級(jí)淋巴結(jié)患者，清掃Ⅰ～Ⅲ水平淋巴結(jié)脂肪組織，保留胸長(zhǎng)、胸背、肋間臂神經(jīng)。觀察組采用MALND：全麻后取患者仰臥位，患肢外展900，腋窩外多點(diǎn)注射溶脂劑(200 ml蒸餾水、200 ml 0.9%氯化鈉、10 ml利卡多因、0.5 mg腎上腺素)300～500 ml。10～20 min后，沿腋中線平乳頭處作0.8～1.0 cm切口，負(fù)壓抽吸腋窩脂肪建立腋腔，置入10 mm Trocar注入CO2建立氣腔(氣壓8 mmHg)。置入腔鏡，于腋窩上部胸大肌外緣、北闊肌前緣各取1孔置入5 mm Trocar。參照文獻(xiàn)資料[5]，以胸大肌外緣、側(cè)胸壁、腋靜脈為指示標(biāo)志，切除腋窩脂肪與Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)。取出切除標(biāo)本、沖洗、留置引流管。兩組術(shù)后常規(guī)放化療、患肢康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)前后比較焦慮(SAS)、抑郁(SDS)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。SAS、SDS均由20個(gè)條目組成，每個(gè)條目1～4分，分值越高，焦慮、抑郁程度越強(qiáng)[6]。②手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)。③并發(fā)癥：包括上肢疼痛、上肢水腫、切口感染等。④上肢功能：參照李益平等[7]文獻(xiàn)資料，采用測(cè)角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等變化。隨訪時(shí)間6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較手術(shù)前兩組SAS、SDS、HR及MAP指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后出血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較觀察組上肢疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.753，P<0.05)。，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組上肢功能比較手術(shù)前兩組患者前屈等活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6個(gè)月，觀察組前屈等活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組上肢功能指標(biāo)比較 (0)

3 討論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，保乳手術(shù)已成為治療乳腺癌的有效局部治療方法，包括乳腺局部病灶切除、腋窩淋巴結(jié)切除。淋巴結(jié)清掃是腋窩淋巴處理的標(biāo)準(zhǔn)方式，腋窩填充著大量的脂肪組織，布滿豐富的血管、淋巴、神經(jīng)[8]。CALND需要游離大量皮瓣、乳腺、腋窩脂肪組織，可損傷皮瓣血供，導(dǎo)致皮瓣缺血壞死，過度清掃也會(huì)損傷側(cè)支淋巴循環(huán)，誘發(fā)上肢淋巴水腫發(fā)生。乳腺癌本身屬于一種強(qiáng)烈的負(fù)生活事件，手術(shù)創(chuàng)傷更會(huì)加劇應(yīng)激反應(yīng)程度[9]。杜亞如等[10]研究報(bào)道，CALND對(duì)乳腺癌患者生理、心理、社會(huì)健康影響是長(zhǎng)期的，術(shù)后兩年自測(cè)健康狀況整體水平并不樂觀。

MALND利用溶脂技術(shù)建立腔隙，無(wú)需電刀游離，對(duì)皮瓣影響極小，可預(yù)防術(shù)皮皮瓣壞死發(fā)生率[11]。乳腔鏡具有放大8～10倍的效果，能夠清晰觀察腋窩神經(jīng)、血管、淋巴解剖結(jié)構(gòu)，能最大限度保留肋間臂神經(jīng)，減少術(shù)后感覺異常障礙[12]。通過腔鏡放大作用，可減少淋巴管損傷概率，預(yù)防術(shù)后上肢水腫發(fā)生[13]。同時(shí)MALND切口(0.8～1.0 cm)遠(yuǎn)小于CALND(4～6 cm)，術(shù)中無(wú)需使用拉鉤，可降低胸大小肌組織損傷程度，減少術(shù)中出血量[14]。蘇麗萍等[15]研究報(bào)道，MALND在術(shù)中出血量、引流量、并發(fā)癥、術(shù)后瘢痕面積等比較均明顯優(yōu)于CALND，本文研究也支持這一觀點(diǎn)。于嬋娟等[16]早期研究報(bào)道，乳腺癌患者手術(shù)過程中伴有循環(huán)、呼吸、血?dú)獾壬碜兓?，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)[17]。本文研究中，觀察組SAS及SDS評(píng)分、HR、MAP均低于對(duì)照組，說明MALND一定程度上能夠拮抗手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)。

患肢功能障礙是乳腺癌手術(shù)患者常見并發(fā)癥，與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后康復(fù)依從行為相關(guān)[18]。MALND作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在減少手術(shù)創(chuàng)傷、緩解應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，也能增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的耐受性[19]。朱江等[20]研究認(rèn)為，乳腺癌患者可以從MALND中獲得較好的美觀體驗(yàn)，增強(qiáng)主觀滿意度，可促進(jìn)患者術(shù)后自覺康復(fù)鍛煉行為的養(yǎng)成。本文研究中，觀察組前屈等上肢功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，與王德華等[21]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

綜上，本文研究結(jié)果表明，MALND應(yīng)用于乳腺癌患者中，能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，緩解患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，降低上肢疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于促進(jìn)患肢功能恢復(fù)有積極的應(yīng)用價(jià)值。