梁 勇，母齊鳴，萬 波，賀 偉，王 剛

(三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

膽源性梗阻型胰腺炎是一種起病急、病情發(fā)展較快的急腹癥，若早期不接受干預(yù)，患者多預(yù)后較差。手術(shù)是膽源性梗阻型胰腺炎患者的有效治療方式，通過解除膽管梗阻狀態(tài)改善對(duì)胰腺的刺激及炎癥反應(yīng)，但對(duì)于梗阻程度較輕的患者，藥物等非手術(shù)治療也有一定的干預(yù)效果。目前對(duì)于胰腺炎病情嚴(yán)重程度及治療時(shí)機(jī)的選擇存在較大爭(zhēng)議，早期進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的判斷對(duì)治療時(shí)機(jī)、治療方法的選擇有一定指導(dǎo)意義[1，2]。有研究表明，趨化因子及其受體在機(jī)體炎性疾病進(jìn)展過程中存在表達(dá)變化，且與炎性疾病發(fā)病、進(jìn)展有密切關(guān)系[3]。膽源性梗阻型胰腺炎起病急，發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)也在于膽汁梗阻導(dǎo)致胰腺部位炎性浸潤(rùn)，因此分析血清趨化因子變化可能可明確疾病嚴(yán)重程度，為臨床診斷、病情程度評(píng)價(jià)提供依據(jù)[5]。本研究以巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α(macrophage inflammatory protein-1α，MIP-1α)、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1β(macrophage inflammatory protein-1β，MIP-1β)及單核細(xì)胞趨化因子蛋白1(monocyte chemotactic factor protein-1，MCP-1)這3種CC類趨化因子作為研究指標(biāo)，分析不同病情膽源性梗阻型胰腺炎患者各因子表達(dá)差異，分析其與急性生理及慢性健康狀況II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEII)評(píng)分的相關(guān)性，探究其診斷效能，為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2018年10月我院收治的110例膽源性梗阻型胰腺炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2004年)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間為48 h以內(nèi)；患者意識(shí)尚較為清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病等其他器質(zhì)性疾病者；合并精神性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；治療后留院觀察時(shí)間不足1周者；臨床資料不完整者。參考2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)將患者分為輕癥組50例和重癥組60例。另?yè)裢谟谖以翰轶w的健康體檢者50例作為對(duì)照組。三組性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法入院后第1、3、7 d時(shí)采集外周空腹靜脈血，對(duì)照組于查體當(dāng)日采血，以2000 g轉(zhuǎn)速(離心半徑8.5 cm)離心分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1指標(biāo)水平，實(shí)驗(yàn)試劑盒由北京康肽生物科技有限公司提供，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。所有受試者均于入院后進(jìn)行APACHEII評(píng)分量表[6]進(jìn)行病情評(píng)估；隨訪統(tǒng)計(jì)重癥組患者預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；采用ROC曲線分析各指標(biāo)的診斷價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 入院當(dāng)天指標(biāo)及APACHEII評(píng)分比較輕癥組及重癥組患者M(jìn)IP-1α、MIP-1β和MCP-1指標(biāo)水平及APACHEII評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；重癥組患者各指標(biāo)高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組血清學(xué)指標(biāo)及APACHEII評(píng)分比較

2.2 血清指標(biāo)與臨床APACHEII評(píng)分的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析示，MIP-1α、MIP-1β和MCP-1與臨床APACHEII評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.443、0.507、0.484，P<0.05)。見圖1～圖3。

圖1 血清MIP-1α與臨床APACHEII評(píng)分的相關(guān)性分析

圖2 血清MIP-1β與臨床APACHEII評(píng)分的相關(guān)性分析

圖3 血清MCP-1與臨床APACHEII評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 入院后輕癥組和重癥組各時(shí)間點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)變化情況輕癥組及重癥組患者入院后第3、7d患者M(jìn)IP-1α、MIP-1β和MCP-1等均低于入院后第1天(P<0.05)，各組不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 入院后各時(shí)間點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)變化情況分析 (ng/L)

2.4 血清各指標(biāo)診斷疾病嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值分析血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1診斷重癥膽源性梗阻型胰腺炎的ROC曲線下面積為0.803、0.857、0.797；截點(diǎn)值為687.2、56.4、60.4 ng/L時(shí)，其診斷效能最高。見圖4、表3。

圖4 血清各指標(biāo)診斷重癥膽源性梗阻型胰腺炎的ROC曲線

表3 各血清學(xué)指標(biāo)診斷重癥膽源性梗阻型胰腺炎的診斷價(jià)值

2.5 不同預(yù)后重癥胰腺炎患者血清學(xué)指標(biāo)比較對(duì)重癥梗阻性胰腺炎患者進(jìn)行隨訪，患者死亡8例，存活52例。死亡組患者血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1水平顯著高于存活組患者(P<0.05)。見表4。

表4 不同預(yù)后重癥胰腺炎患者血清學(xué)指標(biāo)比較情況 (ng/L)

3 討論

諸多研究表明，急性胰腺炎發(fā)生過程中，激活的白細(xì)胞及其調(diào)控表達(dá)的炎性介質(zhì)參與胰腺局部損傷及全身炎癥反應(yīng)，而這一過程部分受趨化因子介導(dǎo)[8，9]。本研究結(jié)果顯示，胰腺炎患者血清指標(biāo)顯著升高，且病情較重的患者更高。目前對(duì)于危重癥患者多采用APACHEII評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)，諸多研究也證實(shí)APACHEII評(píng)分可對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，且與患者遠(yuǎn)期預(yù)后(病死率)存在一定關(guān)系[10，11]。本研究分析了各血清學(xué)指標(biāo)與APACHEII評(píng)分的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1與患者APACHEII評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系，且存活組MIP-1α、MIP-1β和MCP-1血清學(xué)指標(biāo)顯著低于死亡組，進(jìn)一步證實(shí)血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1等趨化因子可能可作為病情評(píng)估的重要指標(biāo)。既往關(guān)于膽源性梗阻型胰腺炎患者血清趨化因子的報(bào)道不多，宋磊等[12]對(duì)75例急性胰腺炎患者進(jìn)行研究證實(shí)輕癥組及非輕癥組患者血清MCP-1水平顯著高于健康者，非輕癥組患者高于輕癥組患者；Yang等[13]也證實(shí)急性胰腺炎患者伴有血清MCP-1水平的升高，本研究與其研究結(jié)果類似。

目前手術(shù)時(shí)機(jī)及治療必要性存在一定爭(zhēng)議，部分病情較輕的患者可自行獲得緩解，盲目進(jìn)行手術(shù)治療也有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此早期病情嚴(yán)重程度非常必要。本研究結(jié)果顯示，血清指標(biāo)診斷胰腺炎的AUC均>0.5，提示這3個(gè)指標(biāo)可作為早期病情評(píng)估、治療方法及治療時(shí)機(jī)選擇的參考指標(biāo)。各指標(biāo)診斷效能比較，MCP-1診斷曲線下面積最大，提示其診斷價(jià)值可能更高。既往有研究表明，與CC亞組成員MIP-1α、MIP-1β、MCP-2、MCP-3等因子比較，MCP-1在胰腺炎局部并發(fā)癥及遠(yuǎn)處臟器損傷中起到關(guān)鍵性作用，這可能是MCP-1診斷效能較高的原因[14]。目前三種趨化因子在診斷膽源性急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的研究不多，朱瓊媛等[15]以MCP-1為30 ng/L作為診斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度的截點(diǎn)值，曲線下面積為0.828；而宋磊等[12]以27.84 ng/L作為診斷截點(diǎn)值，研究差異的形成可能與血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)方式差異所致，另外本研究樣本量較少，三者在判斷膽源性急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度方面的價(jià)值及優(yōu)劣仍有待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，膽源性梗阻型胰腺炎伴有血清MIP-1α、MIP-1β和MCP-1水平的升高，且各因子水平升高幅度與患者病情及預(yù)后存在明顯相關(guān)，可作為早期診斷病情、指導(dǎo)治療的參考指標(biāo)。