母丹丹，易東春，司福軍

(四川省骨科醫(yī)院功能檢查科，四川 成都 610000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)可引起進(jìn)行性關(guān)節(jié)損傷與關(guān)節(jié)功能喪失，最終造成殘疾[1]。骨質(zhì)疏松為骨代謝障礙引起骨礦物的含量下降及骨骼微結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，骨脆性增加的疾病，可導(dǎo)致較高骨折風(fēng)險(xiǎn)[2]，尤其在RA中有較高發(fā)生率。Kim等[3]對(duì)韓國(guó)3557例RA患者的研究結(jié)果顯示，RA患者總體脆性骨折標(biāo)化發(fā)生率為正常人群2.2倍。骨密度(bone mineral density，BMD)能較好反映骨密度與骨礦含量，在診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)方面有較高價(jià)值[4]。本文主要分析RA伴骨質(zhì)疏松患者BMD及其風(fēng)險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年4月至2019年8月我院收治的105例RA患者(RA組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)，骨質(zhì)疏松癥符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～80歲，且自愿參與本研究中；③資料保留完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>80歲；②孕期與哺乳期婦女；③同時(shí)存在嚴(yán)重自身免疫性疾病或骨科疾病、肝腎功能不全、意識(shí)障礙。納入RA組，其中男20例、女85例；年齡(62.71±6.32)歲；病程(5.10±0.64)年。另選擇同期單純RA不伴骨質(zhì)疏松患者55例(對(duì)照組)，既往均無(wú)糖尿病史、甲狀腺病史、腎病史，其中男34例，女21例，年齡(60.92±6.37)歲。

1.2 方法收集所有入組對(duì)象的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、絕經(jīng)與否、吸煙史、飲酒史、骨折病史、激素使用時(shí)間、攝入鈣、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、25(OH)D，ESR采用儀器法進(jìn)行測(cè)定。以雙能X射線骨密度儀(LU43616CN型，美國(guó)Ge公司)進(jìn)行正位攝片，測(cè)量正位腰椎、左側(cè)髖部及股骨頸的BMD，均由專門培訓(xùn)的技術(shù)人員測(cè)定，進(jìn)行質(zhì)控。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)BMD測(cè)定：按照中國(guó)的同性別和年輕健康成人BMD參考數(shù)值，計(jì)算出T值(和同性別、同種族健康成人骨峰值BMD相比差值的標(biāo)準(zhǔn)差)。骨量正常：T值≥-1.0；骨量減少：T值為-1.0～-2.5；骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)且伴一至多處骨折者。采用Morse跌倒評(píng)估量表[7]估兩組骨折跌倒風(fēng)險(xiǎn)，該表含6個(gè)項(xiàng)目，總分0～125分，2014年修訂后采用Likert法進(jìn)行評(píng)估，總分24分，分為3個(gè)等級(jí)，得分越高風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；多因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA組與對(duì)照組的BMD比較RA組腰椎、股骨頸、Ward區(qū)、大轉(zhuǎn)子BMD均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 RA組與對(duì)照組的BMD比較 (g/cm2)

2.2 RA組與對(duì)照組骨折跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較RA組跌倒評(píng)分高于對(duì)照組，且無(wú)論有無(wú)BMD，RA組的腰椎與髖部FRAX評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 RA組、對(duì)照組骨折跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 (分)

2.3 影響RA伴骨質(zhì)疏松患者骨折的單因素分析

本次納入的105例RA合并骨質(zhì)疏松患者中35例發(fā)生骨折，70例未發(fā)生骨折。觀察組年齡、絕經(jīng)比例、激素使用時(shí)間>300 d比例及ESR、CRP、RF水平高于未骨折組，病程較未骨折組明顯延長(zhǎng)，觀察組的BMI、BMD(腰椎、股骨頸、Ward區(qū)、大轉(zhuǎn)子)、攝入鈣比例、25(OH)D水平較未骨折組低(P<0.05)，兩組其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響RA伴骨質(zhì)疏松患者骨折的單因素分析

2.4 影響RA伴骨質(zhì)疏松患者骨折的Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、病程、激素使用時(shí)間、ESR是引起RA伴骨質(zhì)疏松患者骨折的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，攝入鈣、25(OH)D為保護(hù)性因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響RA伴骨質(zhì)疏松患者骨折的Logistic回歸分析

3 討論

RA患者的急慢性結(jié)締組織炎癥嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[8，9]。尤其是合并骨質(zhì)疏松患者關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞程度較大，其BMD水平下降更多，使骨脆性顯著上升，即使未遭受劇烈外力作用也會(huì)因椎體骨量減少而發(fā)生骨折，而骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛及繼發(fā)骨折也可影響其生存質(zhì)量[10，11]，因此明確RA患者BMD變化及引起骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素有積極臨床意義。

本研究中，RA組腰椎、股骨頸、Ward區(qū)、大轉(zhuǎn)子BMD均低于對(duì)照組，與高潔等[12]研究結(jié)果一致，證實(shí)RA合并骨質(zhì)疏松患者BMD有下降趨勢(shì)，且會(huì)導(dǎo)致骨流失。本研究也發(fā)現(xiàn)RA組的跌倒評(píng)分較對(duì)照組高，且不管有無(wú)BMD，RA組腰椎及髖部的FRAX評(píng)分均較對(duì)照組高，證實(shí)RA并發(fā)骨質(zhì)疏松患者骨折與跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致骨折。應(yīng)及時(shí)測(cè)定RA患者的BMD、骨代謝情況及相關(guān)指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)骨量流失和骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，以便及早采取合理干預(yù)減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，控制疾病進(jìn)展和骨破壞程度[13，14]。

一般認(rèn)為吸煙、骨折史與骨質(zhì)疏松有關(guān)，且女性絕經(jīng)后骨礦物質(zhì)丟失過(guò)多，容易骨質(zhì)疏松，本研究單因素分析中觀察組、未骨折組年齡、吸煙史、骨折史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究對(duì)象中女性構(gòu)成比例過(guò)高有關(guān)。本研究多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、病程、激素使用時(shí)間、ESR為導(dǎo)致RA伴骨質(zhì)疏松患者骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劉瑜等[15]報(bào)道結(jié)果相近。高齡患者機(jī)體免疫力較正常者下降，本身已出現(xiàn)了BMD下降、骨量降低現(xiàn)象，有較高的骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；病程較長(zhǎng)的RA患者關(guān)節(jié)功能低下，機(jī)體運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量低，骨吸收量較骨形成量明顯高，而使正?；顒?dòng)受到限制，有較高的骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]；ESR為反映RA疾病活動(dòng)度的有效指標(biāo)，當(dāng)ESR水平升高時(shí)骨折風(fēng)險(xiǎn)上升，因而ESR水平高也是導(dǎo)致RA骨質(zhì)疏松患者骨折的獨(dú)立影響因素[17]。本研究發(fā)現(xiàn)激素使用時(shí)間較長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致RA合并骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險(xiǎn)上升，因此在RA患者病情得到控制后應(yīng)盡快減少或停止使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于需長(zhǎng)期行小劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)予以BMD監(jiān)測(cè)，減輕骨質(zhì)疏松程度及骨折風(fēng)險(xiǎn)[18]。也有研究[19]提出高BMI是骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素，本研究BMI未納入多因素Logistic回歸方程，可能與研究樣本量及研究對(duì)象等因素有關(guān)。足量的鈣攝入有利于維持成年期的骨量，而獲得最高骨峰值，能有效緩解后期骨鈣丟失所致的骨質(zhì)疏松[20]。本研究發(fā)現(xiàn)攝入鈣為RA骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素，說(shuō)明補(bǔ)充鈣可降低RA患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素D參與了鈣、磷等影響B(tài)MD物質(zhì)代謝的過(guò)程，其中25(OH)D為維生素D在體內(nèi)的活性形式[21]。本研究發(fā)現(xiàn)25(OH)D是RA骨質(zhì)疏松患者并發(fā)骨折的保護(hù)性因素。RA患者活動(dòng)受限，加上接受光照不足，機(jī)體無(wú)法合成所需的足量維生素D，發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，因而可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D以減少患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，RA骨質(zhì)疏松患者BMD呈下降趨勢(shì)，且可能受多種因素影響而發(fā)生骨折，應(yīng)積極采取相應(yīng)干預(yù)措施，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。