尚鑫陽， 鄧凱烽， 雷彩云， 袁野， 張舒斌， 李世秀， 李芳梅

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001；2.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西南寧 530201）

帶狀皰疹（herpes zoster）是由潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）再激活和復(fù)制所致的病毒性皮膚病。VZV 會潛伏在后根神經(jīng)元中，當(dāng)機體免疫力下降或發(fā)生受涼、感冒等情況下，病毒會沿著神經(jīng)纖維侵犯皮膚，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)劇烈的炎癥反應(yīng)[1-2]。該病好發(fā)于老年患者，臨床表現(xiàn)主要為被侵犯皮膚的疼痛燒灼感，部分患者發(fā)生疼痛時會伴隨嚴(yán)重的瘙癢，對患者生活質(zhì)量造成極大的影響[3]。因此，有效緩解疼痛是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的重要環(huán)節(jié)。

以往臨床多采用抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等方法對癥治療，但患者疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)抑郁等癥狀。中醫(yī)治療該病方法較多，其中，毫火針具有操作簡便，方法獨特，臨床有效率高、療程短、副作用小，并且能夠顯著降低后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率等優(yōu)點，目前已廣泛運用于臨床。本研究主要通過收集國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)毫火針治療帶狀皰疹的臨床隨機對照試驗，并運用Cochrane 系統(tǒng)評價方法對其進行Meta 分析，系統(tǒng)評價以毫火針為主治療帶狀皰疹的臨床有效性，從而為臨床治療該病提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻資料的檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、重慶維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、美國醫(yī)學(xué)在線（Pubmed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（Embase）及國際循證醫(yī)學(xué)圖書館（Cochrane Library）六大數(shù)據(jù)庫。檢索語言為中文和英文；檢索時間為各數(shù)據(jù)庫自建庫以來至2019 年9 月；采取主題詞聯(lián)合自由詞的方式進行檢索，中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：“毫火針”AND“帶狀皰疹”O(jiān)R“火丹”O(jiān)R“蛇串瘡”。英文數(shù)據(jù)庫檢索式（參考MeSH 醫(yī)學(xué)主題詞）：“heated needle”O(jiān)R“fire needle”O(jiān)R“heated acupuncture”O(jiān)R“fire acupuncture”AND“herpes zoster”O(jiān)R“shingles”。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）原始資料：國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)毫火針治療帶狀皰疹的臨床隨機對照試驗研究；（2）研究對象：有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的帶狀皰疹的患者，病例來源、性別、年齡、種族、發(fā)病部位不限；（3）干預(yù)措施：治療組為單純毫火針或毫火針復(fù)合療法，對照組為西藥；（4）文獻數(shù)據(jù)：所納入的研究須有毫火針干預(yù)在臨床使用療效的完整數(shù)據(jù)資料，能計算OR 值及相應(yīng)95%可信區(qū)間（CI）；（5）結(jié)局指標(biāo)：至少有總體有效率、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、止皰時間、結(jié)痂時間、脫痂時間、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率中的1項或多項。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）毫火針為輔助療法或治療方法相同但只是比較毫火針不同的治療部位、治療時間、治療頻次、操作方法的療效；（2）未設(shè)計對照組；（3）綜述、動物實驗、會議記錄、個案或?qū)＜医?jīng)驗；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻；（5）統(tǒng)計方法不當(dāng)、數(shù)據(jù)缺損、采用選擇性樣本的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2 名研究生獨立檢索數(shù)據(jù)庫，運用EndNote軟件去除相同文獻后，再通過閱讀摘要、全文進行篩選，提取數(shù)據(jù)，包括：作者、出版年份、干預(yù)措施、效能指標(biāo)等。然后由2 位評審員進行評估。對于存在納入分歧者均以協(xié)商方式解決，如果沒有達成協(xié)商一致意見，則通過與第3位評審員磋商決定。

1.5 文獻質(zhì)量評價

參照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險評估工具及Jadad 評分量表[4]對本研究納入文獻的方法學(xué)進行質(zhì)量評估。

（1）Review Manager 5.3 軟件偏倚風(fēng)險評估表，具體包括7 個方面：①隨機序列生成；②分配隱藏；③對參與人員和實施人員施盲；④結(jié)局測量施盲；⑤數(shù)據(jù)結(jié)果的不完整性；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。其中，Low risk 表示存在低偏倚風(fēng)險，Unclear risk 表示文獻未提供足夠信息，偏倚風(fēng)險不明確，High risk 表示存在高偏倚風(fēng)險。（2）Jadad 評分量表評分標(biāo)準(zhǔn)如下：試驗僅僅提及了隨機分配但沒有交代生成隨機序列方法的得1 分，使用隨機數(shù)字表法或者通過計算機隨機產(chǎn)生的序列得2分；試驗僅提及采用盲法而未描述具體方法的可得1分，試驗實施雙盲且有具體方法的描述的，同時被認為是合理可行的可得2分；對于退出、失訪的病例以及其退出緣由作了充分闡述的得 1 分?？偡?5 分。根據(jù) Jadad 評分標(biāo)準(zhǔn)，1 ～ 2 分為低質(zhì)量，3 ～5分為高質(zhì)量，0分文獻則不予納入本次研究。

1.6 統(tǒng)計方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man 5.3 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)差（MD）及其95% CI 表示，計數(shù)資料采用OR 值或RR 值及其95%CI 表示。異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗，若P＞0.10或I2＜50%，認為研究樣本間不具備統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析；若P≤0.10或I2≥50%，則認為研究樣本間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。應(yīng)用軟件繪制漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到1 711篇相關(guān)文獻，軟件去重后獲得558 篇文獻，通過閱讀摘要，排除綜述、動物實驗、會議記錄、個案或?qū)＜医?jīng)驗等文獻，共獲得有關(guān)毫火針治療帶狀皰疹的文獻309篇。再根據(jù)本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有10篇[5-14]文獻被納入研究。包括期刊論文 9 篇[5-11，13-14]，學(xué)位論文 1 篇[12]，均為中文文獻。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 毫火針治療帶狀皰疹文獻檢索流程及結(jié)果Figure 1 Screening flow and results for literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.2 納入研究的基本特征

納入的10 項隨機對照試驗研究[5-14]中，共涉及患者857 例，其中，治療組444 例，對照組413 例。此10 項研究在臨床療效判定上主要以總體有效率、VAS評分[15]、止皰時間、結(jié)痂時間以及后遺神經(jīng)痛發(fā)生率等為標(biāo)準(zhǔn)，而上述指標(biāo)均涉及帶狀皰疹轉(zhuǎn)歸狀況，故可認為納入的各項獨立研究療效判斷標(biāo)準(zhǔn)大體一致。臨床療效評定分級包括治愈、顯效、有效、無效4 級標(biāo)準(zhǔn)或治愈、好轉(zhuǎn)、無效3級標(biāo)準(zhǔn)?？傮w有效率作為結(jié)局指標(biāo)包括臨床治愈率、顯效率及有效率之和或治愈率、好轉(zhuǎn)率之和。結(jié)果見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

采用Jadad 評分量表，評分≤2 分判定為低質(zhì)量，評分≥3 分判定為高質(zhì)量。對納入的10 項研究進行評估。結(jié)果顯示：有2 項[11-12]為高質(zhì)量研究，得分均為3 分，其余8 項[5-10，13-14]均為低質(zhì)量研究，1項研究[7]得分為 2分，7項研究[5-6，8-10，13-14]得分為 1 分。3 項研究[7，11-12]使用隨機數(shù)字表法，其余7 項[5-6，8-10，13-14]僅提及了隨機字樣。有 2 篇[11-12]提及失訪和退出，有 4 篇[5，8-9，12]文獻進行了隨訪，觀察帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。所有研究皆報道了組間基線相似性良好。但是，以上文獻均未將原始數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，只能通過研究者的總結(jié)報告進行評價，使分析存在信息偏倚的可能。同時，由于毫火針本身存在治療方式的特殊性，難以實施盲法的特點，導(dǎo)致實施性偏倚風(fēng)險評估大部分為高風(fēng)險。結(jié)果見表1、表2、圖2、圖3。

表1 毫火針治療帶狀皰疹納入研究的基本特征Table 1 General information of the included studies on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.4 干預(yù)措施比較

納入的10 項研究中，均為毫火針或毫火針復(fù)合療法與西藥的療效比較。其中，有2篇[6，9]文獻單用毫火針治療帶狀皰疹；2篇[5，8]以毫火針結(jié)合刺絡(luò)放血療法治療帶狀皰疹；1篇[10]以毫火針結(jié)合圍針刺法治療帶狀皰疹；2 篇[11，14]以毫火針加拔罐法治療帶狀皰疹；1 篇[7]以毫火針聯(lián)合鋪棉灸治療帶狀皰疹；1篇[12]文獻以毫火針聯(lián)合腕踝針治療帶狀皰疹；1篇[13]以毫火針加口服西藥治療帶狀皰疹。對照組均為西藥常規(guī)抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，普遍采用伐昔洛韋、阿昔洛韋、甲鈷胺、醋酸潑尼松、曲安奈德、利多卡因、布洛芬、維生素C、維生素B1等。結(jié)果見表1。

表2 毫火針治療帶狀皰疹文獻質(zhì)量Jadad評分Table 2 Jadad score for quality in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

圖2 毫火針治療帶狀皰疹文獻偏倚風(fēng)險評估圖Figure 2 Evaluation of risk of bias

圖3 毫火針治療帶狀皰疹文獻偏倚風(fēng)險匯總圖Figure 3 Summary of risk of bias in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.5 Meta分析結(jié)果

2.5.1 總體有效率

納入的10項研究[5-14]均報道了總體有效率，異質(zhì)性檢驗P＜0.000 01，I2=86%，提示各個研究之間異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：觀察組治療帶狀皰疹總體有效率與對照組相當(dāng)[RR=0.93，95%CI（0.86，1.00），Z=1.91，P=0.06]。結(jié)果見圖4。

2.5.2 治療前后VAS評分差值

納入的 10 項研究中 5 項研究[5，8，10，12-13]報道了治療前后VAS 評分情況。其治療前后VAS 評分差值異質(zhì)性檢驗P=0.003，I2=76%，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：觀察組治療帶狀皰疹在降低VAS 評分，緩解局部疼痛方面優(yōu)于對照組[MD =1.19，95%CI（0.64，1.73），Z=4.28，P＜0.000 1]。結(jié)果見圖5。

圖4 毫火針治療帶狀皰疹文獻總體有效率Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot for Meta-analysis of total effective rate in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

圖5 毫火針治療帶狀皰疹文獻治療前后VAS評分差值Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot for Meta-analysis of the difference values of VAS scores before and after treatment in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.5.3 止皰時間

納入的10項研究中有3項研究[7-8，12]報道了帶狀皰疹的止皰時間情況，其止皰時間異質(zhì)性檢驗P＜0.000 01，I2=97%，提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：觀察組止皰時間與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，毫火針與西藥在治療帶狀皰疹的止皰時間上效率相當(dāng)[MD =-1.29，95%CI（-3.01，0.43），P=0.14]。結(jié)果見圖6。

2.5.4 結(jié)痂時間

納入的 10 項研究中有 3 項研究[9，11-12]報道了帶狀皰疹的結(jié)痂時間，異質(zhì)性檢驗P= 0.30，I2=18%，各研究間同質(zhì)性良好，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：觀察組的結(jié)痂時間明顯短于對照組，毫火針在促進帶狀皰疹結(jié)痂方面對比西藥效率更高[MD=-3.35，95%CI（-3.96，-2.73），P＜0.000 01]。結(jié)果見圖7。

圖6 毫火針治療帶狀皰疹文獻止皰時間Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot for Meta-analysis of stop blistering time in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.5.5 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況

納入的 10 項研究中，其中有 5 項研究[5，8-9，11-12]對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生情況進行了隨訪調(diào)查，異質(zhì)性檢驗P=0.97，I2=0%，提示各研究間同質(zhì)性良好，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：觀察組的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況低于對照組，毫火針對比藥物能更有效地降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率[OR= 0.27，95%CI（0.14，0.52），P＜0.000 1]。結(jié)果見圖8。

圖7 毫火針治療帶狀皰疹文獻結(jié)痂時間Meta分析森林圖Figure 7 Forest plot for Meta-analysis of scabbing time in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

圖8 毫火針治療帶狀皰疹文獻帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率Meta分析森林圖Figure 8 Forest plot for Meta-analysis of incidence of postherpetic neuralgia in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.6 偏倚性分析

漏斗圖分布并不完全對稱，再結(jié)合納入研究樣本量小且質(zhì)量偏低等特點，提示存在發(fā)表性偏倚的可能。除此之外，所納入研究的結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)措施并未完全統(tǒng)一，這些因素同樣是其潛在發(fā)表性偏倚的來源。結(jié)果見圖9。

3 討論

圖9 毫火針治療帶狀皰疹文獻發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 9 Funnel plot for publication bias in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

帶狀皰疹屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇，其病因病機多因臟腑氣血不足，正氣虛弱，衛(wèi)外不固，本虛復(fù)感外感六淫邪毒，且因正虛邪盛，機體驅(qū)邪無力，毒邪不能透達于外，滯留臟腑氣血之間而發(fā)病[16]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指帶狀皰疹消退后，局部皮膚仍然存在疼痛癥狀，且持續(xù)1 個月以上者[17]。有研究[18-19]指出，10%的帶狀皰疹患者可并發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，其中，老年患者可能由于免疫功能降低等原因發(fā)病率更高。有報道指出，仍有半數(shù)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者對各種治療措施都缺乏敏感性[20]。近年來，由于免疫抑制劑及激素類藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致該病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢[21]。

毫火針療法是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸發(fā)展變化過程中火針及毫針相結(jié)合的一種治療方法，其是傳統(tǒng)針灸治療技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的特色創(chuàng)新。毫火針同時具備火針、毫針的優(yōu)點，有以熱治熱、透達引氣之功[22]，故可使郁于體內(nèi)之熱毒外泄，達到清熱解毒、行氣止痛的效果。已有研究證實，毫火針可有效提高自主神經(jīng)興奮性[23]，其針刺和炙熱的雙重作用可導(dǎo)致局部出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)，借助機體的應(yīng)激作用使自主神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)，進一步增強吞噬細胞的吞噬功能，提高免疫系統(tǒng)的興奮性，從而起到止痛的效果[24]。

本研究共納入10 篇文獻，基于本次Meta 分析結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，毫火針組治療帶狀皰疹在總體有效率、縮短帶狀皰疹止皰時間方面與西藥組療效相當(dāng)，但毫火針組在止皰時間上仍然快于對照組（P＞0.05），在緩解疼痛、結(jié)痂時間方面，毫火針組的療效較之藥物組顯著（P＜0.05），而在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生情況中，毫火針組較之藥物組效率更高，更能有效降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率（P＜0.05）。

由于本次研究納入的文獻數(shù)量較少，Jadad 評分提示文獻質(zhì)量普遍一般，所有的納入文獻均為中文文獻，同時，所有研究皆未予實施盲法，這可能與毫火針本身很難或無法應(yīng)用盲法有關(guān)。綜合這些因素，導(dǎo)致納入的研究同質(zhì)性較差，這在一定程度上影響了本研究的可信度。因此，在未來的研究中，研究者應(yīng)積極探索能夠真實、恰當(dāng)?shù)胤从澈粱疳槸熜Ъ翱陀^的治療帶狀皰疹療效的評價方法。規(guī)范試驗研究過程，提高文獻質(zhì)量，為毫火針療法的進一步推廣和應(yīng)用提供更多的數(shù)據(jù)支持。