黎孟遠(yuǎn) 羅濤 冼小立 劉俊峰 葉樹強(qiáng)

【摘要】 目的 比較三角肌外側(cè)直切口與三角肌胸大肌肌間隙切口復(fù)位， 肱骨近端解剖型鎖定鋼板固定治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法 55例肱骨近端骨折患者， 按照手術(shù)入路不同分為A組（30例）和B組（25例）。A組采用傳統(tǒng)三角肌胸大肌肌間隙入路， B組采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)三角肌直切口入路， 均植入肱骨近端解剖型鎖定鋼板進(jìn)行骨折固定， 55例均獲得12～18個月的隨訪， 平均隨訪13.5個月。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后12個月肩關(guān)節(jié)Constant評分。結(jié)果 B組術(shù)中出血量（210±23）ml少于A組的（250±36）ml， 手術(shù)時間（96±9）min短于A組的（106±13）min， 術(shù)后12個月肩關(guān)節(jié)Constant評分（80.0±2.3）分高于A組的（71.6±5.2）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)位情況比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 三角肌外側(cè)直切口可達(dá)到與三角肌胸大肌肌間隙入路同樣的復(fù)位效果， 同時具有切口直觀、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能優(yōu)等特點。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折;三角肌外側(cè)直切口;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.011

【Abstract】 Objective? ?To compare the clinical efficacy of reduction through lateral straight deltoid incision， the deltoid pectoralis major interspace incision and proximal humerus anatomical locking plate fixation in the treatment of proximal humerus fractures in the elderly. Methods? ?A total of 55 patients with proximal humerus fractures were divided into group A （30 cases） and group B （25 cases） by different surgical approaches. Group A received traditional deltoid and pectoralis major interspace approach， and group B received lateral straight deltoid incision approach. All 55 cases were followed up for 12-18 months， with an average follow-up of 13.5 months. The amount of intraoperative hemorrhage， surgery time， reduction status， occurrence of postoperative complications and Constant score of shoulder joint in postoperative 12 months were compared between the two groups. Results? ?The amount of intraoperative hemorrhage （210±23） ml of group B was less than that of group A （250±36） ml， surgery time （96±9） min was shorter than that of group A （106±13） min， and Constant score of shoulder joint in postoperative 12 months （80.0±2.3） points was higher than that of group A （71.6±5.2） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in occurrence of postoperative complications and reduction status between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ?Lateral straight deltoid incision can achieve the same reduction effect as the deltoid and pectoralis major interspace incision， and has the characteristics of intuitive incision， less trauma， fewer complications and superior function.

【Key words】 Proximal humeral fractures; Lateral straight deltoid incision; Clinical efficacy

肱骨近端骨折發(fā)病率占全身骨折的 5%～9%[1]。近些年鎖定鋼板成為治療老年肱骨近端骨折常規(guī)手段， 但鋼板治療往往需要切開復(fù)位， 對于高齡合并內(nèi)科疾病的患者手術(shù)風(fēng)險相對較高， 因此以最小的損傷取得理想的復(fù)位和固定效果顯得尤為重要。傳統(tǒng)手術(shù)切口往往創(chuàng)傷較大、出血多。本研究選取2014年7月～2018年7月本院收治的55例肱骨近端骨折患者， 采取傳統(tǒng)三角肌胸大肌肌間隙入路與三角肌外側(cè)直切口復(fù)位、鎖定鋼板治療， 比較兩種不同入路的療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年7月～2018年7月本院收治及隨訪的55例閉合性老年肱骨近端骨折患者， NeerⅡ型15例， NeerⅢ型31例， NeerⅣ型9例;受傷至手術(shù)時間2 h～7 d， 平均受傷至手術(shù)時（2.60±0.68）d;男26例， 女29例;年齡61～84歲， 平均年齡65.3歲。按照手術(shù)入路不同分為A組（30例）和B組（25例）。A組中NeerⅡ型7例， NeerⅢ型 17例， NeerⅣ型5例;平均受傷至手術(shù)時間（2.64±0.73）d。B組中NeerⅡ型8例， NeerⅢ型14例， NeerⅣ型4例;平均受傷至手術(shù)時間（2.56±0.48）d。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 A組 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉， 患者取平臥位， 墊高患肩。先摸到喙突， 從喙突起沿三角肌內(nèi)側(cè)緣為切口， 于胸大肌與三角肌肌間隙稍偏外側(cè)處， 鈍性分離一小束三角肌包裹頭靜脈， 同時將其牽向內(nèi)側(cè)， 其余三角肌牽向外側(cè)， 暴露肱骨近端骨折端和關(guān)節(jié)囊。確定肱二頭肌長頭肌腱， 通過該腱導(dǎo)引到大、小結(jié)節(jié)之間， 注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊、肩袖及骨片相連的組織。采用間接復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位， 在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位良好后， 用克氏針作臨時固定。根據(jù)骨折情況選擇合適長度的鎖定接骨板， 在骨折遠(yuǎn)端可用皮質(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘固定， 近端均用3～4枚鎖定螺釘固定。如旋轉(zhuǎn)肩袖破裂或撕裂， 岡上肌和肩胛下肌的肌腱可用不可吸收線將其固定在接骨板的縫合孔上， 活動肩關(guān)節(jié)以檢查固定是否牢靠和有無摩擦音。采用C型臂X線機(jī)多方向透視確認(rèn)螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。沖洗、徹底止血， 仔細(xì)縫合關(guān)節(jié)囊及肩袖后放置負(fù)壓引流逐層縫合皮膚。

1. 2. 2 B組 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉， 取仰臥位。切口始于肩峰下方， 縱行朝三角肌粗隆延伸， 長6～8 cm， 切開游離皮瓣， 辨認(rèn)三角肌前中束， 鈍性分離前中束間隙進(jìn)入， 注意保護(hù)切口下部垂直于切口走行的腋神經(jīng)及旋肱后血管束， 顯露肱骨及肩關(guān)節(jié)外側(cè)面。稍清理斷端積血及壞死組織。于肱骨大結(jié)節(jié)平面置入2枚2.5 mm克氏針， 利用杠桿作用控制撬撥肱骨頭， 同時牽引上臂整復(fù)骨折， 然后選擇合適肱骨近端鋼板固定， 見圖1。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)前0.5 h開始應(yīng)用抗生素至術(shù)后24 h。術(shù)后前臂吊帶固定保護(hù)患肢， 術(shù)后1～2 d進(jìn)行患肩鐘擺樣運(yùn)動， 7～10 d視患者情況進(jìn)行患肩被動活動， 包括被動屈伸、外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動， 術(shù)后3周扶肩上舉等主動活動鍛煉， 術(shù)后12～16周復(fù)查見骨折愈合后開始行肩部力量鍛煉。術(shù)前術(shù)后X線（B組）， 見圖2。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后12個月肩關(guān)節(jié)Constant評分。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評分比較 B組術(shù)中出血量少于A組， 手術(shù)時間短于A組， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評分高于A組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)位情況比較 兩組術(shù)后復(fù)位情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

肱骨近端骨折的手術(shù)治療， 根據(jù)骨折類型和術(shù)者經(jīng)驗可采取不同的入路方式[2]。大部分術(shù)者選擇三角肌和胸大肌肌間隙入路， 認(rèn)為此入路能夠廣泛顯露術(shù)口， 便于操作， 并且能夠避免損傷腋神經(jīng)。當(dāng)然也有人持不同的觀點。有學(xué)者認(rèn)為此入路在手術(shù)視野暴露的過程中主要是由內(nèi)向外剝離軟組織， 往往存在廣泛的軟組織剝離， 造成手術(shù)部位的血流不通暢， 導(dǎo)致?lián)p傷旋肱前動脈外側(cè)升支， 從而加大了肱骨頭內(nèi)翻、骨折不愈合和缺血性壞死的風(fēng)險[3];且沿三角肌肌胸大肌間隙入路的方式， 在手術(shù)中容易造成軟組織部位血液循環(huán)障礙[4]。本研究的病例中， A組出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)癥骨折不愈合繼發(fā)肱骨頭缺血性壞死， 考慮和骨折分型有關(guān)， 根據(jù)文獻(xiàn)提示[3]， 也不排除是骨折暴露或復(fù)位過程中引起的血運(yùn)破壞等綜合因素造成。余燾等[5]認(rèn)為經(jīng)三角肌胸大肌肌間隙入路顯露骨折塊時眾多神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)包括腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和旋肱前動脈都處在危險中， 而肩關(guān)節(jié)前外側(cè)經(jīng)三角肌入路， 一般不需切斷三角前緣就可以顯露肱骨頭外側(cè)骨折斷端， 從而使三角肌前部和中部收縮功能保留， 同時可以避免過度的牽拉， 從而保護(hù)周圍的神經(jīng)和微小血管。此外， 沿三角肌肌間隙鈍性分離， 較易暴露骨折放置內(nèi)固定， 尤其是大結(jié)節(jié)內(nèi)縮移位骨塊復(fù)位固定。Gardner等[6]應(yīng)用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)三角肌劈開入路手術(shù)治療52例肱骨近端骨折， 23例得到≥1年的隨訪（平均28個月）， 其中2部分骨折6例， 3部分骨折13例， 4 部分骨折4 例， 應(yīng)用鎖定鋼板固定14例， 應(yīng)用髓內(nèi)釘固定9 例， 所有骨折均愈合， 未出現(xiàn)肱骨頭壞死， 肩關(guān)節(jié)前屈平均 121°（30～170°）， 平均外展104°（20～170°）。所有患者行肌力試驗全部正常， 除了2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)已受損害， 并行肌電圖確認(rèn)， 術(shù)后肌力較弱， 所有患者沒有肩外側(cè)感覺遲鈍發(fā)生。胡柯嘉等[7]研究表明， 三角肌前部的肌纖維最為薄弱， 選擇三角肌入路使手術(shù)切口恰好位于此處， 可減輕分離軟組織時造成的損傷， 對患者疼痛減輕和促進(jìn)術(shù)后功能鍛煉均大有裨益。張耀武等[8]也觀察了手術(shù)時間， 出血量， 術(shù)后并發(fā)癥等情況發(fā)現(xiàn)經(jīng)三角肌入路治療老年肱骨近端骨折， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 安全性較好， 可以降低患者術(shù)后的疼痛， 有利于早期的肩功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示選擇三角肌外側(cè)直切口入路術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)三角肌胸大肌肌間隙手術(shù)入路， 手術(shù)時間短于A組， 術(shù)后12個月肩關(guān)節(jié)Constant評分高于A組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。

總之， 在掌握好傳統(tǒng)三角肌肌間隙手術(shù)入路的同時， 熟悉經(jīng)三角肌外側(cè)直切口入路治療肱骨近端骨折也不失為一個理想的選擇， 該入路具有切口直觀、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少， 功能優(yōu)等特點。

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[收稿日期：2019-08-16]