莫軍軍,黃 芳，沈紅梅,王 群,呂 蓓

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是近年來快速發(fā)展的一項(xiàng)外科微創(chuàng)新技術(shù)，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的延伸和突破[1]，已在泌尿外科、心胸外科和婦產(chǎn)科等多個(gè)?？祁I(lǐng)域廣泛應(yīng)用，被譽(yù)為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的“革命性”進(jìn)步[2]。機(jī)器人手術(shù)器械精密度高、功能復(fù)雜、成本昂貴，在清洗與消毒過程中出現(xiàn)任何失誤和疏漏都可能影響手術(shù)實(shí)施，造成嚴(yán)重后果[3]。因此，機(jī)器人手術(shù)器械的清洗消毒質(zhì)量成為消毒部門面臨的重要課題[4]。目前臨床采用10倍放大鏡目測(cè)法檢測(cè)機(jī)器人手術(shù)器械的清洗消毒質(zhì)量，但檢測(cè)過程存在很大的主觀性和隨意性，數(shù)據(jù)缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法是一種基于生物熒光反應(yīng)，使用生物熒光光度計(jì)檢測(cè)微生物等有機(jī)體中的ATP含量，從而評(píng)估器械等物品潔凈度的方法，檢測(cè)完畢可立即獲取結(jié)果，操作快速便捷。殘留蛋白檢測(cè)法是基于雙縮脲反應(yīng)原理，使用Pro-tect蛋白清洗測(cè)試棒和培養(yǎng)器，通過顏色的變化來評(píng)估器械清洗后表面蛋白質(zhì)的殘留量，但每次培養(yǎng)觀察需耗時(shí)45 min，操作相對(duì)較麻煩。為了科學(xué)地評(píng)價(jià)達(dá)芬奇機(jī)械臂的清洗質(zhì)量，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(CSSD)分別采用了10倍放大鏡目測(cè)和ATP生物熒光法對(duì)達(dá)芬奇機(jī)械臂清洗質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)兩種檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)采用殘留蛋白檢測(cè)法進(jìn)行檢測(cè)判斷?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料和工具

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)使用后的機(jī)械臂(SI型號(hào))，各種型號(hào)的專用小毛刷、機(jī)械臂專用灌流管、3M70508全效多酶清洗劑、壓力氣槍、帶自動(dòng)灌流器的多功能清洗工作站、超聲波清洗機(jī)、純化水制水設(shè)備、放大鏡(10倍)、3M ATP光度計(jì)和測(cè)試棒、一次性注射器(50 ml)若干、無菌等滲鹽水、無菌集水杯若干，3M Pro-tect蛋白清洗測(cè)試棒，3M蛋白殘留培養(yǎng)器。

1.2 方法

用便利抽樣方法抽取泌尿外科前列腺手術(shù)后機(jī)器人機(jī)械臂15套，每套次再用便利抽樣方法抽取機(jī)械臂4把(電凝剪、電凝鉤、針持、無損傷鉗各1把)，機(jī)械臂手工結(jié)合超聲波清洗后，采用10倍放大鏡目測(cè)和ATP生物熒光法兩種方法檢測(cè)清洗效果，當(dāng)兩種檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，采用殘留蛋白檢測(cè)法進(jìn)行判斷。

1.2.1放大鏡目測(cè)檢查

達(dá)芬奇機(jī)械臂清洗完畢，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)考核合格的護(hù)士使用10倍放大鏡對(duì)機(jī)械臂的各個(gè)部位進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查，尤其是齒縫和關(guān)節(jié)處，若器械無血漬、污漬、銹斑、水垢，外觀清潔光亮者為清洗質(zhì)量檢查合格；否則為不合格。

1.2.2ATP生物熒光法檢測(cè)

達(dá)芬奇機(jī)械臂放大鏡目測(cè)檢查后，由同一名護(hù)士采用3M ATP光度計(jì)和測(cè)試棒采樣和檢測(cè)。方法：第一步器械表面采樣，護(hù)士使用表面測(cè)試棒拭子在器械臂表面仔細(xì)涂擦取樣，包括機(jī)械臂頭端咬合面、銷軸關(guān)節(jié)處和機(jī)械臂腕部，各部位分別用力來回旋轉(zhuǎn)涂擦2遍，將拭子放回試管并震蕩5 s；放入光度計(jì)內(nèi)，直接讀取數(shù)據(jù)并記錄。第二步管腔內(nèi)部檢測(cè)采樣，通過灌流的方式使用水質(zhì)采樣棒采樣。方法：用50 ml注射器從主沖洗口處注入40 ml無菌等滲鹽水，沖洗機(jī)械臂管腔內(nèi)壁，出水口用無菌集水杯收集沖洗液，用水質(zhì)采樣棒在沖洗液中停留5 s進(jìn)行采樣，將拭子放回試管，按下拭子并震蕩5 s；放入光度計(jì)內(nèi)，直接讀取數(shù)據(jù)并記錄。3M ATP生物熒光儀說明書推薦相對(duì)光單位(RLU)值≤150作為器械表面清洗合格的判定標(biāo)準(zhǔn)；推薦RLU值≤200作為管腔內(nèi)清洗合格的判定標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械臂表面或管腔內(nèi)只要有一處超過上述標(biāo)準(zhǔn)，就判定此機(jī)械臂為清洗不合格。

1.2.3殘留蛋白檢測(cè)法

對(duì)放大鏡目測(cè)檢查合格、ATP生物熒光法檢測(cè)不合格的機(jī)械臂采用殘留蛋白檢測(cè)法判斷。方法：由同一名護(hù)士采用3M Pro-tect蛋白清洗測(cè)試棒進(jìn)行檢測(cè)。先從測(cè)試管中取出測(cè)試棒，點(diǎn)4滴專用的采樣液濕潤(rùn)測(cè)試棒采樣部位，然后將測(cè)試棒在機(jī)械臂頭端咬合面和銷軸關(guān)節(jié)處、機(jī)械臂腕部保護(hù)套正面和背面縫隙處，分別用力來回旋轉(zhuǎn)涂擦2遍，將測(cè)試棒插回測(cè)試管內(nèi)，用力按壓，然后快速震蕩最少5 s；將測(cè)試管放入37℃培養(yǎng)器內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，45 min后觀察測(cè)試管中液體的顏色變化。對(duì)照測(cè)試管上的標(biāo)準(zhǔn)色，顏色保持淺綠色不變?yōu)殛幮?，表示清洗合格；顏色變?yōu)榛疑蜃仙珵殛栃?，表示蛋白質(zhì)殘留，需要重新清洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)輸入Minitab統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表達(dá)，采用Fisher精確檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的比較，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

達(dá)芬奇機(jī)械臂清洗后兩種檢測(cè)效果的比較見表1，兩種檢測(cè)法合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。60件機(jī)械臂放大鏡目測(cè)檢查其中有3件不合格，采用ATP生物熒光法檢測(cè)中有13件清洗不合格，故50件機(jī)械臂兩種檢查方法結(jié)果一致，另有10件機(jī)械臂兩種檢測(cè)結(jié)果不一致,進(jìn)一步采用殘留蛋白清洗測(cè)試棒檢測(cè)，結(jié)果殘留蛋白檢測(cè)法檢測(cè)均為不合格。

表1 達(dá)芬奇機(jī)械臂清洗后兩種檢測(cè)效果的比較(n=60) 件(%)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)療器械的結(jié)構(gòu)越來越復(fù)雜，精細(xì)化程度越來越高，給清洗和清洗效果評(píng)價(jià)帶來挑戰(zhàn)[5]。臨床上對(duì)達(dá)芬奇機(jī)械臂清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)多采用放大鏡目測(cè)法進(jìn)行評(píng)價(jià)，雖然該方法具有操作簡(jiǎn)單、成本低廉等優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的常用檢測(cè)方法之一，但此方法對(duì)于結(jié)果的判斷存在較大的人員主觀性，且沒有明確的可量化評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)對(duì)于帶管腔等結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械無法觀察到管腔內(nèi)部的清洗質(zhì)量。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)明確指出，器械清洗質(zhì)量的日常檢測(cè)應(yīng)目測(cè)和(或)借助帶光源放大鏡檢查；清洗效果評(píng)價(jià)，可定期采用定量檢測(cè)的方法，對(duì)器械和物品的清洗效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。ATP是一種在所有動(dòng)物、植物、細(xì)菌、真菌、酵母菌等活細(xì)胞中均存在的能量單位，ATP生物熒光法可以檢測(cè)被測(cè)物體的生物負(fù)載量[7-8]。國(guó)內(nèi)外均有研究表明，ATP生物熒光法可用于評(píng)估物體表面、醫(yī)療器械和手衛(wèi)生清潔效果[9-11]。為此，本研究將ATP生物熒光法應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)械臂清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)中，即考慮可量化評(píng)價(jià)，又兼顧了采樣方法(器械表面采樣、管腔內(nèi)部采樣)，從而客觀定量檢測(cè)殘留物的量，進(jìn)而降低人為主觀判斷的影響。本研究結(jié)果顯示，60件機(jī)械臂放大鏡目測(cè)法檢查清洗合格率為95.00%，ATP生物熒光法檢測(cè)清洗合格率為78.33%，兩種檢測(cè)法合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)兩種檢測(cè)結(jié)果不一致的10件機(jī)械臂采用殘留蛋白檢測(cè)法進(jìn)一步檢測(cè)，結(jié)果殘留蛋白檢測(cè)均為不合格，再次證明了ATP生物熒光法檢測(cè)達(dá)芬奇機(jī)械臂清洗效果較10倍放大鏡目測(cè)法更客觀、有效。但ATP生物熒光檢測(cè)法因其所需的成本比較高,故不能被推廣到每件器械的常規(guī)檢測(cè)中,只適用于清洗效果的定期監(jiān)測(cè), 以便于指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整清洗流程，從而總結(jié)和改進(jìn)器械清洗方法。