汪紅娟，章麗英，徐 緯

杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009

女性盆底功能障礙可以發(fā)生盆底臟器脫垂(pelvic floor organ prolapse，PUP)，如陰道前后壁膨出、膀胱前后壁膨出、子宮脫垂、直腸脫垂，還易出現(xiàn)性功能障礙、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、排便障礙等[1-2]。既往大量研究表明，女性盆底功能障礙與妊娠、分娩、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、激素水平下降、盆腔手術(shù)史以及遺傳等密切相關(guān)[3-4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底功能障礙患者的體質(zhì)以氣虛質(zhì)為主，可運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療本病[5]。艾灸通過借助灸的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳?，通過經(jīng)穴腧穴的作用，達(dá)到治療疾病的目的?！秱摗芬嘣唬骸跋吕肿隳胬?，無脈者，灸之?！?016年3月至2017年9月，杭州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科對64例盆底功能障礙的患者采用艾灸聯(lián)合盆底康復(fù)治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后42～60 d第1次復(fù)查的初產(chǎn)婦，足月分娩單胎；存在SUI，SUI程度為輕～中度[6]；診斷為氣虛質(zhì)[7]；患者長期在本地居??；盆底器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度[8]為Ⅰ～Ⅱ度；患者知情同意，并且配合治療與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前合并PUP，有大便失禁史、尿失禁史；孕前合并肥胖，有鼻炎、哮喘、糖尿病等疾??；急產(chǎn)、多胎妊娠、新生兒出生體質(zhì)量<2 500 g或>4 000 g；有陰道炎、陰道流血、裝有同步心臟起博器電極等無法進(jìn)行盆底康復(fù)治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中斷治療持續(xù)時(shí)間超過10 d以上的患者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者128例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各64例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。兩組患者的一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用盆底康復(fù)治療。即患者產(chǎn)后2個(gè)月來院開始盆底康復(fù)治療，治療前囑咐患者排空膀胱，治療時(shí)患者仰臥于治療床上，頭高腳低，兩腿自然分開，腹部骨性標(biāo)志處、腹直肌處、腹外斜肌處各貼上電極片1片，陰道內(nèi)置入盆底肌肉治療探頭(專人專用)，采用盆底康復(fù)治療儀行生物電刺激，電刺激頻率8～40 Hz，脈寬320～750 US，電流刺激強(qiáng)度以患者感覺舒適為宜，以產(chǎn)生無疼痛盆底肌肉跳動(dòng)作為刺激強(qiáng)度，生物反饋與電刺激交替操作，治療中患者根據(jù)治療儀顯示屏中的指示訓(xùn)練盆底肌肉收縮、放松，治療師對患者進(jìn)行指導(dǎo)與糾正，促進(jìn)其自主練習(xí)盆底肌肉收縮，每次30 min，每周2次，經(jīng)期暫停，10周為1個(gè)療程。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上同時(shí)用艾灸治療?；颊哌M(jìn)行盆底康復(fù)治療后休息15 min，再予以艾灸治療。艾灸選用青艾條。操作方法：患者排空膀胱后，囑咐患者擺好舒適適合治療的仰臥位，取3～5 cm長的艾條，點(diǎn)燃后放置于小型艾灸盒內(nèi)，在關(guān)元、三陰交(雙)、中極、足三里(雙)穴位同時(shí)進(jìn)行艾灸[9]，每次30 min，2次/周，經(jīng)期暫停，持續(xù)10周為1個(gè)療程。在施灸的過程中，調(diào)整艾灸盒與皮膚的距離，一般以皮膚紅潤潮濕為度，局部皮膚稍有紅暈為佳，以溫?zé)岣卸鵁o灼痛感為宜；當(dāng)患者出現(xiàn)極度疲勞、大汗淋漓、脈搏90次/min以上等，局部皮膚產(chǎn)生燒灼、熱燙感覺立即停止治療，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。囑咐患者灸后1 h內(nèi)不宜洗澡。

1.3 療效評估

1.3.1PUP評估

在治療1個(gè)療程結(jié)束后由專職盆底治療師對患者進(jìn)行PUP評估。參照《盆底松弛器官脫垂的POP-Q評估系統(tǒng)及其應(yīng)用》[8]評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及臨床特點(diǎn)，0級：無脫垂；Ⅰ級：脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)，距離處女膜-3～-1 cm；Ⅱ級：脫垂最遠(yuǎn)處距處女膜邊緣-1～+1 cm。治療后PUP療效評估，治愈：I度或II度降為0度；顯效：Ⅱ度降為Ⅰ度；無效：分度無變化。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.3.2SUI評估

在治療1個(gè)療程結(jié)束后由專職盆底治療師對患者進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)后恢復(fù)情況檢查。檢查步驟：囑患者在試驗(yàn)初期的15 min內(nèi)，緩慢喝500 ml白開水，不可一口氣喝完；步行30 min，包括上下樓梯；最后15 min做以下試驗(yàn)，從座位站起來10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，模擬打噴嚏5次。記錄上述檢查結(jié)果，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行主觀分度，輕度：僅尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)；中度：尿失禁發(fā)生在跑步等日常活動(dòng)時(shí)；重度：在站立位時(shí)即發(fā)生尿失禁。治療后SUI療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，治愈：不自主漏尿癥狀消失；有效：不自主漏尿次數(shù)明顯減少；無效：不自主漏尿次數(shù)無好轉(zhuǎn)。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后PUP療效的比較

觀察組PUP療效有效率高于對照組，見表2。

表2 兩組患者治療后PUP療效的比較

2.2 兩組患者治療后SUI療效的比較

觀察組治療有效率高于對照組，見表3。

表3 兩組患者治療后SUI療效的比較

3 討論

3.1 產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生的機(jī)制及危害

盆底功能障礙包括PUP、SUI、性功能障礙及排便障礙等。妊娠相關(guān)PUP發(fā)生的原因?yàn)檎麄€(gè)妊娠期長達(dá)40周左右，胎兒及胎盤附屬物使得盆底肌和盆腔臟器長期處于高腹壓狀態(tài)，盆腔筋膜、子宮主骶韌帶和盆底肌肉因?yàn)榉置洌绕涫钱a(chǎn)鉗助產(chǎn)，使得盆底肌肉的損傷加重，陰道前后壁、直腸、子宮都有不同程度的下移[10]。盆底肌長期處于高腹壓狀態(tài)，導(dǎo)致盆底肌松弛，盆腔臟器失去有利支持而引起臟器脫垂，臨床上很多患者表現(xiàn)為陰道口有異物感或可見肉樣物堵于陰道口，勞累后加重，嚴(yán)重影響患者心身健康，目前很多患者選擇了盆底手術(shù)治療，但術(shù)后也有并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)。女性盆底主要由筋膜、肛提肌、韌帶等組成，并支撐組織，在分娩中需要盆底肌協(xié)調(diào)作用促進(jìn)胎兒娩出，會(huì)引起盆底支持組織損傷。SUI不僅影響女性的生活質(zhì)量，而且影響正常社交和工作，使患者普遍處于自卑情緒中[11]。此外，由于生產(chǎn)過程中產(chǎn)道過度擴(kuò)張，盆底肌承受牽拉力過大，從而導(dǎo)致肌纖維張力減弱，許多患者會(huì)有性功能障礙的困擾[12]；產(chǎn)婦腹部肌肉與盆底組織松弛，排便動(dòng)作肌群緊張度降低，引起結(jié)腸下傳減弱，引起排便障礙，甚至痔瘡出血等[13]。

3.2 艾灸聯(lián)合盆底康復(fù)治療能改善PUP及產(chǎn)后SUI癥狀

本研究顯示，治療1個(gè)療程后，觀察組PUP治療有效率高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SUI治療有效率稍高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治愈率明顯高于對照組。分析可能原因?yàn)?，盆底康?fù)治療儀治療盆底功能障礙，是根據(jù)患者疾病的分度、盆底肌力的情況采用不同的頻率、不同的脈寬、不同強(qiáng)度的電刺激，根據(jù)個(gè)體的治療原則進(jìn)行盆底肌力生物反饋和電刺激，其原理是陰部神經(jīng)接受電極的直接刺激，而且此時(shí)被動(dòng)的收縮壁內(nèi)或尿道周圍橫紋肌，提高了神經(jīng)肌肉的興奮性，副交感神經(jīng)及膀胱收縮功能也受抑制，逼尿肌的代謝水平降低，膀胱容量增加，增強(qiáng)了儲(chǔ)尿和尿道關(guān)閉控制能力；生物反饋治療是通過陰道內(nèi)的治療探頭來檢測盆底肌肉活動(dòng)與電刺激治療，肌肉活動(dòng)信息是通過肌電圖、壓力曲線圖形信息直觀地反饋出來，盆底治療師指導(dǎo)患者根據(jù)導(dǎo)出的圖形進(jìn)行訓(xùn)練，逐步形成盆底訓(xùn)練的條件反射，有效控制盆底肌肉的收縮，改善了盆底功能障礙[14]。PUP屬于中醫(yī)的“陰挺”，因正氣內(nèi)虛，胞絡(luò)松弛，以致不能收縮胞宮，運(yùn)用艾灸治療可升陽固脫、扶陽補(bǔ)氣。本研究所取穴位均為補(bǔ)氣助陽的關(guān)鍵穴，其中關(guān)元穴屬于任脈上的穴位，為人體元?dú)庵荆{(diào)養(yǎng)沖任，固攝下元，具有升提下垂內(nèi)臟的功能。足三里是補(bǔ)益要穴，小腹、中腹、上腹之氣可用足三里調(diào)補(bǔ)；中極穴為膀胱募穴，為足三陰與任脈交會(huì)穴，可益腎氣，助氣血，調(diào)經(jīng)血，為治療遺尿、小便不利之要穴。同時(shí)，三陰交為足太陰脾經(jīng)的要穴，可以健脾益氣升陽，諸上穴位配合，可健脾補(bǔ)腎，益氣升提，有利于排尿中樞的調(diào)節(jié)，恢復(fù)膀胱功能，尿道括約肌的肌張力提高，增加尿道周圍組織的緊張度，從而改善產(chǎn)后SUI的癥狀。

3.3 本研究的不足與展望

目前臨床上運(yùn)用盆底康復(fù)儀治療產(chǎn)后盆底功能障礙，療效突出，但1周2次的治療，4周為1個(gè)療程，大部分患者只能進(jìn)行1～2個(gè)療程，后續(xù)的鞏固治療很難進(jìn)行。同時(shí)，本研究樣本量偏小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。此外，盆底功能障礙不僅包括PUP及SUI，還包括性功能障礙等，由于部分患者拒絕填寫性生活質(zhì)量量表，故未做統(tǒng)計(jì)分析，需要下一步進(jìn)行研究分析。