向運(yùn)華 胡天天

(武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心， 湖北 武漢 430072)

健康行為是以獲得健康為目的的投資，包括養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣、飲食習(xí)慣，醫(yī)療消費(fèi)支出等，與就醫(yī)行為僅關(guān)注疾病處理方式、就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇及醫(yī)療支出的特點(diǎn)不同①，健康行為還強(qiáng)調(diào)就醫(yī)行為以外的良好行為習(xí)慣等的養(yǎng)成。進(jìn)入新世紀(jì)的20年，伴隨中國(guó)基本醫(yī)保制度的改革，中國(guó)居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題得到較大程度的改善。作為費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，基本醫(yī)保在一定程度上增加了居民就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)保障，影響居民的就醫(yī)行為②。一方面，由于家庭收入會(huì)影響居民醫(yī)療服務(wù)利用，對(duì)于不同收入的居民而言，其在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的受益公平性存在差異③；另一方面，伴隨人口老齡化進(jìn)程的加速，老齡人口作為健康脆弱性更高的人群，疾病發(fā)生率相對(duì)也更高，與此同時(shí)，收入水平相對(duì)更差的中國(guó)農(nóng)村老年人的健康行為更值得深思。因而，依托“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施，結(jié)合農(nóng)村老年人收入不平等與基本醫(yī)保覆蓋情況，本研究基于基本就醫(yī)行為或消費(fèi)支出下的健康行為，以期為更好地推動(dòng)農(nóng)村老年人由“老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)”向“老有優(yōu)養(yǎng)、病有良醫(yī)”轉(zhuǎn)變提供可靠的實(shí)證支撐。

農(nóng)村老年人在基本醫(yī)保制度下獲得了較高的受益，如傳統(tǒng)的“看病難、看病貴”現(xiàn)象得到較大的改善，新農(nóng)合使得更多農(nóng)村居民有了看得起病的制度支撐，但伴隨分級(jí)診療制度的實(shí)施以及基層醫(yī)療服務(wù)資源的缺乏，農(nóng)村老年人在基本醫(yī)療服務(wù)體系中新的“看病難、看病貴”問(wèn)題出現(xiàn)，主要表現(xiàn)是老年人重大疾病發(fā)病率的提升，高額的大病診療費(fèi)用等支出使得其無(wú)力承擔(dān)過(guò)多的自付費(fèi)用，因而陷入新的困境。為提升農(nóng)村老年人健康水平，強(qiáng)化現(xiàn)有基本醫(yī)保制度保障的有效性，本文嘗試以收入不平等和基本醫(yī)保為切入點(diǎn)，基于基本就醫(yī)行為差異性視角，研究農(nóng)村老年人基本就醫(yī)行為差異下的健康質(zhì)量，從而為促進(jìn)更好的健康意識(shí)和行為提供基礎(chǔ)，推動(dòng)農(nóng)村老年人群健康保障的良性發(fā)展。

一、文獻(xiàn)綜述

良好的健康行為習(xí)慣依賴于良好的健康意識(shí)，而作為健康行為的重要部分，個(gè)體的就醫(yī)行為是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。從既有研究來(lái)看，國(guó)內(nèi)外研究基本醫(yī)保與老年人健康行為的主題較少，更多是集中于基本醫(yī)保對(duì)老年人基本醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及就醫(yī)方式等影響方面。收入層面的影響，學(xué)者們較多從基本醫(yī)保是否有利于縮減貧困及收入水平對(duì)個(gè)體享受基本醫(yī)保權(quán)益的公平性兩方面進(jìn)行研究。

首先，基本醫(yī)保對(duì)個(gè)體健康行為的影響研究，主要集中于三個(gè)方面，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用、就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇及就醫(yī)方式等的影響。第一，基本醫(yī)保對(duì)于醫(yī)療服務(wù)利用方面，多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)保提升了居民的醫(yī)療服務(wù)利用率④，但會(huì)受到自付費(fèi)用比例的制約⑤。第二，基本醫(yī)保對(duì)居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇方面，研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)參?；颊吒鼉A向于選擇門診服務(wù)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療⑥。第三，從基本醫(yī)保對(duì)就醫(yī)方式的影響來(lái)看，因就診上的迫切性差異，參保人選擇住院治療的可能性更高⑦，且在不同類型的保險(xiǎn)制度下，參保人員對(duì)就醫(yī)方式和醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇均存在差異⑧。其次，收入差異與基本醫(yī)保研究。第一，收入不同與個(gè)體享受基本醫(yī)保權(quán)益的差異性方面，一般來(lái)說(shuō)，不同收入人群在基本醫(yī)保中的受益程度是存在較大差異的，如常雪等研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民從醫(yī)保統(tǒng)籌中獲得的受益要大于城鎮(zhèn)居民⑨，申曙光、解堊及周欽等人的研究也支持這一結(jié)論⑩，即現(xiàn)有基本醫(yī)保制度具有“親富人”的健康不平等和醫(yī)療服務(wù)利用不平等特征；而顧海和李佳佳、齊良書和李子奈研究發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)保提升了不同收入群體的受益公平性。第二，基本醫(yī)保對(duì)個(gè)體貧困或收入影響方面，作為費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的基本醫(yī)保支付方式，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為基本醫(yī)保具有減貧效果。從參加基本醫(yī)保角度看，參保群體在“因病致貧”和“因病返貧”等方面有著更好的政策受益程度；從基本醫(yī)保報(bào)銷程序來(lái)看，住院統(tǒng)籌具有減貧效果，特別是對(duì)于農(nóng)村居民而言；從健康扶貧背景來(lái)看，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助的三重醫(yī)療保障具有明顯的減貧效應(yīng)。

綜上所述，既有研究中關(guān)于基本醫(yī)保、收入與健康之間的關(guān)系研究?jī)?nèi)容較為豐富，但并未形成統(tǒng)一的研究結(jié)論，且仍有幾點(diǎn)值得進(jìn)一步深入研究。首先，在既有研究中，多數(shù)學(xué)者將關(guān)注點(diǎn)集中于基本醫(yī)保對(duì)于居民受益公平性的分析，但卻忽略了不同人群之間存在的差異，如職工基本醫(yī)保與“新農(nóng)合”分屬不同類別的基本醫(yī)保，權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等性條件也存在差異，因而需要強(qiáng)化醫(yī)保類別的比較分析。其次，既有研究分別從不同視角考察了收入與基本醫(yī)保的關(guān)聯(lián)性，并在此基礎(chǔ)上探討對(duì)居民健康的影響，但忽略了是絕對(duì)收入不均等造成的還是相對(duì)收入不平等引起的，因而，從收入不平等視角進(jìn)行探討更具現(xiàn)實(shí)意義。再次，既有研究較關(guān)注基本醫(yī)保、收入與就醫(yī)行為或方式等的關(guān)系研究，或者是撇開(kāi)醫(yī)療消費(fèi)行為討論健康的影響因素，忽略了就醫(yī)行為是健康行為的重要組成部分。本文基于已有研究不足，以收入不平等與基本醫(yī)保為研究視角，利用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，探討中國(guó)農(nóng)村老年人就醫(yī)行為及其對(duì)老年人健康變化的作用機(jī)制，以為推動(dòng)更有效的健康行為形成提供理論和實(shí)證支撐。

二、數(shù)據(jù)來(lái)源及變量描述性統(tǒng)計(jì)

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)選自中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(China Family Panel Studies，CFPS)2018年調(diào)查數(shù)據(jù)。中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)通過(guò)對(duì)個(gè)體、家庭及社區(qū)的追蹤調(diào)查，為學(xué)術(shù)研究和公共政策分析提供可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而綜合反映中國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷。樣本調(diào)查重點(diǎn)關(guān)注中國(guó)居民經(jīng)濟(jì)與非經(jīng)濟(jì)福利，覆蓋了全國(guó)25個(gè)省市自治區(qū)，規(guī)模約為一萬(wàn)六千戶，且對(duì)象包括調(diào)查家庭全部成員。數(shù)據(jù)調(diào)查以2010年調(diào)查對(duì)象為基因成員，分別在2010年、2011年、2012年、2014年、2016年及2018年進(jìn)行了6次追蹤調(diào)查。本文選取中國(guó)家庭追蹤調(diào)查2018年數(shù)據(jù)中農(nóng)村家庭調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行研究，首先對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)樣本與家庭個(gè)體樣本進(jìn)行合并，得到有效數(shù)據(jù)樣本33361個(gè)。通過(guò)對(duì)核心變量健康值等的缺失和無(wú)效值剔除，并選取有效的農(nóng)村樣本觀測(cè)值作為剔除條件，最終得到農(nóng)村老年人個(gè)體樣本為3858個(gè)。

(二)變量描述性統(tǒng)計(jì)

主要變量的選取及描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示，其中核心變量包括收入不平等、基本醫(yī)保與醫(yī)療行為選擇。收入不平等的均值為0.5315，最小值為0，最大值為0.6001?；踞t(yī)保統(tǒng)計(jì)中，基本醫(yī)保參保率達(dá)到92.61%，覆蓋率符合當(dāng)前全國(guó)實(shí)際情況，而分類別中公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合參保占比分別為0.70%、3.59%、1.56%及76.06%，補(bǔ)充醫(yī)保占比為0.37%。實(shí)際上這里總參保率要高于各項(xiàng)分類別之和，原因在于部分參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蛏虡I(yè)醫(yī)保的居民未被計(jì)算在內(nèi)。過(guò)去兩周看過(guò)病的占比80.42%，其中住院占比達(dá)到13.11%。其他變量的定義及統(tǒng)計(jì)值如表1所示。

表1 主要變量描述性統(tǒng)計(jì)

三、模型構(gòu)建及實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果

(一)模型構(gòu)建

收入不平等視角下的農(nóng)村老年人健康行為，既要考慮收入不平等的直接影響，也要考慮在基本醫(yī)保制度廣覆蓋下的農(nóng)村老年人健康行為變化。其中，收入不平等會(huì)直接影響老年人健康行為或醫(yī)療消費(fèi)的差異，但當(dāng)醫(yī)保政策介入后，應(yīng)考慮其是否對(duì)健康行為有傳導(dǎo)機(jī)制。因而，基于已有研究和理論分析，可嘗試建立二元選擇模型檢驗(yàn)個(gè)體就醫(yī)決策差異的影響因素，并在此基礎(chǔ)上，通過(guò)ols模型檢驗(yàn)老年人個(gè)體醫(yī)療消費(fèi)量的決定因素。

(1)建立醫(yī)療行為決策模型如下：

(1)

模型(1)就醫(yī)決策是指?jìng)€(gè)體就醫(yī)選擇行為，包含是否選擇就醫(yī)及選擇住院治療，而在就醫(yī)選擇中還包含住院類別的選擇，如綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室以及私人診所等就醫(yī)選擇的差異。模型(1)右邊核心解釋變量主要包含insurance和income_inequality，其中，insurance主要表示參加基本醫(yī)保類別，包括公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保和新農(nóng)合；income_inequality則表示收入不平等系數(shù)，考察以家庭為單位的區(qū)別差異，other則表示其他控制變量。

(2)醫(yī)療消費(fèi)量模型設(shè)定如下：

(2)

模型(2)中medical_cost表示老年人醫(yī)療消費(fèi)，分別有醫(yī)療總消費(fèi)或自付醫(yī)療消費(fèi)兩個(gè)類別。insurance主要表示參加基本醫(yī)保類別，而income_inequality表示收入不平等系數(shù)，medical_options表示醫(yī)療決策，other表示控制變量。

(二)實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果

1.收入不平等、基本醫(yī)保與就醫(yī)決策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)既要解決居民“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)就醫(yī)困境，也要適度控制因醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施而產(chǎn)生的過(guò)度醫(yī)療資源使用，即優(yōu)化醫(yī)保支付方式，提升全民自我健康管理意識(shí)和行為。作為費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在實(shí)際解決老年人醫(yī)療消費(fèi)困難過(guò)程中，其對(duì)不同收入群體也發(fā)揮著不同的效應(yīng)，即存在收入差異效應(yīng)?；诖耍紫葟幕踞t(yī)保及收入不平等視角探討農(nóng)村老年人就醫(yī)決策的影響因素。實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果如表2所示。

未控制收入不平等和醫(yī)保參保變量的模型(1)結(jié)果顯示，相較于傷病不嚴(yán)重和健康狀況很差的農(nóng)村老年人，傷病程度嚴(yán)重和健康程度差的老年人有著更高概率的就醫(yī)選擇傾向。而相較于80歲及以上高齡組，80歲以下老年人群有著更高的就醫(yī)選擇傾向，原因在于高齡老人本身就是一種逆向的可能性，即因?yàn)橄鄬?duì)健康，其生存的質(zhì)量更高，從而表現(xiàn)出更低的就醫(yī)選擇概率。引入收入不平等和醫(yī)保參保變量的模型(2)結(jié)果顯示，收入不平等程度越高時(shí)，農(nóng)村老年人選擇就醫(yī)傾向更低，但其在10%水平上依然不顯著。參保變量中，相較于其他未參加基本醫(yī)保的老年人，參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合的農(nóng)村老年人，其選擇就醫(yī)概率會(huì)更高，但享受公費(fèi)醫(yī)療或購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)保的農(nóng)村老年人群體并未表現(xiàn)出顯著更高的就醫(yī)概率。

表2 就醫(yī)決策Logit模型檢驗(yàn)結(jié)果

以過(guò)去一年是否有住院行為作為被解釋變量的模型(3)結(jié)果顯示，在未控制收入不平等及醫(yī)保參保變量的情況下，相較于傷病不嚴(yán)重、健康狀況很差以及80歲及以上高齡組農(nóng)村老年人，傷病程度嚴(yán)重、健康程度差以及80歲以下的老年人有著更高概率的住院選擇行為，結(jié)果與前文分析一致?？刂屏耸杖氩黄降燃搬t(yī)保參保變量的模型(4)結(jié)果與就醫(yī)選擇一致，收入不平等并不影響農(nóng)村老年人的住院選擇，但相較于其他未參加基本醫(yī)保的老年人，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及享受公費(fèi)醫(yī)療的農(nóng)村老年人，其有著更高的住院選擇行為傾向，補(bǔ)充醫(yī)保對(duì)農(nóng)村老年人是否有住院行為影響依然不顯著。

以上結(jié)果說(shuō)明，相較于未參加基本醫(yī)保的農(nóng)村老年人，醫(yī)保制度一定程度上提升了參保農(nóng)村老年人的就醫(yī)行為和住院概率。其中，公費(fèi)醫(yī)療對(duì)農(nóng)村老年人住院行為的提升概率最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對(duì)農(nóng)村老年人的就醫(yī)選擇概率影響最大，而新農(nóng)合的綜合提升效應(yīng)較小，這與新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)有較大關(guān)系，即為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源合理配置的分級(jí)診療制度配套實(shí)施的結(jié)果，農(nóng)村老年人選擇基層就醫(yī)的可能性會(huì)更高，下文將繼續(xù)分析。

2.收入不平等、基本醫(yī)保與就醫(yī)行為

以上對(duì)農(nóng)村老年人就醫(yī)決策的選擇差異進(jìn)行了分析，但在實(shí)際就診行為中，就診機(jī)構(gòu)的選擇直接影響老年人的健康行為差異。收入不平等與參加基本醫(yī)保對(duì)農(nóng)村老年人就醫(yī)行為選擇的實(shí)際影響檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示。

以綜合醫(yī)院為被解釋變量的模型(1)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，收入不平等對(duì)農(nóng)村老年人是否選擇綜合醫(yī)院并無(wú)顯著影響，但其方向?yàn)樨?fù)，即收入不平等會(huì)降低農(nóng)村老年人綜合醫(yī)院就診的概率。參加基本醫(yī)保會(huì)在10%的顯著性水平上提升農(nóng)村老年人選擇綜合醫(yī)院就診的概率，且參加基本醫(yī)保提升農(nóng)村老年人在綜合醫(yī)院就診的概率為28.1%，這一定程度上表明參保緩解了農(nóng)村老年人“看病貴”的困境，激發(fā)了其潛在的醫(yī)療服務(wù)需求，而在傳統(tǒng)社會(huì)下，農(nóng)村老年人更多不愿意看病或去大機(jī)構(gòu)就診，即“諱疾忌醫(yī)”的可能性更高。以?？漆t(yī)院為被解釋變量的模型(2)結(jié)果顯示，收入不平等及參加基本醫(yī)保對(duì)農(nóng)村老年人是否選擇?？漆t(yī)院就診并無(wú)顯著影響，原因在于?？漆t(yī)院就診老年人會(huì)有更高的慢性病發(fā)生率或嚴(yán)重的傷病，傷病很嚴(yán)重在1%統(tǒng)計(jì)水平上的顯著證實(shí)了這一點(diǎn)。這一點(diǎn)恰好在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室為被解釋變量的模型(4)中得到驗(yàn)證，當(dāng)傷病很嚴(yán)重時(shí)，農(nóng)村老年人選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室就診的概率會(huì)降低53.1%，而選擇?？漆t(yī)院的概率提升78.9%。收入不平等與參加基本醫(yī)保也并未顯著提升老年人選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室就診的概率，原因在于相較于傳統(tǒng)社會(huì)，即無(wú)基本醫(yī)保制度時(shí)期，農(nóng)村地區(qū)老年人選擇就診機(jī)構(gòu)就分布在本社區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生室、服務(wù)站或私人診所，而在新農(nóng)合等基本醫(yī)保制度實(shí)施以后，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，配套的分級(jí)診療制度鼓勵(lì)農(nóng)村老年人小病在基層，且報(bào)銷率會(huì)更高，從而顯示出不顯著。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為被解釋變量的模型(3)結(jié)果顯示，收入不平等在10%的顯著性水平上降低了老年人選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診概率，即收入越低的老年人選擇基層衛(wèi)生室的可能性會(huì)更高，而選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的概率會(huì)隨之降低。但這一情況在參加基本醫(yī)保后得到較大改善，即模型(3)下參加基本醫(yī)保顯著提升了農(nóng)村老年人選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診概率，基本醫(yī)保削弱了收入不平等帶來(lái)的負(fù)向效應(yīng)，促進(jìn)農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)可及性。以私人診所為被解釋變量的模型(5)結(jié)果顯示，收入不平等提升了私人診所就診的概率，即當(dāng)收入差距越大時(shí)，較低收入的老年人選擇傳統(tǒng)私人診所可能性更高，而高收入老年人選擇高端私人診所的可能性更高，因而呈現(xiàn)出較高的顯著性。但參加醫(yī)保卻降低了農(nóng)村老年人選擇私人診所就診的可能性，原因在于基本醫(yī)保規(guī)定了基本的定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)，傳統(tǒng)私人機(jī)構(gòu)或診所在基本醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中被逐步正規(guī)化，而高端化的私人診所較少在基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍內(nèi)，從而展現(xiàn)出負(fù)向降低作用。

3.進(jìn)一步分析

對(duì)農(nóng)村老年人而言，限制其是否選擇合適的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療行為的核心因素是經(jīng)濟(jì)收入，而作為費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的基本醫(yī)保制度實(shí)施后，一定程度上緩解了農(nóng)村老年人“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)，但伴隨基本醫(yī)保覆蓋率的普遍提升而來(lái)的另一個(gè)問(wèn)題便是醫(yī)療服務(wù)資源的過(guò)度使用和浪費(fèi)。因而，本文基于既有分析，嘗試對(duì)農(nóng)村老年人的醫(yī)療消費(fèi)進(jìn)行探討，檢驗(yàn)結(jié)果如表4所示。

表3 就醫(yī)行為L(zhǎng)ogit模型檢驗(yàn)結(jié)果

表4中模型(1)和模型(2)是以醫(yī)療總費(fèi)用為被解釋變量的結(jié)果，模型(3)和模型(4)是以自付醫(yī)療費(fèi)用為被解釋變量的結(jié)果。模型(1)的結(jié)果顯示，就醫(yī)與住院對(duì)農(nóng)村老年人的醫(yī)療總費(fèi)用有顯著提升作用，其中，住院對(duì)其醫(yī)療總費(fèi)用的提升效率比就醫(yī)要高得多，達(dá)到了173.3%，即住院治療是農(nóng)村老年人醫(yī)療總費(fèi)用的重要組成部分。但收入不平等及參加基本醫(yī)保并未顯著影響農(nóng)村老年人的醫(yī)療總費(fèi)用，影響方向顯示基本醫(yī)保降低了農(nóng)村老年人醫(yī)療總費(fèi)用，不顯著是因?yàn)榇嬖谶^(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)，使得整體醫(yī)療資源消費(fèi)仍然相對(duì)較高。由于醫(yī)療消費(fèi)與參加基本醫(yī)保存在內(nèi)生性可能，因而選擇參加基本醫(yī)保、是否就醫(yī)與收入不平等的交互項(xiàng)作為工具變量進(jìn)行處理，處理結(jié)果如表4模型(2)所示。結(jié)果顯示，在工具變量處理后，參加基本醫(yī)保對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的影響依然不顯著。模型(3)結(jié)果顯示，就醫(yī)及住院會(huì)顯著提升農(nóng)村老年人的自付醫(yī)療費(fèi)用，即在既有醫(yī)保支付方式設(shè)計(jì)中，過(guò)高的醫(yī)療資源消費(fèi)會(huì)提升自付醫(yī)療費(fèi)用比例，從而抑制過(guò)度醫(yī)療需求，這里依然是住院提升效率會(huì)更高，表明前面的分析結(jié)果具有穩(wěn)健性。從對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用與自付醫(yī)療費(fèi)用的影響效應(yīng)來(lái)看，核心變量就醫(yī)或住院對(duì)自付醫(yī)療費(fèi)用的提升效應(yīng)是醫(yī)療總費(fèi)用上升的主要原因，進(jìn)一步顯示出參加基本醫(yī)保對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的影響，一方面提升其醫(yī)療消費(fèi)可及性，另一方面也會(huì)因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)等原因帶來(lái)過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，從而引發(fā)個(gè)人的過(guò)度醫(yī)療支出。模型(3)顯示參加基本醫(yī)保對(duì)其自付醫(yī)療費(fèi)用不顯著，原因可能是樣本中更多有醫(yī)療消費(fèi)的群體分布在三甲醫(yī)院，因而報(bào)銷率較低，樣本的分布差異性使得結(jié)果并不顯著。經(jīng)過(guò)工具變量處理的模型(4)顯示出了結(jié)果的一致穩(wěn)健性，且由于使用交互項(xiàng)進(jìn)行工具變量處理，這里變量影響系數(shù)與ols檢驗(yàn)結(jié)果相比，并無(wú)較大差異。

由圖5可知，不同pH發(fā)酵條件下得到的小麥醬油滋味有明顯差異。相比于自然pH發(fā)酵的醬油，pH 6.5條件下發(fā)酵的醬油鮮味更強(qiáng)，這與其含有更多的谷氨酸有關(guān)。二者在咸味上無(wú)明顯差異，但pH 6.5小麥醬油的苦味更強(qiáng)，自然發(fā)酵醬油則在甜味、酸味上更強(qiáng)。pH 6.5小麥醬油的苦味更加強(qiáng)烈，原因不明。

表4 醫(yī)療費(fèi)用ols模型檢驗(yàn)結(jié)果及內(nèi)生性處理

4.拓展性檢驗(yàn)

老年人健康行為或醫(yī)療消費(fèi)的最終目的是為了獲得健康，即健康是第一需求，而伴隨其出現(xiàn)的醫(yī)療需求則是衍生需求。因此，在前文分析基礎(chǔ)上，進(jìn)一步以農(nóng)村老年人健康為被解釋變量進(jìn)行分析，以解釋醫(yī)療消費(fèi)行為對(duì)其健康變化的影響，實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果如表5所示。以健康變化為被解釋變量的模型(1)結(jié)果顯示，核心變量中僅住院對(duì)農(nóng)村老年人健康變化有顯著影響，且是顯著正向提升老年人的健康水平，原因是這里的住院消費(fèi)是必須消費(fèi)，而不是過(guò)度消費(fèi)，因而具有較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升作用。年齡組別方面，相較于80歲以上高齡組，75歲以下老年人的健康質(zhì)量顯著更差?？紤]核心變量結(jié)果的內(nèi)生性，即健康變化與醫(yī)療消費(fèi)存在逆向內(nèi)生性，依然選用收入不平等與參加基本醫(yī)保、自付醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、就醫(yī)、住院的交互項(xiàng)為工具變量進(jìn)行內(nèi)生性檢驗(yàn)與處理，如表5模型(2)所示，結(jié)果表明住院依然對(duì)健康有顯著正向作用，但系數(shù)要小于模型(1)，而顯著性水平更高，表明結(jié)果具有穩(wěn)健性。以自評(píng)健康為被解釋變量的模型(3)結(jié)果顯示，自付醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療總費(fèi)用對(duì)農(nóng)村老年人自評(píng)健康有顯著負(fù)向作用，當(dāng)醫(yī)療消費(fèi)越高時(shí)，老年人自評(píng)健康水平越差。這里存在逆向內(nèi)生性，即因?yàn)檩^差的健康水平，老年人選擇醫(yī)療消費(fèi)的概率更大，醫(yī)療消費(fèi)費(fèi)用也對(duì)應(yīng)更高，從而表現(xiàn)出內(nèi)生性。內(nèi)生性檢驗(yàn)及處理的結(jié)果如表5模型(4)所示，結(jié)果具有穩(wěn)健性，且工具變量有效。

以上結(jié)果表明，適當(dāng)?shù)淖≡合M(fèi)能夠提升農(nóng)村老年人的健康質(zhì)量，但醫(yī)療消費(fèi)越高時(shí)，農(nóng)村老年人的自評(píng)健康水平反而更低，即過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)并不會(huì)提升老年人的健康質(zhì)量，邊際醫(yī)療消費(fèi)的健康效應(yīng)在降低，反而會(huì)降低其對(duì)自身健康的感知，因此，針對(duì)醫(yī)療需求行為，依然要發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)保障作用，優(yōu)化支付方式限制或約束過(guò)度醫(yī)療資源浪費(fèi)。

表5 農(nóng)村老年人健康ologit模型檢驗(yàn)結(jié)果及內(nèi)生性處理

四、研究結(jié)論及啟示

相較于絕對(duì)貧困，相對(duì)收入不平等對(duì)中國(guó)農(nóng)村老年人的影響在日益增強(qiáng)，而伴隨“鄉(xiāng)村振興”與“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施，如何更好地推動(dòng)農(nóng)村老年人在脫貧同時(shí)，享受健康的生活質(zhì)量日益成為社會(huì)發(fā)展的重要議題。本文基于農(nóng)村老年人健康發(fā)展的視角，以中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(CFPS)2018年調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依托收入不平等及參加基本醫(yī)保為主體，研究了中國(guó)農(nóng)村老年人就醫(yī)決策及行為選擇，并在此基礎(chǔ)上，探討了醫(yī)療消費(fèi)與農(nóng)村老年人健康轉(zhuǎn)變。

研究結(jié)論主要有以下幾點(diǎn)：第一，就醫(yī)選擇方面，收入不平等程度越高時(shí)，農(nóng)村老年人選擇就醫(yī)傾向更低。而享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合的農(nóng)村老年人，其選擇就醫(yī)傾向會(huì)提升。住院選擇方面，收入不平等并不影響農(nóng)村老年人的住院選擇，但享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及享受公費(fèi)醫(yī)療的農(nóng)村老年人，有著更高的住院選擇行為傾向。第二，就醫(yī)行為方面，收入不平等顯著降低了老年人選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行就診的概率，顯著提升了選擇私人診所就診的概率。而享受基本醫(yī)保的老年人，其選擇綜合醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行就診的概率顯著增加，選擇私人診所的概率在顯著降低。這表明基本醫(yī)保提升了老年人選擇更好醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)行為的概率，而收入不平等的作用卻相反。第三，醫(yī)療消費(fèi)方面，老年人選擇就醫(yī)或住院消費(fèi)行為時(shí)，其醫(yī)療總費(fèi)用與個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用顯著在增加，而收入不平等對(duì)老年人的醫(yī)療消費(fèi)量有正向作用，享受基本醫(yī)保對(duì)老年人的醫(yī)療消費(fèi)量有負(fù)向作用，但均不顯著。工具變量處理后其結(jié)果依然不顯著，表明造成老年人醫(yī)療消費(fèi)大量增加的核心原因是為維持生存的醫(yī)療支出，是其不得已的醫(yī)療行為選擇，從另一側(cè)面也說(shuō)明當(dāng)前農(nóng)村老年人依然存在小病不醫(yī)成大病的現(xiàn)實(shí)困境。第四，農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)行為與健康方面，住院消費(fèi)顯著增強(qiáng)了老年人的健康變好的趨勢(shì)，而醫(yī)療消費(fèi)顯著降低了老年人的自評(píng)健康水平，進(jìn)一步驗(yàn)證了老年人被動(dòng)的醫(yī)療消費(fèi)更多，從而帶來(lái)自評(píng)健康的較差水平，工具變量處理驗(yàn)證了結(jié)果的可靠性。

長(zhǎng)期以來(lái)形成的諱疾忌醫(yī)現(xiàn)象在中國(guó)依然存在，特別是在農(nóng)村老年人群中。伴隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步全覆蓋，一定程度上緩解了這一現(xiàn)象，但并未完全消除，原因在于當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)并未有效激發(fā)應(yīng)治盡治的結(jié)果。分級(jí)診療制度及基層診療的高報(bào)銷率使得多數(shù)老年人在疾病并不嚴(yán)重的情況下，完全依賴于基層治療，而較為有限的基層醫(yī)療資源和診療水平，使得多數(shù)老年人在疾病嚴(yán)重時(shí)才會(huì)選擇綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行診療。究其根本原因則是收入不平等造成的，即自付醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于偏低收入老年人群有著更為強(qiáng)烈的醫(yī)療消費(fèi)制約性，從而形成低健康水平和醫(yī)療消費(fèi)對(duì)健康作用的有限性或負(fù)向作用。結(jié)合研究結(jié)論，一方面，針對(duì)在既有農(nóng)村老年人群中依然存在的收入不平等現(xiàn)象，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)于這一部分老年人的醫(yī)療消費(fèi)傾斜，在滿足基本醫(yī)療需求的同時(shí)，避免因較高的自付費(fèi)用而造成小病不治成大病的惡性循環(huán)，從而帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)資源的進(jìn)一步浪費(fèi)，如結(jié)論中住院治療對(duì)老年人健康水平的有限性驗(yàn)證了這一結(jié)論。另一方面，從既有基本醫(yī)保制度出發(fā)，在合理的制定門診或住院起付線基礎(chǔ)上，針對(duì)農(nóng)村老年人的特殊性，既要降低起付線的門檻，也應(yīng)針對(duì)一些特殊老年人，進(jìn)行必要的醫(yī)療服務(wù)宣傳，讓其有更好且全面的健康管理意識(shí)，避免小病在衛(wèi)生院，大病進(jìn)診所，“病入膏肓”時(shí)才選擇進(jìn)大醫(yī)院的現(xiàn)象。此外，還應(yīng)強(qiáng)化對(duì)基層醫(yī)療診斷技術(shù)的革新，鼓勵(lì)更多優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員進(jìn)基層鍛煉，優(yōu)化基層醫(yī)療服務(wù)資源供給和服務(wù)人員待遇水平提升，從而全方面地保障農(nóng)村老年人健康，提升其生活質(zhì)量。

注釋

①S.V. Kasl and S. Cobb，“Health Behavior，Illness Behavior and Sick Role Behavior，”ArchivesofEnvironmentalHealth：AnInternationalJournal，vol.12，no.2，1966，pp.246-266．

②W. Yip and W. C. Hsiao，“Non-Evidence-Based Policy：How Effective is China’s New Cooperative Medical Scheme in Reducing Medical Impoverishment，”SocialScience&Medicine，vol.68，no.2，2009，pp.201-209；J. Grogger，T. Arnold， A.S. León and A. Ome，“Heterogeneity in the Effect of Public Health Insurance on Catastrophic Out-of-Pocket Health Expenditures：The Case of Mexico，”HealthPolicyandPlanning，vol.30，no.5，2015，pp.198-211.

③S. Pannarunothai and A. Mills，“The Poor Pay More：Health-Related Inequality in Thailand，”SocialScience&Medicine，vol.44，no.12，1997，pp.1781-1790；H. Dong， B. Kouyate，J. Cairns， et al，“Inequality in Willingness-to-Pay for Community-Based Health Insurance，”HealthPolicy，vol.72，no.2，2005，pp.149-156；S. Tian，Q. Zhou and J. Pan，“Inequality in Social Health Insurance Programmes in China：A Theoretical Approach，”JournalofAsianPublicPolicy，vol.8，no.1，2015，pp.56-68．

④C. David， D. Carlos and M. Nicole，“Does Medicare Save Lives，”TheQuarterlyJournalofEconomics，vol.124，no.2，2009，pp.597-636；H. Shigeoka，“The Effect of Patient Cost-Sharing on Utilization，Health and Risk Protection，”AmericanEconomicReview，vol.104，no.7，2012，pp.2152-2184；S. Y. Chou，M. Grossman and J. T. Liu，“The Impact of National Health Insurance on Birth Outcomes：A Natural Experiment in Taiwan，”JournalofDevelopmentEconomics，vol.111，2014，pp.75-91；A. Wagstaff，M. Lindelow，G. Jun，et al，“Extending Health Insurance to the Rural Population：An Impact Evaluation of China’s New Cooperative Medical Scheme，”JournalofHealthEconomics，vol.28，no.1，2009，pp.1-19；劉國(guó)恩、蔡春光、李林：《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。

⑤L. Dafny and J. Gruber，“Public Insurance and Child Hospitalizations：Access and Efficiency Effects，”JournalofPublicEconomics，vol.89，no.1，2005，pp.109-129；L. Chen，W. Yip，M. C. Chang，et al，“The Effects of Taiwan’s National Health Insurance on Access and Health Status of the Elderly，”HealthEconomics，vol.16，no.3，2007，pp.223-242．

⑥鄒紅、劉亞平：《異質(zhì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、自費(fèi)醫(yī)療支出與中老年人健康水平》，《財(cái)經(jīng)科學(xué)》2016年第6期；仇雨臨、張忠朝：《貴州少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療保障反貧困研究》，《國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2016年第3期；齊璐璐：《以利益均衡構(gòu)筑權(quán)利保障——淺析侵權(quán)責(zé)任法立法價(jià)值取向及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幾點(diǎn)啟示》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2011年第1期；馬超、宋澤、顧海：《醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)公平利用的政策效果研究》，《中國(guó)人口科學(xué)》2016年第1期。

⑦W. Yang，“Catastrophic Outpatient Health Payments and Health Payment-Induced Poverty under China’s New Rural Cooperative Medical Scheme，”AppliedEconomicPerspectivesandPolicy，vol.37，no.1，2015，pp.64-85．

⑧J. M. Mitchell and J. Hadley，“The Effect of Insurance Coverage on Breast Cancer Patients’ Treatment and Hospital Choices，”AmericanEconomicReview，vol.87，no.2，1997，pp.448-453；K. R. Riggs，C. Buttorff and G. C. Alexander，“Impact of Out-of-Pocket Spending Caps on Financial Burden of Those with Group Health Insurance，”JournalofGeneralInternalMedicine，vol.30，no.5，2015，pp.683-688.

⑨常雪、蘇群、周春芳：《城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)居民健康的影響》，《中國(guó)人口科學(xué)》2018年第6期。

⑩申曙光、孫健、劉巧、周堅(jiān)：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公平性研究——以廣東省為例》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2009年第5期；解堊：《與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究》，《經(jīng)濟(jì)研究》2009年第2期；周欽、田森、潘杰：《均等下的不公——城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益公平性的理論與實(shí)證研究》，《經(jīng)濟(jì)研究》2016年第6期。