張連生 吳亞楠 陳 婷

武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢，430065

隨著我國老齡化速度的加快，失能老人、慢病老人對生活照料和醫(yī)療護理等的需求越來越迫切。數(shù)據(jù)顯示，2018年底全國65歲以上老年人口超過1.66億，占總?cè)丝诒戎氐?1.9%[1]。為了滿足老年人日益增長的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求，國家先后出臺多項政策。2015年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》第一次正式給出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的定義?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”屬于“整合照料”模式，是指充分整合“照料”和“醫(yī)療”兩個方面的養(yǎng)老服務(wù)，囊括醫(yī)院和養(yǎng)老院的功能[2]，不同于“休養(yǎng)”和“贍養(yǎng)”等傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)。在此模式下，機構(gòu)承擔(dān)著養(yǎng)老服務(wù)和基本醫(yī)療保健服務(wù)，很大程度上方便了老年人就醫(yī)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量和效率是政策制定者所關(guān)注的問題[3-5]，本研究利用主成分和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis，以下簡稱“DEA”)方法，對3種運行模式的30家湖北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)效率進行評價，為后續(xù)制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

根據(jù)《2018年湖北省民政廳社會服務(wù)統(tǒng)計報告》，截止2018年底，湖北省有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)533家，床位數(shù)49192張。依據(jù)醫(yī)療和養(yǎng)老資源整合方式，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)劃分為3類[6]，分別為：醫(yī)中設(shè)養(yǎng)機構(gòu)(A)168家，床位數(shù)10112張；養(yǎng)中設(shè)醫(yī)機構(gòu)(B)174家，床位數(shù)21541張；醫(yī)養(yǎng)合作機構(gòu)(C)191家，床位數(shù)17539張。以湖北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)為本底，每類隨機抽取10家，共計30家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，填寫自編《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)投入和產(chǎn)出指標(biāo)調(diào)查表》，如調(diào)查表有空缺或明顯錯誤，則主動與機構(gòu)核實，并采用年度報表進行印證。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)原始值標(biāo)準(zhǔn)化。投入和產(chǎn)出的各項指標(biāo)，在代入DEAP 2.1軟件前，為了使結(jié)果不受量綱的影響，需要對投入和產(chǎn)出指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)值進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，見公式1。

(1)

其中，“x”表示樣本數(shù)據(jù)，“maxx”表示該項指標(biāo)最大值，“minx”表示該項指標(biāo)最小值。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法。運用DEAP 2.1軟件進行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，基于CCR模型得到各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率，綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率。DEA值在[0,1]之間，DEA值越大，說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的規(guī)模收益狀況越好、技術(shù)效率發(fā)揮越充分，綜合效率越高[7]。當(dāng)DEA=l時，表明該醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)總體有效；當(dāng)DEA

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將有效問卷運用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入。采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)的基本情況，采用F檢驗進行多組方差分析，運用t檢驗進行兩組間比較，以P<0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 投入和產(chǎn)出指標(biāo)的確定

按照指標(biāo)的可獲得性原則，結(jié)合實際情況，確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)效率評價的投入指標(biāo)，包括專職護理人員數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)、開放床位數(shù)、服務(wù)用房面積、業(yè)務(wù)投入、政府補貼額、呼叫設(shè)備完好率。產(chǎn)出指標(biāo)包括入住人數(shù)、失能失智老年人數(shù)、護理合格率、精神慰籍服務(wù)滿意率、每月娛樂活動次數(shù)、常見病預(yù)防保健知識知曉率、業(yè)務(wù)收入，上述指標(biāo)百分位數(shù)分布特征見表1。

表1 投入和產(chǎn)出指標(biāo)的百分位數(shù)值

2.2 主成分分析的適用性檢驗

投入指標(biāo)的主成分因子KMO值為0.834，Bartlett's球形檢驗結(jié)果為P<0.05；產(chǎn)出指標(biāo)的主成分因子KMO值為 0.764，Bartlett's球形檢驗結(jié)果為P<0.05。

2.3 主成分的提取和命名

對于投入指標(biāo)，主成分1的累積方差貢獻率為73.525%，初始特征根為6.152；主成分2的累積方差貢獻率為91.759%，初始特征根為1.025。產(chǎn)出指標(biāo)方面，主成分1的累積方差貢獻率為71.850%，初始特征根為4.273；主成分2的累積方差貢獻率為90.466%，初始特征根為1.037。

計算所得的主成分因子經(jīng)過正交旋轉(zhuǎn)，得出投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)的旋轉(zhuǎn)成分矩陣，8個投入指標(biāo)經(jīng)過降維，分別歸類為資產(chǎn)投入(開放床位數(shù)、服務(wù)用房面積、業(yè)務(wù)投入、政府補貼額、呼叫設(shè)備完好率)和人力投入(專業(yè)技術(shù)人員、專職護理人員數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù))； 7個產(chǎn)出指標(biāo)降維，分別歸類為資源產(chǎn)出(入住人數(shù)、失能失智老年人數(shù)、業(yè)務(wù)收入)和健康管理產(chǎn)出(護理合格率、精神慰籍服務(wù)滿意率、常見病預(yù)防保健知識知曉率、每月娛樂活動次數(shù))。見表2。

表2 投入產(chǎn)出指標(biāo)的旋轉(zhuǎn)成分矩陣

2.4 主成分轉(zhuǎn)換得分

投入和產(chǎn)出指標(biāo)主成分因子的系數(shù)等于旋轉(zhuǎn)后的主成分荷載向量分別除以主成分特征根的算術(shù)平方根，然后再乘以原始數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化后的值。見表3。

表3 30家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)投入產(chǎn)出指標(biāo)經(jīng)主成分轉(zhuǎn)換后數(shù)據(jù)結(jié)果

2.5 投入產(chǎn)出效率評價

經(jīng)過主成分轉(zhuǎn)換后得到新的投入指標(biāo)(I1、I2)和新的產(chǎn)出指標(biāo)(O1、O2)，運用CCR模型得到湖北省30家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，3種類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在3種服務(wù)效率方面的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。技術(shù)效率方面，醫(yī)中設(shè)養(yǎng)與養(yǎng)中設(shè)醫(yī)(t=5.238，P<0.001)、醫(yī)養(yǎng)合作(t=3.747，P<0.001)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；規(guī)模效率方面，醫(yī)中設(shè)養(yǎng)與養(yǎng)中設(shè)醫(yī)(t=2.678，P=0.015)、醫(yī)養(yǎng)合作(t=3.156，P=0.005)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；綜合效率方面，醫(yī)中設(shè)養(yǎng)與養(yǎng)中設(shè)醫(yī)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.477，P=0.023)。見表4。

表4 30家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)效率比較

3 討論

3.1 湖北省3種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式服務(wù)各具優(yōu)勢

醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式是在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人的需求開展醫(yī)療、護理、保健和康復(fù)等服務(wù)。該模式養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)大多是在公立醫(yī)院的基礎(chǔ)上整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源而形成，延續(xù)了公立醫(yī)院完善的治理結(jié)構(gòu)，所以規(guī)章制度嚴(yán)謹、健全和規(guī)范，表現(xiàn)為綜合效率最出色。養(yǎng)中設(shè)醫(yī)模式是在原有養(yǎng)老資源基礎(chǔ)上嵌入醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)項目側(cè)重于養(yǎng)老，在設(shè)施環(huán)境以及養(yǎng)老服務(wù)人員數(shù)量和養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量上具有明顯特色[8]，但醫(yī)療服務(wù)技術(shù)效率上明顯不如醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式。醫(yī)養(yǎng)合作模式則是醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)通過合作協(xié)議的方式實現(xiàn)資源共享，由于雙方處于協(xié)作的狀態(tài)，出現(xiàn)問題要通過協(xié)商來解決[9-10]，若養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)能實現(xiàn)充分整合，則在規(guī)章制度和便捷性方面兼具醫(yī)中設(shè)養(yǎng)和養(yǎng)中設(shè)醫(yī)兩者優(yōu)點，若協(xié)調(diào)不利將會拉低運營效率。

3.2 醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式技術(shù)效率最高，養(yǎng)中設(shè)醫(yī)和醫(yī)養(yǎng)合作模式規(guī)模效率突出

醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式技術(shù)效率最高，主要得益于預(yù)防保健和康復(fù)護理兩方面的效率明顯高于其他兩種模式。該模式養(yǎng)老機構(gòu)聘用的專業(yè)人員具備一定醫(yī)學(xué)知識，專業(yè)素養(yǎng)較高，在投入指標(biāo)(專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量、業(yè)務(wù)投入)和產(chǎn)出指標(biāo)(服務(wù)的失能失智老年人數(shù)、護理合格率、疾病預(yù)防保健知識知曉率)等得分較高。

養(yǎng)中設(shè)醫(yī)模式來源于以前的養(yǎng)老機構(gòu)，規(guī)模普遍較大，注重養(yǎng)老環(huán)境和相關(guān)設(shè)施的建設(shè)，在投入指標(biāo)(開放床位數(shù)、服務(wù)用房面積)和產(chǎn)出指標(biāo)(入住老人數(shù)、娛樂活動次數(shù))等得分較高。醫(yī)養(yǎng)合作模式采用協(xié)議方式運作，短期規(guī)模會快速擴張。醫(yī)中設(shè)養(yǎng)模式主要面向失能老人、失智老人和慢性病老年患者，服務(wù)費用高，對保健護理人員專業(yè)要求高，規(guī)模較難擴大。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)經(jīng)費來源單一，專業(yè)人員不足

當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)僅有個別機構(gòu)有非政府組織支持和社會資本投入。其他大多是在原養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)上，“增添”了醫(yī)療服務(wù)，主要收入來源于收繳的養(yǎng)老費和少量的政府資助。若要實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式長期運行，需要構(gòu)建持續(xù)穩(wěn)定的資金籌集渠道，建立長期護理保險制度是解決方法之一。當(dāng)前養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員待遇普遍不高，具有大專以上學(xué)歷的醫(yī)護人員占比偏低，受過專業(yè)養(yǎng)護技能培訓(xùn)的人員更是屈指可數(shù)[11]，一些基礎(chǔ)性保健服務(wù)項目不能完全承擔(dān)，導(dǎo)致老年人的滿意度不高。當(dāng)前我國還沒有建立起完善的醫(yī)療保健和養(yǎng)老服務(wù)的培訓(xùn)體系，短期內(nèi)想快速增加專業(yè)人員不現(xiàn)實，政府可以考慮對現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)人才隊伍開展繼續(xù)教育工作[12]，還可以與大專院校開展合作[13]，從根源上建立適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的專業(yè)性人才培養(yǎng)制度，即在高等教育中增設(shè)養(yǎng)老康復(fù)、社會工作、老年護理等專業(yè)。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)評價指標(biāo)亟待統(tǒng)一

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范還屬空白，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合突破了只“養(yǎng)”或只“醫(yī)”的單一式服務(wù)模式[14]，但各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)有關(guān)養(yǎng)老和康復(fù)護理服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量不均衡，特色服務(wù)水平高低不一[15-16]，無法準(zhǔn)確把握老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平。可以嘗試由行業(yè)協(xié)會制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)，由政府人力資源和勞動部門負責(zé)監(jiān)督和評定。國外對于養(yǎng)老機構(gòu)采用分類管理方式，分門別類對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入條件做出了嚴(yán)格的限制，針對差異化的養(yǎng)老對象，匹配不同的養(yǎng)老機構(gòu)[17]。我國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)管理部門可以參照國際標(biāo)準(zhǔn)，出臺老年人養(yǎng)老服務(wù)分類分級標(biāo)準(zhǔn)，具有差異性服務(wù)需求的老人分別歸口不同的養(yǎng)老機構(gòu)[18]，引導(dǎo)老年人按需利用服務(wù)，使得養(yǎng)老資源得以合理配置，達到效率最優(yōu)。