楊 健，柏玉涵，時(shí)昭紅，楊家耀，胡 偉，周曉黎，滕曉麗，李軼西，萬 瑩，廖 燕

（武漢市第一醫(yī)院，武漢 430022）

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）在武漢爆發(fā)，現(xiàn)已證實(shí)COVID-19可在人與人之間傳播，截至目前尚無特效治療藥物，疫苗正在研制中。隨著疫情的發(fā)展，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將新型冠狀病毒疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，引起了全球范圍的關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為脾與肺關(guān)系密切，從脾論治是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，筆者深入臨床一線，根據(jù)從脾論治的指導(dǎo)思想，取得了很好的臨床治療效果，現(xiàn)從脾論治COVID-19的理論及實(shí)踐探討如下。

1 西醫(yī)學(xué)對COVID-19的認(rèn)識

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，其主要傳染源是SARS-CoV-2感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，其主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，潛伏期 1～14 d，多為 3～7 d[1-2]。COVID-19 以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，鐘南山院士研究團(tuán)隊(duì)收集了1 099例臨床病例研究發(fā)現(xiàn)[3]：入院時(shí)發(fā)熱患者473例（43.1%），住院期間發(fā)熱患者966例（87.9%），咳嗽744例（67.7%），乏力419例（38.1%），咳痰367例（33.4%）。另有部分患者伴有氣促、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、咽痛、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀。部分患者急性呼吸窘迫綜合征和感染性休克進(jìn)展迅速，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。

2 中醫(yī)對COVID-19的認(rèn)識

COVID-19 屬于中醫(yī)“疫病”“肺瘟”“瘟疫”等范疇，明代著名醫(yī)家吳又可在《瘟疫論》中指出：“瘟疫之為病……乃天地間別有一種異氣所感?！薄耙哒撸刑斓刂O氣……此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病?！鼻宕鷧蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中說：“溫疫者，癘氣流行，多兼穢濁，家家如是。”本病病因?yàn)楦惺芤哽宸x濁之氣，其病位在肺，涉及脾胃，可逆?zhèn)餍陌驌p害肝腎，并具有較強(qiáng)的傳染性。對于本病病機(jī)，目前尚有爭議。仝小林院士等[4]將本次傳染病的病名定為“寒濕疫”，認(rèn)為此次疫病由寒濕裹挾戾氣侵襲人群而為病，且傳變最速，或化熱、或變燥、或傷陰、或致瘀、或閉脫。王玉光等[5]認(rèn)為本病基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”。濕邪困脾閉肺，氣機(jī)升降失調(diào)，化熱傳入陽明，形成陽明腑實(shí)。孫增濤等[6]認(rèn)為本病的核心病機(jī)為脾虛濕停，外感寒濕疫毒，病位在肺脾，病機(jī)特點(diǎn)為“寒、濕、毒、虛”，濕邪貫穿疾病全程，病程纏綿。范逸品等[7]認(rèn)為本病屬“寒疫”范疇，病機(jī)特點(diǎn)是“毒、燥、濕、寒、虛、瘀”，基本病機(jī)為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻不通、升降失司、元?dú)馓撍?，故臨床表現(xiàn)為寒熱夾雜、燥濕錯(cuò)綜、虛實(shí)并見的病理性質(zhì)。雖然不同學(xué)者對該疾病病機(jī)的認(rèn)識有所不同，但大都認(rèn)為此次疫情以“濕”為主要特點(diǎn)。

3 COVID-19從脾論治的理論基礎(chǔ)

3.1 五行理論基礎(chǔ) 中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為，脾屬土，肺屬金，土生金，脾和肺為母子相生關(guān)系。在病理方面，母病可及子，脾土病變?？捎绊懠胺危缙⑽笟馓?、運(yùn)化乏力，上不能生發(fā)清陽以養(yǎng)肺金，下不能降濁化氣給邪以出路，?？芍路螝馍夏妗⒚C降無權(quán)、痰濕內(nèi)生而咳、痰、喘諸癥皆現(xiàn)。子病可犯母，子盜母氣，母虛子無所依，則子更虛，?？蓪?dǎo)致子病加重。肺脾兩臟生理上相輔相成，病理上互相影響。故臨床上針對肺系疾病可采用培土生金之法，從治脾入手，肺脾同治。正如明代醫(yī)家李士材在《醫(yī)宗必讀》所云：“雖喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而生金，勿拘拘于保肺?！盋OVID-19為外感疫毒穢濁之氣，困脾閉肺，且疫毒之邪易損傷人體正氣，故治療過程中除宣肺化濁之外，尚需適當(dāng)健脾以培土生金，固護(hù)正氣。

3.2 經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ) 肺經(jīng)、脾經(jīng)同屬太陰之脈，手太陰肺經(jīng)為多氣少血之經(jīng)，足太陰脾經(jīng)為少氣多血之經(jīng)[8]，兩經(jīng)同氣相求，陰陽互濟(jì)。此外，手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)相表里，足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相表里，據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！笨梢妰山?jīng)經(jīng)脈相通，關(guān)系密切。在病理變化過程中，兩經(jīng)亦相互影響。如《身經(jīng)通考》所言：“若脾氣盛實(shí)，則又痞滿中焦，而大腸與肺表里不能相通，夫中焦隔熱，肺與大腸不通，其熱必上蒸于肺，故患肺熱者，多由脾實(shí)得之?！贝罅颗R床觀察發(fā)現(xiàn)[9-12]，COVID-19患者除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常伴有惡心嘔吐、納差、腹瀉、便秘等消化道癥狀。

3.3 臟腑理論基礎(chǔ)

3.3.1 肺脾兩臟共同調(diào)節(jié)氣的生成及運(yùn)動(dòng) 肺為主氣之樞，脾為生氣之源。脾主運(yùn)化，將水谷精微化為谷氣，肺司呼吸，吸入自然界的清氣與谷氣結(jié)合化為宗氣，只有脾肺兩臟相互協(xié)同，才能保證宗氣的充足。脾化生的水谷精氣需要通過肺的宣發(fā)肅降功能以輸布全身，而肺維持其生理功能所需的精微物質(zhì)又依賴脾的運(yùn)化功能而生成。正如《薛生白醫(yī)案》所言：“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！狈纹膳K共同調(diào)節(jié)氣的生成及運(yùn)動(dòng)，肺與脾任何一臟受損，都可導(dǎo)致宗氣不足，肺宣發(fā)肅降功能障礙，出現(xiàn)氣短乏力、咳嗽咳痰等癥狀。

3.3.2 肺脾兩臟共同調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝 《素問·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彼嬋胛负?，通過脾氣散精作用上輸至肺。肺為水之上源，主行水，主治節(jié)，通過宣發(fā)肅降作用治理調(diào)節(jié)全身水液的輸布與排泄。肺脾兩臟協(xié)調(diào)配合，使升降出入有序不亂，維持動(dòng)態(tài)平衡。若脾的運(yùn)化功能失調(diào)，則會(huì)引起水液的輸布和代謝障礙，聚濕生痰，上漬于肺，肺失宣肅，發(fā)為水腫、痰飲、咳嗽等癥，其病在肺，而其本在脾，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?/p>

4 COVID-19從脾論治的方法

疾病的發(fā)展過程，實(shí)際上是人體正氣與致病邪氣相互斗爭此消彼長的過程，若正氣充足，日趨強(qiáng)盛，邪氣漸衰，則正盛邪退，疾病向愈。反之，若邪盛正衰，正氣無力抗邪，則疾病趨向于惡化，甚至死亡。所以在疾病治療過程中，固護(hù)正氣尤為重要。正氣從何而來，一曰先天之氣，一曰后天之氣。先天之氣由父母先天之精化生而來，后天之氣由脾胃化生的水谷之氣和肺吸入的自然界的清氣相合而成，而父母先天之精是恒定的，故正氣盛衰主要取決于后天之氣的盛衰。脾為后天之本，氣血生化之源，固護(hù)正氣實(shí)際上就是固護(hù)脾胃。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的新冠肺炎診療方案[1]中將COVID-19分為醫(yī)學(xué)觀察期及臨床治療期，其中臨床治療期又分為初期（寒濕郁肺）、中期（疫毒閉肺）、重癥期（內(nèi)閉外脫）、恢復(fù)期（肺脾氣虛）4個(gè)階段，充分反映了疾病發(fā)展過程中正邪盛衰消長的過程。

《素問·刺法論》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”反之，若人體正氣不足，衛(wèi)外功能低下，往往抗邪無力，則邪氣可乘虛而入，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂而發(fā)病。故《素問·評熱病論》指出：“邪之所湊，其氣必虛?！睂τ卺t(yī)學(xué)觀察期患者可酌情選用藿香正氣散或玉屏風(fēng)散等中成藥以解表化濕，理氣和中，益氣扶正。

COVID-19初期為疫毒困脾閉肺、正邪交爭時(shí)期，寒濕疫毒侵襲肺衛(wèi)，肺之宣降功能失調(diào)，故出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽、氣喘等肺衛(wèi)表證表現(xiàn)，寒濕困脾，脾失健運(yùn)，故可見惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。此期治療可選擇藿香正氣散、人參敗毒散等方以解表散寒，健脾燥濕，扶正祛邪。

COVID-19中期為疫毒入里化熱，正邪交爭激烈，故常見高熱，邪毒壅肺，肺失宣降故胸悶氣促，咳嗽喘憋。肺與大腸相表里，肺氣郁閉，腑氣不通，故可見腹脹便秘。此時(shí)邪已傳里，病勢較重，為COVID-19治療的關(guān)鍵時(shí)期，若失治誤治病情進(jìn)展，?？蓪?dǎo)致內(nèi)閉外脫的危急癥候。治療應(yīng)以祛邪為主，邪祛正自安，不宜過多使用補(bǔ)益藥物，以防閉門留寇。可選用麻杏石甘湯、達(dá)原飲、宣白承氣湯等方加減以清肺泄熱、辟穢化濁。

COVID-19重癥期為邪盛正虛，邪熱內(nèi)陷心包，正氣進(jìn)一步耗損，形成內(nèi)閉外脫之勢。心主神明，心竅閉阻，故見神昏煩躁。熱邪亢盛，正氣耗脫，故見呼吸急促、汗出肢冷等脫癥表現(xiàn)。此期患者病情危重，當(dāng)及時(shí)回陽救逆、開閉固脫，可予參附湯回陽救逆固脫并根據(jù)患者病性之寒熱合理選用蘇合香丸或安宮牛黃丸等溫開或涼開藥物。

COVID-19恢復(fù)期由于機(jī)體在祛邪過程中正氣大量耗損，邪熱耗氣傷陰，導(dǎo)致肺脾兩虛或氣陰兩虛，故可見氣短乏力、納差、便溏、口干等表現(xiàn)，治療可根據(jù)病情選用香砂六君子湯加減健脾益氣、培土生金，或沙參麥冬湯益氣養(yǎng)陰。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點(diǎn)之一，同一疾病在不同的發(fā)展階段可表現(xiàn)為不同的證候，COVID-19在疾病發(fā)展過程中，隨著邪正盛衰的變化，疾病的虛實(shí)也隨之發(fā)生變化，故在臨證過程中應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，隨證立法。COVID-19在中期及重癥期以邪盛為主，治療當(dāng)以祛邪為主；在初期及恢復(fù)期以正虛為主，虛則補(bǔ)其母，可據(jù)病情采用從脾論治，培土生金之法。

5 從脾論治COVID-19驗(yàn)案1則

患者男性，40歲，2020年1月24日初診。主訴：發(fā)熱、咳嗽1 d?，F(xiàn)病史：患者2020年1月23日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7℃，偶有咳嗽，無痰，稍感納差、乏力，無胸悶、氣促、心慌、畏寒、鼻塞、流涕、咽痛、腹痛、腹瀉等不適，門診查計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示（見圖1A）：左下葉近胸膜下見斑片狀磨玻璃影，邊界模糊，考慮病毒性肺炎。予口服阿比多爾、莫西沙星、連花清瘟膠囊治療。1月24日再次發(fā)熱，體溫38.5℃，門診擬“病毒性肺炎”收入院。刻下癥見：受涼時(shí)偶有咳嗽，無痰，間斷發(fā)熱，納差，稍感乏力，二便正常，舌淡，苔白膩（見圖2A），脈沉濡。中醫(yī)診斷：疫病，寒濕并重、肺脾兩虛。治法：散寒除濕、益氣扶正。方藥：人參敗毒散加減。人參 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，羌活 10 g，獨(dú)活 10 g，柴胡 10 g，前胡 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，藿香10 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2診（2020年1月28日）：患者仍間斷發(fā)熱，無汗，體溫最高39.2℃，偶有咳嗽，咯少量黏痰，仍覺乏力、納差，小便稍黃，大便正常。舌暗紅，苔膩，舌根略黃（見圖2B），脈滑。患者新冠病毒核酸檢測陽性。復(fù)查CT示（見圖1B）：左下葉近胸膜下斑片狀磨玻璃影范圍較前擴(kuò)大，密度增高?？紤]疫毒壅肺，肺宣發(fā)肅降功能受阻，寒濕蘊(yùn)阻化熱，病情進(jìn)展，擬麻杏石甘湯合達(dá)原飲加減以清肺泄熱、辟穢化濁。方藥：麻黃 10 g，苦杏仁 10 g，石膏 30 g，檳榔 10 g，厚樸 10 g，草果 10 g，黃芩 10 g，知母 10 g，白芍 10 g，桔梗10 g，甘草6 g。3付，每日1劑，水煎服，早晚分服。3劑服盡后患者發(fā)熱明顯緩解，偶有低熱，體溫最高37.9℃，咳嗽明顯減輕，少痰，二便如常。前方去麻杏石甘湯，繼續(xù)予達(dá)原飲3劑加減辟穢化濁。

3診（2020年2月4日）：患者已2 d未再發(fā)熱，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，偶覺口干，食欲、體力稍差。舌淡紅，苔白（見圖2C），脈沉弱。考慮疫毒漸退，寒濕漸化，諸癥向愈。由于抗邪過程中正氣耗損，肺脾兩虛，擬六君子湯加減健脾益氣、培土生金。方藥：半夏10 g，陳皮 10 g，木香 10 g，砂仁 6 g（后下），西洋參15 g，黃芪 30 g，茯苓 15 g，藿香 10 g，甘草 6 g。7 劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。至2月6日患者仍無發(fā)熱，復(fù)查新冠病毒核酸檢測陰性，復(fù)查CT示（見圖1C）：左下葉病灶較前明顯吸收，僅見少許淡薄陰影，病愈出院。

圖1 患者肺部CT變化Fig.1 Changes of pulmonary CT in patients

圖2 患者舌象變化Fig.2 Changes of tongue in patients

6 結(jié)語

肺脾相關(guān)是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要內(nèi)容，從脾論治對肺系疾病的治療有著重要的指導(dǎo)意義，如陳士鐸在《石室秘錄》所言：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！狈尾钠⒄撝?，并非割裂臟腑之間的聯(lián)系，而是以脾為切入點(diǎn)，肺脾同治。中醫(yī)治療疫病歷史悠久，在同疫病斗爭中積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)并形成了豐富的理論，通過對SARS等大型傳染病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)[13]，中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等方面具有獨(dú)到優(yōu)勢。對于COVID-19的治療，可從脾入手分期辨證論治，祛邪同時(shí)不忘扶正，重視脾胃在治療中的重要地位。