鄭冰潔 周 景 林 曉 崔祥祥 姚晨龍 錢秋芳

上海市兒童醫(yī)院，上海市交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科，上海，200062

傳染性紅斑又稱“第五病”，是由人類細(xì)小病毒B19(B19病毒)感染導(dǎo)致的一種病毒性皮膚病。B19病毒是一種小型DNA病毒，人群普遍易感，孕婦及學(xué)齡期兒童為主要易感人群。B19病毒可通過攜帶者、急慢性感染者的呼吸道分泌物傳播，也可經(jīng)輕微破損的皮膚黏膜感染，此外還存在血液制品傳播、垂直傳播等多種傳播途徑。病毒感染后，經(jīng)過1～2周的潛伏期出現(xiàn)非特異性前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、流涕、惡心、腹瀉等。2～5日后患者出現(xiàn)典型的面部“掌摑樣紅斑”，數(shù)日后通常在軀干及四肢伸側(cè)出現(xiàn)網(wǎng)狀或花邊狀皮疹。因其感染后患兒常無明顯前驅(qū)癥狀，且皮疹表現(xiàn)輕微，故不易引起家長及學(xué)校重視，也容易被臨床醫(yī)生誤診，導(dǎo)致進(jìn)一步擴(kuò)散傳播。為探討傳染性紅斑的流行病學(xué)、臨床特征及診斷特點(diǎn)，避免誤診漏診，為臨床診療提供幫助和指導(dǎo)，本研究回顧性分析了近年來就診于我院皮膚科傳染性紅斑患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 2017年11月至2019年12月，我院皮膚科門診診斷為傳染性紅斑的患兒，共198例。

1.2 傳染性紅斑診斷標(biāo)準(zhǔn) 皮損表現(xiàn)為典型的面頰“掌摑樣紅斑”、四肢網(wǎng)狀或花邊狀紅斑的患兒可診斷為傳染性紅斑。

1.3 B19病毒特異性抗體檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間率的比較使用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 基本情況 對198例診斷為傳染性紅斑的患兒進(jìn)行回顧性分析。其中，男121例(61.1%)，女77例(38.9%)。年齡1～13歲，平均年齡(6.49±2.63)歲，其中109例(55%)的患兒年齡在6～9歲之間。2017-2019年每年患兒人數(shù)分別為10、27、161例。全年均有患兒就診，其中在6～8月份患兒最多，為71例(35.9%)。提供流行病學(xué)資料的患兒中，9例訴同班同學(xué)有類似皮疹，6例訴兄弟姐妹或父母出現(xiàn)過類似情況。198例患兒中，同時(shí)被診斷為過敏性皮炎有15例，多形紅斑4例，感染性皮炎4例，蕁麻疹3例。另外6例來我院前曾至地段醫(yī)院及成人醫(yī)院就診，考慮過敏性皮炎或蕁麻疹、紅斑狼瘡等。1例在外院曾接受靜脈注射甲潑尼龍治療。就診患兒中，4例合并特應(yīng)性皮炎或濕疹，1例有慢性蕁麻疹病史，2例有過敏性紫癜或者紫癜性腎炎病史。

2.2 系統(tǒng)癥狀 131例(66.2%)患兒發(fā)疹前無系統(tǒng)性癥狀， 17例(8.6%)出現(xiàn)了感冒、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，1例(0.5%)有嘔吐，22例(11.1%)出現(xiàn)了發(fā)熱(其中4例為高熱)。就診時(shí)患兒皮損已出現(xiàn)的時(shí)間在0.5～14天之間，中位時(shí)間為2天，平均(2.90±2.27)天。大多數(shù)患兒皮損無明顯自覺癥狀，57例(28.2%)訴皮損有輕度瘙癢，2例(1%)訴面部皮損摩擦后輕度疼痛。

2.3 皮損表現(xiàn) 最常見的癥狀是頰部掌摑樣紅斑153例(77.3%)，其次是上、下肢網(wǎng)狀紅斑，分別為132例(66.7%)、110例(55.6%)?；純撼霈F(xiàn)軀干兩側(cè)紅斑65例(32.8%)，耳廓紅斑14例(7.1%)。另外有2例患兒出現(xiàn)了手足背的網(wǎng)狀紅斑。

2.4 檢測結(jié)果 198例患兒中，134例(69.7%)接受了細(xì)小病毒B19特異性抗體IgM、IgG的檢測。其中110例IgM陽性，24例陰性，陽性率為82.1%。在110例陽性患者中，有3例為IgM抗體弱陽性，IgG抗體陰性。這3例中，1例就診前一周有手足口病史，1例一周前因發(fā)熱在我院內(nèi)科接受了頭孢類抗生素治療。其余107例IgM陽性患兒同時(shí)伴有IgG抗體陽性。B19-IgM陽性的患兒中，男性患兒62例，女性患兒48例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=4.285，P=0.038)。另外，6～8個(gè)月就診、無前驅(qū)癥狀、具有上、下肢網(wǎng)狀紅斑的患兒中，B19-IgM陽性數(shù)分別為40(c2=8.61，P=0.035)、80(c2=6.626，P=0.036)、88(c2=8.227，P=0.004)以及74(c2=3.990，P=0.046)例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 198例患兒臨床數(shù)據(jù)

2.5 治療情況 84例(42.4%)患兒接受了中成藥(兒童回春顆粒、健兒清解液、小兒豉翹顆粒等)的治療，21例(10.6%)患兒接受了抗組胺藥(西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等)的治療，53例(26.8%)患兒同時(shí)接受了中成藥及抗組胺藥的治療。此外還有18例接受了系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍、地塞米松)、頭孢類抗生素或口服甘草酸苷類藥物治療。外用藥中，24.7%使用了潤膚劑，6.6%使用了糖皮質(zhì)激素軟膏(地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏、派瑞松乳膏)，9.6%使用了具有止癢效果的中成藥(川百止癢洗劑、除濕止癢軟膏)。皮疹從出現(xiàn)到消退4～21天，平均10天。其中一周內(nèi)消退的15例，2周內(nèi)消退的25例，2周以上未消退的3例。

3 討論

人類細(xì)小病毒B19感染在世界范圍內(nèi)均有發(fā)生，可呈散發(fā)性，也可聚集性爆發(fā)，存在周期性流行模式，每3～6年有一個(gè)高峰期[1,2]。對我院傳染性紅斑的患兒就診情況分析發(fā)現(xiàn)，2017年和2018年就診人數(shù)接近，分別為10例和27例。而2019年有161條就診記錄，是近3年內(nèi)最高值，提示2019年可能是細(xì)小病毒B19感染的流行期。B19病毒感染有明顯的季節(jié)性，發(fā)病高峰為冬季晚期和夏季早期[3]，也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病高峰為春季及夏季早期。本研究發(fā)現(xiàn)35.9%的傳染性紅斑患者就診時(shí)間為6～8月，屬于上海地區(qū)的夏季，與文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，可能與地理差異有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)男性患兒IgM陽性率高于女性患兒，提示男性患兒更易感染細(xì)小病毒B19，與文獻(xiàn)報(bào)道有所差異。孫紅等[4]對2016-2017年至武漢兒童醫(yī)院就診的31028例疑似細(xì)小病毒B19感染的兒童中進(jìn)行了B19-IgM檢測，發(fā)現(xiàn)女性患兒B19-IgM檢出率顯著高于男性患兒。陳思妍等[5]回顧性分析了2011-2016年福建協(xié)和醫(yī)院22089例患者血清中B19病毒特異性抗體的檢測結(jié)果，也發(fā)現(xiàn)女性患者B19-IgM陽性率顯著高于男性患者，且不受妊娠狀態(tài)及年齡影響，故認(rèn)為女性比男性更容易出現(xiàn)B19病毒急性感染。Claver Belver等[6]的研究則發(fā)現(xiàn)成年女性B19-IgM陽性率顯著高于成年男性，但在兒童組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)男性患兒IgM陽性率較高，可能與樣本量以及地區(qū)差異有關(guān)，且本研究中僅是就診于我院的患兒，故結(jié)果可能存在偏倚。

細(xì)小病毒感染后，在免疫正常的患兒中絕大多數(shù)無明顯前驅(qū)癥狀，或僅有發(fā)熱、流涕、惡心、腹瀉等輕度的非特異性前驅(qū)癥狀。通常前驅(qū)癥狀出現(xiàn)2～5日后逐漸出現(xiàn)皮疹，“掌摑樣紅斑”是傳染性紅斑的典型皮疹表現(xiàn)，數(shù)日后軀干和四肢逐漸出現(xiàn)網(wǎng)狀紅斑。本院就診患兒中，僅11.1%的患兒出現(xiàn)了發(fā)熱，8.6%的患兒出現(xiàn)了上呼吸道感染，其余絕大多數(shù)患兒均直接出現(xiàn)皮疹。最常見的皮損表現(xiàn)是頰部掌摑樣紅斑，其次是上、下肢網(wǎng)狀紅斑。Prcic等[7]對塞爾維亞2000-2009年的傳染性紅斑患兒流行病學(xué)及臨床特征的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)上肢網(wǎng)狀紅斑是最常見的癥狀。

因傳染性紅斑的癥狀比較典型，憑借典型面部“掌摑樣紅斑”以及四肢伸側(cè)“花邊狀或網(wǎng)狀紅斑”等特征即可做出臨床診斷，加之多數(shù)家長拒絕給患兒靜脈采血檢測，故臨床醫(yī)生并不會主動開具病毒學(xué)檢查。但本研究分析發(fā)現(xiàn)有32例(16.2%)患兒在我院或外院就診時(shí)因臨床紅斑不特異被臨床醫(yī)師誤診為感染性皮炎、多形紅斑、或蕁麻疹/過敏性皮炎、紅斑狼瘡等疾病。Prcic等[7]的回顧性分析中也發(fā)現(xiàn)12.5%的患兒在確診傳染性紅斑前曾被誤診為過敏性皮炎或蕁麻疹。另外本研究24例(12.1%)臨床診斷為傳染性紅斑的患兒血清中未檢測到細(xì)小病毒B19的特異性IgM抗體和IgG抗體，提示僅通過臨床癥狀診斷傳染性紅斑存在漏診和誤診可能，進(jìn)而影響臨床診斷。本研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)3例患兒IgM抗體弱陽性，IgG抗體陰性的情況。IgM抗體通常在人體感染細(xì)小病毒B19 7～10天后出現(xiàn)，病毒暴露后約2周，IgG抗體開始升高。提示IgM弱陽性、IgG陰性可能是處于早期感染狀態(tài)。此外，免疫功能低下患者或血液系統(tǒng)疾病(如一過性或慢性再生障礙性貧血)患者、慢性細(xì)小病毒感染的患者中，缺乏IgM抗體并不能排除B19病毒感染[2]，故對于這類患者，可以使用核酸檢測的方法輔助診斷。

傳染性紅斑臨床表現(xiàn)比較典型，盡管根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可做出臨床診斷，但仍有誤診漏診可能。建議臨床醫(yī)生接診疑似患者時(shí)結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍星闆r，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)觀察患者的皮膚表現(xiàn)，即使具有典型臨床癥狀也最好完善血清學(xué)檢查明確診斷。對于免疫抑制及血液系統(tǒng)疾病患者，核酸檢測更為準(zhǔn)確。