（保定市第一中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000）

膿毒血癥是指由病原微生物感染引起或繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷及術(shù)后感染等的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）[1]。感染不限于單一病灶，臨床常見于顱內(nèi)感染、皮膚軟組織感染、呼吸系統(tǒng)感染、消化道感染及泌尿系統(tǒng)感染等[2]。膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床研究初步表明，細(xì)菌等病原微生物入侵血液循環(huán)后，激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，機(jī)體釋放大量的炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子，引發(fā)SIRS[3]。血乳酸（blood lactic acid,Lac）是一種由葡萄糖有氧代謝產(chǎn)生的中間產(chǎn)物，在正常機(jī)體內(nèi)少量存在[2]。當(dāng)發(fā)生氧合障礙，葡萄糖無氧酵解，Lac水平升高。因此Lac 可以有效反映組織細(xì)胞的氧合狀態(tài)。膿毒血癥的特征是機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，出現(xiàn)組織低灌注，組織細(xì)胞缺氧，造成Lac 堆積[4]。Lac和乳酸清除率（lactic clearance rate,LCR）可作為判斷膿毒血癥患者預(yù)后和病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[5]。紅細(xì)胞是人體血液中的主要輸氧媒介，紅細(xì)胞體積分布寬度（red blood cell distribution width,RDW）是紅細(xì)胞形態(tài)特征參數(shù)之一，能夠反映紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性[6]。RDW 參數(shù)高，表明RBC 體積不均勻。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，RDW 可以反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度[7]。本研究探討膿毒血癥患者LCR、RDW、Lac水平，并分析其與膿毒血癥預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年9月保定市第一中心醫(yī)院收治的膿毒血癥患者92例作為觀察組。其中，男性53例，女性39例；年齡18～77歲，平均（57.08±11.69）歲；感染部位：腹腔感染31例，胸腔感染29例，胃腸道感染10例，泌尿道感染7例，皮膚軟組織感染4例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4例，骨髓感染2例，其他感染5例。同期本院92例健康體檢者作為對照組。其中，男性48例，女性44例；年齡18～76歲，平均（54.12±9.84）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment,SOFA）評分≥2.0分；②有細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)證據(jù)；③臨床資料完整及依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；③慢性疾病終末期；④糖尿病等導(dǎo)致的乳酸酸性中毒；⑤惡性腫瘤。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)美國重癥醫(yī)學(xué)會（society of critical care medicine,SCCM）和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（european society of intensive care medicine,ESICM）2016年聯(lián)合發(fā)布的拯救膿毒癥運(yùn)動指南Sepsis 3.0[8]，將膿毒血癥患者按照病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥亞組46例、嚴(yán)重膿毒癥亞組29例和膿毒性休克亞組17例。所有患者行24 h心電監(jiān)護(hù)。按照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[9]對患者進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗感染治療及機(jī)械通氣等常規(guī)治療，根據(jù)患者病情變化進(jìn)行連續(xù)血液凈化等對癥支持治療。治療前及治療7 d后，使用肝素鈉抗凝真空采血管（上海華雅再生醫(yī)學(xué)生物工程技術(shù)有限公司）采集動脈血標(biāo)本，利用血?dú)夥治鰞x（德國西門子公司RAPIDPoint 500）測定分析標(biāo)本中的血清Lac。LCR=（治療前Lac-治療7 d后Lac）/治療前Lac×100%。治療前及治療7 d后，采集5 ml外周靜脈血標(biāo)本，利用XT-1800i 全自動血細(xì)胞分析儀測定標(biāo)本中血清RDW。對照組于入院時，分別采用上述方法測定血清Lac和RDW。觀察組隨訪2個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q法；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 法；Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前血清RDW、Lac水平比較

觀察組與對照組治療前血清RDW、Lac水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組治療前血清RDW、Lac水平比較 （n=92，±s）

表1 兩組治療前血清RDW、Lac水平比較 （n=92，±s）

組別 RDW/% Lac/（mmol/L）對照組 12.87±2.29 1.42±0.56觀察組 17.02±3.13 3.81±1.79 t值 4.126 10.542 P值 0.041 0.000

2.2 觀察組中不同亞組血清LCR、RDW、Lac水平比較

觀察組治療期間，嚴(yán)重膿毒癥亞組死亡1例，膿毒性休克亞組死亡6例。膿毒癥亞組、嚴(yán)重膿毒癥亞組和膿毒性休克亞組治療前后血清LCR、Lac水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。嚴(yán)重膿毒癥亞組、膿毒性休克亞組血清Lac水平高于膿毒癥亞組（P＜0.05），而LCR低于膿毒癥亞組（P＜0.05）；各亞組治療后Lac水平均低于治療前（P＜0.05）。見表2。

膿毒癥亞組、嚴(yán)重膿毒癥亞組和膿毒性休克亞組治療前后血清RDW比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。嚴(yán)重膿毒癥亞組、膿毒性休克亞組高于膿毒癥亞組（P＜0.05）；各亞組治療后RDW均低于治療前（P＜0.05）。見表3。

表2 觀察組中不同亞組血清LCR、Lac水平比較 （±s）

表2 觀察組中不同亞組血清LCR、Lac水平比較 （±s）

注：①與膿毒癥亞組比較，P＜0.05；②與嚴(yán)重膿毒癥亞組比較，P＜0.05；③與治療前比較，P＜0.05。

組別 n LCR/%Lac/（mmol/L）治療前 治療后膿毒癥亞組 46 43.46±7.64 2.60±1.78 1.47±0.55③嚴(yán)重膿毒癥亞組 29 24.94±1.78① 4.17±1.43① 3.13±1.08①③膿毒性休克亞組 17 18.67±2.05①② 4.66±1.15① 3.79±0.94①③F值 9.656 4.253 4.562 P值 0.002 0.043 0.039

表3 觀察組中不同亞組血清RDW比較 （%，±s）

表3 觀察組中不同亞組血清RDW比較 （%，±s）

注：注：①與膿毒癥亞組比較，P＜0.05；②與治療前比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后膿毒癥亞組 46 14.36±1.33 12.02±1.41②嚴(yán)重膿毒癥亞組 29 17.78±2.61① 14.51±2.23①②膿毒性休克亞組 17 18.92±2.45① 15.85±1.77①②F值 4.825 4.343 P值 0.034 0.040

2.3 血清LCR、RDW、Lac與膿毒血癥病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，患者血清RDW、Lac與膿毒血癥病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P＜0.05）；而LCR與膿毒血癥病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 血清LCR、RDW、Lac與膿毒血癥病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

2.4 Lac、RDW與膿毒血癥預(yù)后的關(guān)系

低Lac患者中位生存時間為36 d，高Lac患者中位生存時間為28 d。兩者生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.695，P=0.022），低Lac患者長于高Lac患者。低RDW患者中位生存時間為38 d，高RDW患者中位生存時間為30 d。兩者生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.668，P=0.035），低RDW患者中位生存時間長于高RDW患者。見圖1、2。

圖1 不同Lac水平患者的生存曲線

圖2 不同RDW患者的生存曲線

3 討論

作為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房臨床常見危重癥，膿毒血癥患者的病死率高達(dá)45%[10]。流行病學(xué)顯示，膿毒血癥的發(fā)病率逐年升高，病死率居高不下[11]。2016年SCCM 聯(lián)合ESICM 發(fā)布了拯救膿毒癥運(yùn)動指南Sepsis 3.0，具有重大的臨床實(shí)踐意義[8]。日本重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會等組織先后在膿毒血癥的治療方面提出意見，進(jìn)一步完善了膿毒血癥治療的臨床應(yīng)用[12-14]。血培養(yǎng)是診斷膿毒血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但是血培養(yǎng)耗時較長，陽性檢出率較低[15]。

越來越多的學(xué)者開始研究LCR和Lac作為膿毒血癥臨床監(jiān)測指標(biāo)的特異性[1-4]。膿毒血癥常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性肺損傷、代謝性酸中毒等，導(dǎo)致多器官功能障礙甚至衰竭，產(chǎn)生以休克為突出表現(xiàn)的危重病理狀態(tài)。而Lac作為葡萄糖有氧代謝的中間產(chǎn)物、無氧代謝的終產(chǎn)物，能夠有效衡量組織細(xì)胞是否存在缺氧性代謝。正常人體內(nèi)的Lac水平為0.5～1.7 nnmol/L，當(dāng)膿毒血癥發(fā)作時，機(jī)體免疫功能出現(xiàn)紊亂，組織血流灌注降低，造成器官缺氧，細(xì)胞發(fā)生氧合障礙，Lac 大量堆積，造成血液中含量升高[16]。本研究中，觀察組血清Lac水平高于對照組，且嚴(yán)重膿毒癥亞組、膿毒性休克亞組血清Lac水平高于膿毒癥亞組，說明膿毒血癥越嚴(yán)重，Lac水平越高，Lac與膿毒血癥病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。生存曲線顯示，Lac水平越高，患者預(yù)后越差，與蔡潔娜等[17]的研究結(jié)果一致。LCR 能在一定程度上反映器官的功能狀態(tài)[16]。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒癥亞組、膿毒性休克亞組治療后血清LCR 低于膿毒癥亞組，說明膿毒血癥病情越嚴(yán)重，LCR越低，LCR與膿毒血癥病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，LCR 可作為評估膿毒血癥治療效果的可靠指標(biāo)。

紅細(xì)胞在為組織器官輸氧的同時，還具備一定的免疫功能。膿毒血癥引發(fā)的炎癥反應(yīng)造成機(jī)體免疫功能障礙、凝血障礙，均對紅細(xì)胞有所影響。RDW作為紅細(xì)胞體積的變異系數(shù)，與心血管疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及惡性腫瘤等疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[18]。本研究中，觀察組血清RDW 高于對照組，且嚴(yán)重膿毒癥亞組、膿毒性休克亞組治療前后血清RDW 均高于膿毒癥亞組，膿毒血癥病情越嚴(yán)重，RDW越高，RDW與膿毒血癥病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。以上結(jié)果表明若是RDW 持續(xù)升高，其可以作為膿毒血癥患者病情及預(yù)后的評價指標(biāo)。生存曲線顯示，RDW越高，膿毒血癥預(yù)后越差。分析原因可能是紅細(xì)胞的正常生成過程在全身性炎癥反應(yīng)下發(fā)生改變[19]。膿毒血癥患者體內(nèi)的炎癥細(xì)胞因子參與干預(yù)紅細(xì)胞生成素對骨髓的作用，影響骨髓內(nèi)紅細(xì)胞生成，當(dāng)未成熟的紅細(xì)胞提前釋放，外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增加，RDW 升高[20]。

綜上所述，膿毒血癥患者中LCR、RDW、Lac 可作為臨床監(jiān)測指標(biāo)，能有效反映膿毒血癥患者的病情嚴(yán)重程度，RDW和Lac 可成為膿毒血癥預(yù)后的評估指標(biāo)。本研究的不足之處在于樣本量偏少，未能更深入探究LCR、RDW、Lac與膿毒血癥的關(guān)系，有待于以后擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用。