（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 腫瘤科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

原發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤 （primary pulmonary Hodgkin's lymphoma，PPHL） 是一種罕見(jiàn)的肺部腫瘤。本文報(bào)告年輕患者PPHL 1例，旨在強(qiáng)調(diào)年輕患者臨床表現(xiàn)為肺部腫塊時(shí)應(yīng)該考慮PPHL的鑒別診斷，同時(shí)強(qiáng)調(diào)全身的影像學(xué)檢查以排除外周累及的必要性。

1 臨床資料

患者男性，35歲，2018年5月因咳嗽1個(gè)月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查后考慮大葉性肺炎可能，予以哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星治療后并無(wú)好轉(zhuǎn)，遂于2018年6月就診于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院?；颊邿o(wú)糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)惡性腫瘤家族病史，有吸煙史 （14 包/年）和結(jié)核患者接觸史，發(fā)病后體重下降約3 kg。入院查體：全身未捫及淺表淋巴結(jié)腫大，左側(cè)呼吸音減低，余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。入院WBC：8.4×109/L，ESR：76 mm/h，PCT：0.7 ng/ml，G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)陰性，T-SPOT 陰性。2018年6月21日完善肺部CT，考慮左上肺不張并感染，腫瘤性病變待排，伴有左側(cè)少量包裹性積液，縱隔可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié) （見(jiàn)圖1）。痰涂片和培養(yǎng)均顯示為正常咽喉雜菌，抗酸染色陰性。為明確診斷，于2018年6月22日行第一次肺穿刺活檢。病理結(jié)果提示：左上肺見(jiàn)纖維組織及血管增生，少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。穿刺組織細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)陰性，支氣管肺泡灌洗液G和GM 試驗(yàn)仍未見(jiàn)異常。2018年7月4日復(fù)查肺部CT 顯示左上肺體積縮小，左上肺萎縮呈片狀密度增高影，增強(qiáng)后可見(jiàn)均勻強(qiáng)化，左胸膜下可見(jiàn)少許包裹性液體密度影。左側(cè)主動(dòng)脈旁可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大者短徑約1.1 cm。2018年7月完善PET-CT （見(jiàn)圖2A～C），提示左上肺團(tuán)塊影和左側(cè)胸膜增厚并伴有代謝升高?？v隔內(nèi)和左肺門(mén)淋巴結(jié)多發(fā)伴代謝異常升高，考慮惡性腫瘤可能性大，余無(wú)異常。2018年7月11日再行CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢，病理結(jié)果提示：送檢纖維炎性背景可見(jiàn)少數(shù)大的異型細(xì)胞，免疫組織化學(xué)：CD20 （-），CD3 （+），CD10 （-），CD30 （+），PAX-5 （+），MUM1 （+） ，CD15 （-），EBER （-）?？紤]淋巴瘤可能性大，建議再次活檢確診。2018年8月1日再次行肺穿刺活檢，最終考慮為PPHL （混合細(xì)胞型） （見(jiàn)圖3），免疫組織化學(xué)：Ki-67 （50%+），CD20 （-），CD15 （+），CD30 （+），PAX-5 （+），EBER （原位雜交） （-），ALK （-），CD3 （+），CK-Pan （-）?？紤]診斷為：霍奇金淋巴瘤 （混合細(xì)胞型Ⅱ2EW期）。確診后，2018年8月11日起行2 周期ABVD 方案 （表柔比星40 mg/m21天+博萊霉素10 mg/m21天+長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m21天+達(dá)卡巴嗪375 mg/m21天） 化療。2018年11月復(fù)查PET-CT 示 （見(jiàn)圖2D～F） ：左上肺團(tuán)塊影消失，左下肺結(jié)節(jié)較前縮小，代謝明顯減低；左側(cè)胸膜增厚區(qū)較前范圍縮小，代謝略減低；左下胸膜區(qū)新見(jiàn)小結(jié)節(jié)，不除外新發(fā)病灶。遂更改化療方案，予以3 周期ABVD+VP16+IFO 方案 （表柔比星40 mg/m2第1天+博萊霉素10 mg/m2第1天+長(zhǎng)春瑞濱 25 mg/m2第1天+達(dá)卡巴嗪375 mg/m2第1天+依托泊苷100 mg/m2第1～3天+異環(huán)磷酰胺1.3～1.5 mg/m2第1～3天） 化療。2019年4月復(fù)查PET-CT考慮完全緩解 （見(jiàn)圖2G～I(xiàn)）。

圖1 肺部CT

圖2 肺部PET-CT

圖3 病理學(xué)結(jié)果 （HE染色）

2 討論

原發(fā)性肺淋巴瘤 （primary pulmonary lymphoma，PPL） 為在診斷時(shí)或隨后3個(gè)月內(nèi)患者單側(cè)或雙側(cè)肺(肺實(shí)質(zhì)和/或支氣管)發(fā)生的克隆性淋巴增殖性疾病，同時(shí)不伴有肺外累及。PPL的發(fā)生率非常低，在非霍奇金淋巴瘤中低于1%[1]，在所有肺部惡性腫瘤中低于0.5%[2]。PPL 最常見(jiàn)的組織學(xué)類型為黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤，約占PPL的70%～80%，而霍奇金淋巴瘤則只占1.5%～2.4%[3]。文獻(xiàn)報(bào)道女性多于男性 （1.4∶1.0），年齡呈雙峰分布 （＜35歲和＞60歲）[4]。因PPL的特殊性，其分期采用Ann Arbor 肺淋巴瘤分期系統(tǒng)[3]。該例完善肺部影像學(xué)檢查示病灶累積肺部，可見(jiàn)縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，胸膜受累，未發(fā)現(xiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故診斷為Ⅱ2EW期。

PPHL 因?yàn)榘l(fā)病率低，早期診斷較為困難，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合霍奇金淋巴瘤的組織病理學(xué)特征；②病灶局限在肺部；③排除其他原因?qū)е碌姆尾坎∽僛4-5]。該例符合診斷要求?；颊咦钪饕呐R床癥狀為干咳，伴有發(fā)熱、盜汗、體重下降，缺乏特異性，對(duì)診斷的指導(dǎo)意義有限。PPHL的影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特征性，完善影像學(xué)可輔助鑒別診斷[6]?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)主要的影像學(xué)表現(xiàn)多見(jiàn)于肺上部，可見(jiàn)孤立性或者多處腫塊，肺的空洞性病變或者肺的彌散累及，如病變侵犯胸膜，可引起胸膜增厚、粘連、胸腔積液[7]。影像學(xué)需要與韋格肉芽腫病，肺部革蘭陰性菌，厭氧菌或者真菌感染，肺結(jié)核，矽肺，嗜酸性肺炎，空腔性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和原發(fā)性支氣管肺癌，轉(zhuǎn)移性癌等相鑒別[5]。由于缺少特異性的無(wú)創(chuàng)檢查，而痰液的脫落細(xì)胞檢查通常為陰性，因此診斷PPHL 主要依靠支氣管鏡或者肺穿刺活檢得以診斷。該例以陣發(fā)性干咳為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)，部分肺不張，多發(fā)肺部結(jié)節(jié)，縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)多發(fā)腫大，胸膜增厚。與PPHL 常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)相吻合。下呼吸道標(biāo)本抗酸染色檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液G+GM試驗(yàn)均為陰性。且患者在入院前已予以抗感染治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。最終仍需進(jìn)行肺組織病理活檢。本例雖未見(jiàn)明顯R-S 細(xì)胞，但可見(jiàn)明顯霍奇金淋巴瘤炎性背景并見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞，結(jié)合免疫組織化學(xué)可見(jiàn)CD15 （+），CD30 （+），PAX-5 （+），故最終考慮為肺PPHL （混合細(xì)胞型）。建議發(fā)現(xiàn)缺乏明顯特異性癥狀及體征，肺部影像學(xué)示感染并縱隔或肺部淋巴結(jié)腫大，尤其患者在進(jìn)行抗炎治療或抗結(jié)核治療但反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)盡早完善支氣管鏡、經(jīng)皮穿刺活檢等檢查，以免延誤診斷。

PPHL的治療方法包括化療、放療、放化療綜合治療、外科手術(shù)。對(duì)雙側(cè)肺病變、肺內(nèi)多發(fā)病灶、肺外浸潤(rùn)或復(fù)發(fā)患者常用手術(shù)聯(lián)合化療[8]。國(guó)內(nèi)更傾向于單獨(dú)采用ABVD 方案化療。由于PPHL 發(fā)病率極低，目前尚缺乏生存數(shù)據(jù)。該例患者初始治療采用了經(jīng)典的ABVD 方案，咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)。后續(xù)將密切關(guān)注患者治療不良反應(yīng)和療效評(píng)估。