楊立香 范蘊賢

關(guān)鍵詞 外周靜脈穿刺的中心靜脈置管;穿刺處滲液;護理對策

中圖分類號? R472? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）10-090-04

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管 （Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）作為一條有效的中期或長期的輸液通道，由于其具有安全系數(shù)高、血管定位精確、疼痛不明顯等優(yōu)點已在臨床上廣泛應(yīng)用。但在應(yīng)用過程中也存在一些并發(fā)癥，如：導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺處滲液、水腫、穿刺處感染、導(dǎo)管漂移或脫出、敗血癥等[1]。其中患者可能由于免疫力低下、汗液刺激和置管等操作導(dǎo)致穿刺點滲液， 滲液發(fā)生率雖然僅為2.21%，但一旦發(fā)生不僅給患者帶來不適和痛苦，嚴(yán)重的甚至危及生命;同時還會給護理人員帶來困擾，影響護患關(guān)系，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，干擾后期護理工作有序進行。現(xiàn)對PICC滲液的原因，預(yù)防及護理對策進行分析，旨在降低PICC穿刺處滲液及其所致?lián)p傷。

1 滲液原因

1.1 營養(yǎng)狀況差

腫瘤患者在化療中，經(jīng)常因為藥物作用出現(xiàn)營養(yǎng)攝取不足、食欲不振、口腔潰瘍，加之疾病與機體消耗，多數(shù)患者伴有營養(yǎng)不良。特別是肝癌患者，肝功能出現(xiàn)障礙，血中白蛋白水平降低，血管彈性變差，皮下脂肪變薄，穿刺周圍組織松弛，無法包裹導(dǎo)管，致使穿刺部位滲液[2]。同樣，對于血小板減少和凝血功能差的患者，穿刺時易出現(xiàn)血液自穿刺口滲出[3]。

1.2 穿刺原因

1.2.1 穿刺部位及深度

上臂上、下1/3及肘下穿刺點靠近腋窩或肘窩，隨著肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動，腋窩、肘窩的汗液分泌多，貼膜易翹起、松動，導(dǎo)管易活動，增加導(dǎo)管與血管內(nèi)膜和穿刺點的摩擦，從而導(dǎo)致穿刺點局部滲液[4]。置管血管深度為1.5cm的患者，其出血和滲液的發(fā)生率高于深度為1.0cm和0.5cm的患者。血管過深者穿刺時穿刺針在皮下移行距離較長，容易損傷淺部血管和淋巴管，造成出血和滲液[5]。

1.2.2 穿刺方法

盲穿的穿刺針較粗，對皮膚、組織及血管的損傷較大，導(dǎo)管與組織之間留有腔隙，易滲血、滲液，且盲穿置管中穿刺點選擇在肘窩下表淺可視靜脈，靜脈管徑較小，留置導(dǎo)管期間，導(dǎo)管隨著關(guān)節(jié)活動，容易與血管內(nèi)壁產(chǎn)生機械性摩擦、向外的滑動， 損傷血管內(nèi)膜[6]，也會增加滲液機率。

1.2.3 穿刺時誤傷淋巴管

PICC置管對組織及穿刺周圍淋巴管均可造成一定程度的損傷，特別是反復(fù)穿刺和送管不暢者，導(dǎo)管極有可能刺破淋巴管造成淋巴液外滲。對于消瘦患者，皮下脂肪較少，淋巴管在上臂分布密集，穿刺后導(dǎo)管要在皮下行走一段距離后才進入血管，有可能刺破淋巴管，致使淋巴液沿導(dǎo)管滲出[7]。

1.2.4 擴皮方法

肘淺淋巴結(jié)位于肱骨內(nèi)上髁上方、深筋膜的淺側(cè)、貴要靜脈的尺側(cè)，其輸出管伴貴要靜脈[8]，不同切口方向?qū)ζは铝馨凸艿膿p傷程度不同，同時PICC穿刺口非炎性滲液與淋巴管損傷有主要關(guān)系[9]。如果采用橫切口切皮，刀尖與淋巴管垂直，淋巴管損傷較大，PICC穿刺處滲液較多。此外如果擴皮的切口過大，導(dǎo)管與組織間有腔隙，組織間液從腔隙滲出，也會造成PICC滲液增多。

1.3 纖維蛋白鞘形成

導(dǎo)管置入后，與血管內(nèi)皮摩擦，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活機體凝血系統(tǒng)，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，在導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白鞘，沖管時則液體從穿刺點滲出嚴(yán)重，嚴(yán)重者還將影響導(dǎo)管通暢性[10]。

1.4 導(dǎo)管破裂

靠近穿刺點的血管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生破裂時，同樣可以導(dǎo)致穿刺點滲液。導(dǎo)管破裂導(dǎo)致的滲液與輸液和封管相關(guān)。若輸液時出現(xiàn)穿刺點周圍皮下水腫、滲液量大且滲出液為補液，此時考慮為血管內(nèi)導(dǎo)管靠近穿刺點處有破裂[11]。

1.5 穿刺點局部反應(yīng)

穿刺點局部感染或皮膚過敏也可導(dǎo)致穿刺點滲液。如果穿刺點出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并有炎性滲出，系局部組織炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織滲液;如果是貼膜下皮膚瘙癢，伴紅斑水皰等皮疹，系局部組織變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織滲液[2]。

2 預(yù)防及護理對策

2.1 針對患者病情給予的預(yù)防及護理

置管前評估患者凝血功能、血小板功能、營養(yǎng)狀況、有無使用抗凝藥物或血管活性藥物，針對患者情況采取預(yù)防性護理措施，例如：增加壓迫時間，彈力繃帶加壓包扎、遵醫(yī)囑加強營養(yǎng)、輸入蛋白、應(yīng)用增血小板藥等，以減少滲血、滲液的發(fā)生機率。例如對口腔潰瘍發(fā)生高風(fēng)險的患者，囑其少食餅干、巧克力等易導(dǎo)致菌斑堆積的食物;在化療前1天開始早晚2次使用復(fù)方氯己定漱口液與0.5%碳酸氫鈉溶液交替漱口，以清潔口腔 ;對已經(jīng)發(fā)生口腔潰瘍的患者早晚刷牙后，取復(fù)方氯己定漱口液10mL含漱[12]。疑有真菌感染，加用氟康唑局部涂抹，疼痛劇烈者用2%利多卡因涂敷、噴霧或者含漱 [13]。

2.2 穿刺部位選擇

選擇上臂中段皮膚平坦，易于貼膜，不受肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動及汗液影響的部位，以減少并發(fā)癥，增加患者舒適度[4]。例如可以選擇尺寸足以支持PICC導(dǎo)管的肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和肱靜脈。對于成人，建議選擇導(dǎo)管-靜脈比例等于或小于45%的靜脈位置[14]。

2.3 提高穿刺技術(shù)

必須由專門經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的?？谱o士負(fù)責(zé)PICC的置管，同時要在B超引導(dǎo)下進行穿刺，減少反復(fù)穿刺對血管、周圍淋巴管及神經(jīng)組織的損傷，從而降低靜脈炎、滲血、滲液的發(fā)生率。

2.4 改進切皮及送鞘方法

擴皮時縱切口患者滲液發(fā)生率及持續(xù)時間明顯低于橫切口患者[15]。使用鈍性分離法，先用擴張器擴張分離皮膚和組織，再將血管鞘置入，可降低血管和皮膚損傷，有效避免滲血和滲液的發(fā)生[16]。

2.5 做好指導(dǎo)，科學(xué)維護

置管前向患者講解配合要點和注意事項。置管后做好PICC置管的健康宣教，如鼓勵患者適量活動置管肢體，如多做握拳動作，輸液時抬高手臂、改變睡眠姿態(tài)等[17]。輸液完成后正確封管，動作輕柔，做好導(dǎo)管維護。

2.6 纖維蛋白鞘的預(yù)防及護理

在滿足治療需求的前提下，置管前選擇材質(zhì)相對較好、生物相溶性高的導(dǎo)管進行穿刺，并且保障導(dǎo)管與血管壁之間的血流充分，避免形成纖維蛋白鞘。同時，在導(dǎo)管的日常維護中，護理人員需要增加沖封管的次數(shù)，避免纖維蛋白鞘形成[18]。在導(dǎo)管使用期間每1～2周用4%碳酸氫鈉溶液封管一次[19]。若診斷為纖維蛋白鞘時需及時通過導(dǎo)管泵入尿激酶，與使其與纖維蛋白、紅細(xì)胞接觸溶解;用等滲鹽水250mL+ 尿激酶50萬U注入導(dǎo)管，持續(xù)微泵控制24小時后接液體觀察點滴情況，如滴速恢復(fù)基數(shù)水平，給予B超復(fù)查，如滴速未恢復(fù)基數(shù)水平，同法再用尿激酶1次，并注意檢查凝血功能，觀察有無出血傾向[20]。

2.7 導(dǎo)管破損的預(yù)防

有文獻(xiàn)報道，導(dǎo)管破損與劇烈運動、沖封管時注射器的選擇、高壓推注、封管手法、換藥手法、固定方法不當(dāng)、置管中導(dǎo)管損傷及導(dǎo)管老化有關(guān)[21]，因此要對各級護理人員進行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能進行有關(guān)PICC的護理操作。加強對患者及家屬的健康宣教，告知患者避免過度活動及在導(dǎo)管附近使用剪刀或尖銳物品，不要玩弄導(dǎo)管，禁止置管側(cè)手臂提重物。使用10毫升注射器或?qū)ｉT設(shè)計（產(chǎn)生較低的注射壓力的10毫升直徑注射器筒）的注射器評估導(dǎo)管功能，如果遇到阻力和/或不能抽吸回血，則應(yīng)注意是否存在其他問題，不能暴力沖管[14]。非耐高壓導(dǎo)管嚴(yán)禁高壓推注造影劑。換藥和置管時動作輕柔，撤導(dǎo)絲時一步到位，防止損傷導(dǎo)管。固定時體外導(dǎo)管在穿刺點外側(cè)呈“L”形或“S”形彎曲固定，此法可在體外壓迫穿刺血管的伴行淋巴管，減少淋巴液的外滲[22]，同時屈肘檢查連接器與硅膠管連接處有無折曲，無折曲方為固定到位，可避免肘關(guān)節(jié)活動時引起折管[21]。嚴(yán)禁膠布粘貼導(dǎo)管，按廠家說明期限使用導(dǎo)管。

3 滲液的護理

3.1 調(diào)整導(dǎo)管位置

導(dǎo)管外露過短，患者不活動時就存在牽拉傷口，而固定的力量又較大，壓迫傷口，傷處組織血運降低，影響傷口收縮功能，導(dǎo)管與周圍組織間隙過大，組織液滲出，牽拉導(dǎo)管和肌肉活動都會影響傷口的穩(wěn)定性[23]。在嚴(yán)格無菌技術(shù)下，牽著導(dǎo)管慢慢調(diào)整，變換角度要小，動作輕柔，尋找滲液減少甚至停止的位置，停止?jié)B液的位置即固定的最佳位置[24]。

3.2 選擇合適的換藥貼膜方法

3.2.1 改良換藥法

欽曉英等[25]發(fā)現(xiàn)改良換藥法滲液可以從透明敷料小孔溢出由紗布敷料吸收，外部彈力繃帶加壓包扎，減少滲出且能及時吸收滲液，可以降低換藥頻次，從而減少反復(fù)撕膜導(dǎo)致的皮膚撕脫傷的發(fā)生，還可降低因滲液致貼膜松動導(dǎo)致的脫管及穿刺處感染的發(fā)生率。

3.2.2 泡沫敷料及多層紗布加壓

康惠爾泡沫敷料是一種活性親水材料，將材料與傷口接觸后能水化溶解壞死組織，吸收穿刺點滲液及膿性分泌物，保持局部的濕性環(huán)境加速穿刺點的愈合，泡沫敷料與多層紗布的聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以保持穿刺點滲液被吸收，而且其密閉的環(huán)境能有效隔絕外界環(huán)境細(xì)菌的侵入，減少了傷口感染的發(fā)生，因此將康惠爾泡沫敷料聯(lián)合多層紗布應(yīng)用于穿刺點處的滲液具有較好的效果[26]。

3.2.3 親水纖維含銀敷料

親水纖維含銀敷料在PICC穿刺處滲液的應(yīng)用中具有很好的優(yōu)勢[27]。首先含銀敷料具有廣譜抗菌作用，能預(yù)防血流感染，延長換藥間隔，對滲血滲液傷口具有收斂作用且能促進傷口愈合;其次此種材質(zhì)與皮膚的貼合度較好，脫管風(fēng)險降低;再者患者使用親水纖維含銀敷料會有較高的舒適度。鑒于以上種種優(yōu)點，在臨床護理工作中處理穿刺處滲液時可以考慮使用此種敷料。

3.2.4 液體創(chuàng)可貼

有研究[28]表明，液體創(chuàng)可貼在處理PICC滲液方面效果顯著，液體創(chuàng)可貼可快速干燥并形成透氣、防水有彈性的保護膜，將創(chuàng)面的持續(xù)消毒功能與持續(xù)保護功能合二為一，同時還具有止血、舒適、去時無痛、不損傷皮膚等優(yōu)點。

4 小結(jié)

PICC 穿刺部位滲液原因比較復(fù)雜，可能與患者自身疾病因素、穿刺操作因素、導(dǎo)管破裂、纖維蛋白鞘形成、穿刺后皮膚反應(yīng)等諸多因素有關(guān)，甚至目前仍有一些不明原因的滲液發(fā)生[29]。為了減少滲液的發(fā)生，置管前要充分評估患者的病情及治療方案，針對患者病情給予預(yù)防性的護理措施，置管時選擇好穿刺部位、提高穿刺技術(shù)、改進切皮及送鞘方法，置管完成后做好健康指導(dǎo)，科學(xué)維護。同時要做好纖維蛋白鞘、導(dǎo)管破損的預(yù)防及護理。發(fā)生穿刺點滲液后，應(yīng)根據(jù)發(fā)生滲液的原因，給予調(diào)整導(dǎo)管位置、選擇合適的換藥貼膜方法等處理。對于滲液遷延不愈或愈合時間長的患者，做好維護，防止感染[30]，同時要做好患者的心理疏導(dǎo)，取得患者及家屬的理解和配合。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 張春艷，何麗穎，苗娜，等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2015，（3）：104-105.

[2] 修文藝.PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理效果分析[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2017，2（35）：59，72.

[3] 申屠英琴，趙銳祎，陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策[J].中華護理雜志，2011，46（2）：131-132.

[4] 韓玲，王蓓，王莉莉，等.上臂不同穿刺部位留置PICC導(dǎo)管對置管相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].護理研究，2017，31（19）：2394-2396.

[5] 魏曉輝，張妍琰.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管后穿刺點滲液原因分析及護理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015（19）：211-212.

[6] 黃梨花，譚慶麟，陳錦英.采用盲穿和B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管的效果評價[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（21）：61-63.

[7] 李玲.PICC穿刺部位滲液原因分析及護理措施[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（33）：213-214.

[8] 王效杰，徐國成.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2011：234.

[9] 童瑾，馮麗娟，韓學(xué)惠，等.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管穿刺點滲液原因分析及護理[J].護理學(xué)雜志，2013，28（21）：46-47.

[10] 謝珺.惡性血液病病人應(yīng)用PICC置管新進展[J].護理研究，2015（36）：4486-4488.

[11] 黃麗如，陳柳，熊軍義.PICC穿刺點非炎性滲液的原因分析與護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，10（29）：93-96.

[12] 牛元元，李玉玲.集束化護理干預(yù)對降低PICC置管后穿刺點滲液的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（5）：1035-1037.

[13] 王麗嬌，王振華，譚曉駿.肺癌化療患者口腔潰瘍的護理干預(yù)效果觀察[J].西南國防醫(yī)藥，2014，24（12）：1364-1366.

[14] 2016版輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)：52，63.

[15] 李愛敏，張瑩，孫巧枝，等.不同切口方法對超聲導(dǎo)引下改良塞丁格技術(shù)PICC置管后減少滲液的效果觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2017，30（1）：49-51.

[16] 韓薈，聶良華，唐月紅.鈍性分離法在PICC置管術(shù)中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合護理（中英文），2017，3（6）：102-104.

[17] 陳建華，龐志明.PICC并發(fā)癥患者183例原因分析及護理策略探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（B12）：41-43.

[18] 楊妙玲，鄭洪女，莫雪珠，等.32例PICC置管后并發(fā)纖維蛋白鞘的成因分析及護理[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2017，6：941-942.

[19] 張雪花，蘭彥紅，周晶，等.PICC應(yīng)用過程中纖維蛋白鞘形成的觀察及護理學(xué)[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2009，30（4）：500-504.

[20] 黎容清，江岱琪，唐忠敏.腫瘤患者PICC纖維蛋白鞘形成的觀察及護理[J].護理與康復(fù)，2013，7：681-682.

[21] 鐘婷，林海梅，羅文君.兒科PICC導(dǎo)管破損的高危因素分析與護理對策[J].中國實用醫(yī)藥，2010，27：189-190.

[22] 侯雪琴，季英.PICC置管滲液的研究進展[J].護士進修雜志，2015，30（15）：1365-1367.

[23] 裘法祖.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：176.

[24] 朱華，陳偉芬，曲曉麗.調(diào)整導(dǎo)管外固定位置終止PICC置管滲液2例的體會[J].護理學(xué)報，2014，22（13）：57-58.

[25] 欽曉英，來薇，項小燕，等.改良換藥法在PICC置管口液體滲漏患者中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（9）：1730-1731.

[26] 李麗.泡沫敷料及多層紗布加壓在 PICC 穿刺點滲液中的應(yīng)用[J].全科護理，2015，8（29）：2923-2923.

[27] 施桂靈，陳環(huán)球，董娟娜.親水性纖維含銀敷料在PICC穿刺點滲液的應(yīng)用及護理[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2017，2（39）：118，198.

[28] 王曉楠，潘艷，雷音梅，.應(yīng)用液體創(chuàng)可貼處理PICC置管后穿刺點滲液的體會[J].當(dāng)代護士（上旬刊），2017，3（9）：147-148.

[29] 喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：1-160.

[30] 張純，王成林.PICC置管后穿刺點滲液原因分析及護理對策[J].護理學(xué)雜志，2015，30（21）：47-48.

[2020-07-15收稿]