譚敦民

國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)日前簽署醫(yī)保局“1號(hào)令”，經(jīng)過修訂的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱“《辦法》”）于9月1日起正式實(shí)施，《辦法》明確建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提出新的醫(yī)保范圍內(nèi)用藥列表，而滋補(bǔ)作用的藥品即保健類藥品，含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品，避孕藥品，預(yù)防性疫苗等8類藥物不再納入醫(yī)保范圍。

建立起動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

這次調(diào)整是按照國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定，明確《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱“《藥品目錄》”）的制定與調(diào)整以及使用、醫(yī)用用藥的支付、管理與監(jiān)督等辦法，建立完善醫(yī)保藥物動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制，該《辦法》原則上每年調(diào)整1次。

《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品和中藥飲片5部分組成，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按國(guó)家規(guī)定增補(bǔ)的藥品單列?！端幤纺夸洝穼?shí)行通用名管理，《藥品目錄》內(nèi)藥品的同通用名藥品等，自動(dòng)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

《辦法》把現(xiàn)有藥品分別分為“納入”醫(yī)保范圍和“不納入及調(diào)出”兩大類，對(duì)目前醫(yī)保用藥進(jìn)行調(diào)整?！凹{入”醫(yī)保范圍的藥品大都屬于常用藥品。

《辦法》指出，在滿足臨床需要的前提下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即醫(yī)院須優(yōu)先配備和使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品。逐步建立《藥品目錄》與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備聯(lián)動(dòng)機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《藥品目錄》調(diào)整結(jié)果及時(shí)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。當(dāng)然，醫(yī)保目錄范圍之外的藥品有很多也屬于疾病所需，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都在使用，患者最好知曉藥品是否在醫(yī)保范圍之內(nèi)，以免產(chǎn)生意外的費(fèi)用。

8類藥物出局

《辦法》也明確規(guī)定了“不納入”國(guó)家醫(yī)保范圍的8大類藥品，包括：（一）主要起滋補(bǔ)作用的藥品；（二）含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品；（三）保健藥品；（四）預(yù)防性疫苗和避孕藥品；（五）主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；（六）因被納入診療項(xiàng)目等原因，無法單獨(dú)收費(fèi)的藥品；（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；（八）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。

這個(gè)《辦法》發(fā)出以后，有關(guān)“預(yù)防性疫苗不納入醫(yī)?！痹掝}引起社會(huì)廣泛關(guān)注。據(jù)了解，我國(guó)應(yīng)用較多的疫苗一般都是預(yù)防性疫苗，而不被納入醫(yī)保范圍很多人不太理解。預(yù)防性疫苗是相對(duì)于治療性疫苗而言的，起免疫預(yù)防作用、預(yù)防疾病發(fā)生。如每年秋冬季很多體質(zhì)較弱者都要注射流感疫苗，對(duì)預(yù)防流感起了重要作用。預(yù)防性疫苗的接種對(duì)象為健康群體，對(duì)易感染人群均可應(yīng)用，主要種類包括乙肝疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、流感疫苗、HPV疫苗等。之所以不納入醫(yī)保范圍，是因?yàn)轭A(yù)防性疫苗應(yīng)用對(duì)象是“健康人群”，而醫(yī)保是用來治病的。

治療性疫苗是用來治療人體疾病的，所以在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。治療性疫苗是在已感染病原微生物或已患有某些疾病的機(jī)體中，通過誘導(dǎo)特異性的免疫應(yīng)答，達(dá)到治療或防止疾病惡化的天然/人工合成或用基因重組技術(shù)表達(dá)的產(chǎn)品或制品，屬于免疫治療。如：治療性高血壓疫苗、治療性乙肝疫苗。目前治療性疫苗在臨床上應(yīng)用不多。

OTC藥品命運(yùn)確定

《辦法》第三十六條顯示，原則上《藥品目錄》不再新增OTC（即非處方藥）藥品。也就是說，已經(jīng)列入《藥品目錄》內(nèi)的OTC藥品暫時(shí)安全，就是“不再新增”了。OTC藥品幾乎是人人皆知的一般治療藥物，是否納入醫(yī)保目錄一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)之一，醫(yī)保局在2019年的發(fā)文中表示，對(duì)于OTC藥品，國(guó)際上普遍不予報(bào)銷，故調(diào)整原則上不再新增。

醫(yī)保支付有條件限制

為維護(hù)臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，《藥品目錄》對(duì)部分藥品的醫(yī)保支付條件進(jìn)行限定，對(duì)花費(fèi)的數(shù)額也有一定限制?！掇k法》明確規(guī)定，建立《藥品目錄》準(zhǔn)入與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)銜接機(jī)制。除了中藥飲片，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

獨(dú)家藥品通過準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。非獨(dú)家藥品中，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品，按照集中采購(gòu)有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)；其他非獨(dú)家藥品根據(jù)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行政府定價(jià)的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價(jià)確定。中藥飲片采用專家評(píng)審方式進(jìn)行調(diào)整，其他藥品的調(diào)整程序主要包括企業(yè)申報(bào)、專家評(píng)審、談判或準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)、公布結(jié)果。

《辦法》還對(duì)談判藥、仿制藥的支付標(biāo)準(zhǔn)作了規(guī)定。原則上談判藥品協(xié)議有效期為兩年。協(xié)議期內(nèi)，如有談判藥品的同通用名藥物（仿制藥）上市，醫(yī)保部門可根據(jù)仿制藥價(jià)格水平調(diào)整該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，也可以將該通用名納入集中采購(gòu)范圍。協(xié)議期滿后，根據(jù)協(xié)議期內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支出（以醫(yī)保部門統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)）與談判前企業(yè)提交的預(yù)算影響分析進(jìn)行對(duì)比，按相關(guān)規(guī)則調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，并續(xù)簽協(xié)議。

參保人在使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，也需要符合一定條件，才可以走醫(yī)?；鹬Ц?。這些條件包括：以疾病診斷或治療為目的；診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。