徐 麗 許東晴 穆懷典 陸慧珍 鐘 杉 周 敏

COPD是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康與生活質(zhì)量的常見(jiàn)病，其發(fā)病率在我國(guó)所有疾病中居第3位，在農(nóng)村居首位；已成為中國(guó)人口死亡原因的第3或4位[1-2]。金山區(qū)地處上海市郊，以農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)為主，與上海市區(qū)相比，文化、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，存在 COPD診治不足的劣勢(shì)；另一方面，中國(guó)規(guī)模最大的石油化工(簡(jiǎn)稱(chēng)石化)企業(yè)坐落于金山區(qū)，這一環(huán)境因素是否與COPD發(fā)病相關(guān)或造成疾病人群分布不均也有待于明確；及時(shí)地了解轄區(qū)內(nèi)社區(qū)人群COPD的發(fā)病特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀，可有效地制訂更完善的社區(qū)COPD防治策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本次調(diào)查起止時(shí)間為2016年10月—2018年5月，范圍覆蓋金山區(qū)11個(gè)社區(qū)，其中石化社區(qū)和朱涇社區(qū)為城鎮(zhèn)社區(qū)，其余社區(qū)為農(nóng)村社區(qū)。首先組建由上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸科專(zhuān)科人員、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)師的社區(qū)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)團(tuán)隊(duì)管轄的居委會(huì)(或村委會(huì))組成的調(diào)查團(tuán)隊(duì)。每個(gè)社區(qū)按隨機(jī)原則選擇一個(gè)團(tuán)隊(duì)中的一個(gè)管理小組開(kāi)展調(diào)查，每個(gè)小組管轄的居民為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查前由簽約家庭醫(yī)師、居委會(huì)(或村委會(huì))向調(diào)查人群進(jìn)行宣教。本研究經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院金山分院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)(倫研批第jszxyy201603)。

1.2 調(diào)查方式 以問(wèn)卷形式在入選社區(qū)人群中進(jìn)行COPD的發(fā)病特點(diǎn)、診斷和治療情況的調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)主要參考圣·喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)、COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)和COPD臨床問(wèn)卷(CCQ)，并加以簡(jiǎn)化。采用一對(duì)一病史詢(xún)問(wèn)、登記的形式進(jìn)行調(diào)查。對(duì)篩查出的疑似COPD人群進(jìn)行肺功能測(cè)定，以FEV1/FVC<70%為診斷COPD持續(xù)性氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)確診為COPD的患者進(jìn)行病情嚴(yán)重度評(píng)估，根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[3]，經(jīng)綜合評(píng)估后按病情輕重將患者分為A、B、C、D組。對(duì)COPD患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 主要記錄信息包括一般人口學(xué)資料(姓名、性別、身高、體重、職業(yè)、文化程度等)，吸煙史、有害氣體接觸史等暴露因素，家族史，呼吸系統(tǒng)疾病史，咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道癥狀，有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病診斷及其具體治療措施。確診COPD的患者進(jìn)行病情嚴(yán)重度評(píng)估的指示包括上一年急性加重次數(shù)、CAT評(píng)分，以及FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)等。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 共發(fā)放15 970份調(diào)查表，收回15 970份，資料完整的調(diào)查表15 560份，有效應(yīng)答率為97.43%，其中男7 920例(50.90%)、女7 640例(49.10%),年齡為(65.8±12.7)歲。

2.2 金山區(qū)社區(qū)人群COPD患病情況 在15 560例資料完整者中，COPD總體患病率為4.89%(761/15 560)。其中，男性患病率為7.59%，顯著高于女性(2.09%)； 40歲及以上人群患病率為8.44%，顯著高于40歲以下患病率(0.76%)； 40歲及以上男性患病率為12.47%，顯著高于40歲及以上女性(3.93%)，兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。農(nóng)村社區(qū)現(xiàn)住人口40歲及以上患病率為15.07%(471/3 125)，顯著高于全區(qū)水平(P<0.05)。區(qū)內(nèi)與石化企業(yè)不同距離的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患病率各不相同，最高為8.89%(147/1 654)，最低為7.88%(112/1 422)，但各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

表1 金山區(qū)社區(qū)人群COPD患病情況

2.3 確診COPD診斷和治療情況 確診的761例COPD患者中，經(jīng)綜合評(píng)估， A、B、C、D組患者分別為132例(17.35%)、157例(20.63%)、 245例(32.19%)和227例(29.83%)；以C、D組(中、重度COPD)為主。在此次調(diào)查之前，這些患者中僅94例得到確診，占總確診人數(shù)的12.35%，其中城鎮(zhèn)社區(qū)調(diào)查前診斷率為32.07%，顯著高于農(nóng)村社區(qū)(6.06%)，兩者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)查前城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)診斷為COPD的患者中分別有59.32%和57.14%接受了規(guī)范化治療，兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 金山區(qū)社區(qū)COPD診斷與治療情況

2.4 COPD相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 將診斷為COPD的761例患者作為病例組，采用隨機(jī)數(shù)字表法在14 799名非COPD被調(diào)查者中選擇1 322名作為對(duì)照組，對(duì)與COPD患病有關(guān)的因素進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，兩組間性別、年齡、吸煙、近10年有住房裝修、經(jīng)常燒飯、家庭成員有呼吸系統(tǒng)疾病史的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。對(duì)上述的各單因素再行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、吸煙、家庭成員有呼吸系統(tǒng)疾病史為COPD發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P值均<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討 論

COPD是臨床常見(jiàn)的慢性氣道疾病，經(jīng)過(guò)全球?qū)Ψ乐温」ぷ鞯呐?，大多?shù)慢性疾病防控工作取得了較為令人滿(mǎn)意的成果，但是相對(duì)于心腦血管疾病和其他慢性疾病，COPD的發(fā)病率、病死率卻持續(xù)升高[4]。我國(guó)人口基數(shù)大，COPD患者數(shù)量眾多，最新的大規(guī)模調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在40歲以上人群中COPD的發(fā)病率為13.6%[5]；同時(shí)，COPD的病死率較高[1-2]，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著肺疾病全球倡議(the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease， GOLD)的推廣,以及我國(guó)COPD診治指南的制訂，COPD的治療逐漸規(guī)范化，但由于我國(guó)地域遼闊，地域間差距、城鄉(xiāng)間差距、地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等因素，使各地對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和重視度存在極大的差異，各地關(guān)于COPD的發(fā)病情況、危險(xiǎn)因素等的研究報(bào)道不盡相同，且COPD規(guī)范化診治的推廣也存在著諸多困難[6]。上海市是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地域之一，在臨床醫(yī)療和疾病防控工作方面都處于前列，但是在上海郊區(qū)仍然存在COPD的漏診、誤診和診治不規(guī)范的現(xiàn)象。在上海市松江區(qū)兩社區(qū)調(diào)查中確診的132例COPD患者既往均未進(jìn)行肺功能檢查[7]。金山區(qū)地處上海市遠(yuǎn)郊，以農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)為主，人群居住相對(duì)市區(qū)分散，文化、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，早期無(wú)癥狀或癥狀較輕的COPD患者得不到診斷和必要的治療，且疾病宣教途徑匱乏單一，無(wú)法進(jìn)行呼吸專(zhuān)科教育；大多數(shù)患者止步于村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甚至有長(zhǎng)達(dá)10年以上病史的患者從未到區(qū)綜合性醫(yī)院的呼吸專(zhuān)科就診。針對(duì)區(qū)內(nèi)COPD宣教、診斷、治療和預(yù)防管理方面的不足，本研究通過(guò)組建由上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸科專(zhuān)科人員、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)團(tuán)隊(duì)管轄的居委會(huì)或村委會(huì)組成的調(diào)查團(tuán)隊(duì)，在入選社區(qū)團(tuán)隊(duì)所管轄范圍人群中以問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行人群一般情況、危險(xiǎn)因素、COPD篩查，以及COPD詳細(xì)問(wèn)卷的調(diào)查，以了解區(qū)內(nèi)人群COPD的發(fā)病特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀。調(diào)查結(jié)果顯示，金山社區(qū)COPD總體患病率為4.89%，主要分布在40歲及以上人群，40歲及以上人群患病率為8.44%；無(wú)論在總?cè)巳哼€是在40歲及以上人群男性患病率均高于女性。40歲及以上人群患病率低于全國(guó)調(diào)查[6]的平均水平，但農(nóng)村現(xiàn)住人口40歲以上患病率高于全區(qū)水平。分析其原因可能與目前人口遷移致使農(nóng)村居住人口以老年人為主有關(guān)，也可能與調(diào)查方法、調(diào)查人群和局部區(qū)域的生活習(xí)慣有關(guān)。

中國(guó)規(guī)模最大的石化企業(yè)坐落于金山區(qū)，這是金山區(qū)的另一區(qū)域特點(diǎn)。從距離石化廠區(qū)不同距離的社區(qū)調(diào)查結(jié)果看，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)COPD患病率有所不同，但差距甚小，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間COPD患病率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與金山區(qū)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境醫(yī)學(xué)科進(jìn)行的一項(xiàng)有關(guān)金山區(qū)化工區(qū)周邊大氣細(xì)顆粒物中多環(huán)芳烴的分布特征研究結(jié)果相似[8]。單因素分析結(jié)果顯示，COPD患者與非COPD人群間性別、年齡、吸煙、近10年有住房裝修、經(jīng)常燒飯、家庭成員有呼吸系統(tǒng)疾病史的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，COPD患病風(fēng)險(xiǎn)與性別、年齡、吸煙、家庭成員有呼吸系統(tǒng)疾病史密切相關(guān)，與國(guó)內(nèi)的大多數(shù)研究[9-10]結(jié)果相吻合。廣州一項(xiàng)大型研究[11]結(jié)果顯示，除上述的COPD發(fā)病危險(xiǎn)因素外，廚房通風(fēng)不良、接觸生物燃料也是COPD發(fā)病不可忽略的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果并未顯示烹飪生物燃料與COPD的關(guān)系，原因可能與上海的農(nóng)民近年已經(jīng)很少用生物燃料烹飪食物有關(guān)。隨著空氣污染的日益嚴(yán)重，COPD已成為嚴(yán)重的世界性公共衛(wèi)生難題[10],未將大氣污染納入COPD危險(xiǎn)因素是本研究的欠缺之處。

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)人群中調(diào)查確診的COPD患者中，A、B、C、D組患者均有一定比例， 以C、D組(中重度COPD)為主。在本次調(diào)查前已經(jīng)確診的COPD患者占12.35%，其中城鎮(zhèn)社區(qū)COPD診斷率為32.07%，農(nóng)村社區(qū)COPD診斷率僅為6.06%；在城鎮(zhèn)和農(nóng)村社區(qū)確診的COPD患者調(diào)查時(shí)均有約半數(shù)患者正在接受規(guī)范化治療，且這部分患者基本上是在區(qū)內(nèi)或區(qū)外綜合性醫(yī)院的呼吸專(zhuān)科得到診斷，這也充分說(shuō)明COPD在社區(qū)醫(yī)院的診斷尤其重要，是進(jìn)行規(guī)范化治療的前提保證。為此，應(yīng)進(jìn)一步完善區(qū)內(nèi)COPD防控體系，加強(qiáng)COPD患者社區(qū)篩查，發(fā)現(xiàn)可疑患者并進(jìn)行規(guī)范化診治、宣教，讓患者及早至呼吸專(zhuān)科就診，以實(shí)現(xiàn)病例的早期發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)造條件使COPD患者得到規(guī)范化治療，提升COPD社區(qū)治療水平。

志謝本研究承上海市金山區(qū)慢性阻塞性肺疾病聯(lián)盟協(xié)作，謹(jǐn)表示衷心感謝！