羅穎鎏，陳圓輝，王倩，張翠蓮

(鄭州大學人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003)

輔助生殖技術(ART)中大約有9%～24%的患者會發(fā)生卵巢低反應(POR)[1]，低反應人群在臨床上進行促排卵時存在諸多難點，非預期低反應患者無法提前制定個體化促排卵方案，促排卵結局可能欠佳且目前尚無良好的干預措施。因此深入認識該類人群并謹慎選擇合適的臨床促排卵方案尤為重要。2011年歐洲人類胚胎與生殖學會(ESHER)提出針對POR人群的博洛尼亞共識[2]，但此共識對POR人群的定義存在很大異質性，無法區(qū)分具有不同臨床特征和預后的患者，也沒有足夠證據支持可適用于該人群的任何干預措施。2016年，針對POR的波塞冬(POSEIDON)分類標準[3]被提出，相關學者根據預后對患者進行分類，強調了年齡、相關的胚胎非整倍體率以及獲卵數是ART助孕成功的重要因素。波塞冬分組引入了“次優(yōu)反應”和“低反應”兩個分類，年輕(<35歲)的“次優(yōu)反應”組與其他組相比，年齡因素賦予更好的卵母細胞質量，較好的卵巢儲備可能獲得更好的促排卵效果，因此更有可能通過個體化促排卵方案的制定與提前干預改善體外受精-胚胎移植(IVF-ET)結局。對低反應患者，如何在IVF助孕過程中選擇合適的控制性促排卵(COH)方案以獲得高質量的卵母細胞及胚胎，同時改善子宮內膜容受性是助孕成功的關鍵。目前對波塞冬分組下年輕“次優(yōu)反應”亞組即1組人群的相關臨床研究較少，本研究通過回顧性分析比較波塞冬分類下1組患者應用拮抗劑方案和卵泡期長方案促排的一般資料、促排卵效果和妊娠結局的各項指標，為臨床工作中此類患者個體化促排卵方案的制定提供診療新思路和理論依據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2017年8月至2019年11月在河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行IVF-ET助孕治療患者的臨床資料。納入標準：(1)符合波塞冬分類1組患者標準；(2)本周期促排卵方案采用卵泡期長效長方案或拮抗劑方案。波塞冬低反應分類1組患者診斷標準：(1)年齡<35歲；(2)卵巢儲備功能良好：基礎竇卵泡數(AFC)≥5枚，抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml；(3)前次促排低反應：前次促排獲卵數≤9個。以上3個條件須同時滿足。排除標準：(1)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者；(2)存在宮腔疾病嚴重影響子宮內膜環(huán)境，包括重度子宮內膜異位癥、子宮內膜增生或結核、宮腔積液或重度粘連等；(3)糖尿病、甲亢、高泌乳素血癥等內分泌疾病者；(4)其中一方染色體異常；(5)男方患有逆行射精疾病、嚴重少弱精子癥或無精子癥，需行附睪或睪丸穿刺術者。具備上述任意一條即被排除。

共納入符合條件的385個周期，根據臨床促排卵方案的不同分為拮抗劑方案組(拮抗劑組，230個周期)和卵泡期長效長方案組(長方案組，155個周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)拮抗劑方案：月經來潮第2～3日開始應用促性腺激素(Gn)行促排卵治療，監(jiān)測血清激素水平，陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況。當≥1個優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm或Gn使用第5～6日時添加短效促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant，思則凱，默克雪蘭諾，德國)0.25 mg/d至扳機日。當≥1個卵泡直徑≥18 mm或≥3個卵泡直徑≥17 mm時，結合外周血E2水平，注射短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達必佳，輝凌制藥，瑞士)0.1 mg及HCG(2 000 U/支，珠海麗珠制藥)2 000 U扳機，注射34～36 h后行陰道B超引導下取卵術。(2)卵泡期長效長方案：月經來潮第2～3日給予長效GnRH-a(達菲林，博福益普生，法國)3.75 mg降調節(jié)處理，30～42 d后達到降調標準(FSH<5 U/L，E2<183.5 pmo/L，LH<5 U/L，P<1 nmol/L，無直徑>10 mm的卵巢囊腫)后，應用Gn行COH，根據卵泡大小及E2水平調整Gn用量，當≥1個卵泡直徑≥18 mm或≥3個卵泡直徑≥17 mm時，結合外周血E2水平，根據個體情況注射HCG 6 000～10 000 U，注射34～36 h后行陰道B超引導下取卵術。

2.胚胎培養(yǎng)及移植：新鮮周期取卵后，根據患者臨床情況和既往治療結果，采用IVF或卵胞漿內單精子注射(ICSI)授精。取卵后第3天(D3卵裂期胚胎)根據患者情況評估，選取1～2枚D3可利用胚胎進行移植。結合本周期患者整體情況和患者意愿，行本周期新鮮移植或胚胎玻璃化冷凍保存。

根據卵裂球的數目、大小、形態(tài)及碎片量進行分級，將胚胎分為4級。1級：卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則，胞質清晰，碎片<10%；2級：卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片10%～25%；3級：卵裂球大小不均，形態(tài)欠規(guī)則，碎片25%～50%；4級：卵裂球大小不均，形態(tài)不規(guī)則，碎片>50%。優(yōu)質胚胎評判標準：顯微鏡下觀察受精后D3胚胎卵裂球數為6～10個，且卵裂球大小均一，碎片少于25%。1、2級為優(yōu)質胚胎，3級為有效胚胎，1、2、3級胚胎為可利用胚胎。

3.黃體支持及妊娠結局的判定：本周期新鮮周期移植患者于取卵當天開始行黃體支持，給予地屈孕酮片(達芙通，蘇威制藥，荷蘭)10 mg口服，3次/d，聯(lián)合8%黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，德國)90 mg陰道給藥，1次/d，或黃體酮軟膠囊(安琪坦，法杏大藥廠，法國)200 mg陰道給藥，2次/d。移植后第14日查血HCG判斷是否妊娠，若血HCG≥25 U/L繼續(xù)黃體支持，直到移植后35 d開始逐漸減藥。移植術后28～30 d行陰道B超檢查，探及宮內孕囊、有心管搏動者為臨床妊娠；探及宮外孕囊、胎芽及胎心搏動者診斷為異位妊娠。

4.觀察指標：觀察兩組患者的一般資料、Gn天數和總用量、HCG日激素水平及內膜厚度、中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、獲卵數、2PN個數、正常受精率、可用胚胎數、優(yōu)質胚胎數、可用胚胎率、優(yōu)質胚胎率、卵泡早排率、未取到卵子率、無可移植胚胎率、著床率(著床率=孕囊數/移植胚胎數×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠率=妊娠周期數/新鮮移植周期數×100%)、早期流產率和異位妊娠率等。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般資料比較

共納入符合標準的385個周期。拮抗劑組與長方案組的平均年齡、不孕年限、體重指數(BMI)、AMH、AFC及基礎FSH水平等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組促排卵及實驗室資料比較

拮抗劑組的Gn天數、Gn用量、HCG日E2、P水平及內膜厚度、獲卵總數、成熟卵子數、2PN個數、正常受精率、D3可用胚胎數、可用胚胎率、中重度OHSS發(fā)生率均顯著低于長方案組(P<0.05)；HCG日LH水平、D3優(yōu)質胚胎率、無可移植胚胎率顯著高于長方案組(P<0.05)；兩組D3優(yōu)質胚胎數、未取到卵子率、卵泡早排率比較均無顯著性差異(P>0.05)；拮抗劑組有2個周期出現(xiàn)早發(fā)LH峰，有2個周期未取到卵(表2)。

表2 兩組患者促排卵及實驗室資料比較[(-±s)，%]

三、兩組新鮮周期移植的妊娠結局比較

本研究中拮抗劑組共113個周期、長方案組共44個周期進行新鮮周期移植。兩組患者的移植胚胎數、移植日內膜厚度、著床率、臨床妊娠率、早期流產率及異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)，拮抗劑組的著床率、臨床妊娠率略低于長方案組，早期流產率、異位妊娠率略高于長方案組(表3)。

表3 兩組患者新鮮周期移植臨床結局比較[(-±s)，%]

討 論

輔助生殖促排卵過程中POR患者的處理一直是一大難題，近年來人們對POR患者的認識愈加深入。2011年博洛尼亞共識對低反應人群定義的異質性較大，無法用相同標準管理所有低反應患者，如：卵巢儲備功能低下、既往發(fā)生POR的年輕女性(<35歲)，卵巢儲備功能正常、既往發(fā)生兩次POR的年輕女性(<35歲)，以及卵巢儲備功能正常、既往發(fā)生POR的高齡女性(≥40歲)等。2016年提出波塞冬分類標準，以前次促排卵的獲卵數為依據，綜合考慮了年齡及卵巢儲備因素，將POR人群分為“次優(yōu)反應”及“低反應”共兩類四組，糾正了博洛尼亞共識的不足，并從ART助孕成功這一終點出發(fā)，強調了女性年齡、相關胚胎非整倍體率及獲卵數的重要性，即“獲得至少1個整倍體胚胎所需的卵母細胞數量”，旨在探索減少達妊娠時間的預測模型。波塞冬分組成為目前較為公認的POR人群分類標準。

IVF-ET的終極目標是采用盡量少的時間和經濟成本獲得單個健康活嬰的出生。針對波塞冬1組患者，年齡因素賦予更好的卵母細胞質量，較好的卵巢儲備可能獲得更好的促排卵效果，因此有望通過調整臨床促排卵方案這一方法實現(xiàn)IVF-ET單個健康活嬰出生的終極目標。本研究回顧性分析了行IVF/ICSI的385個周期的臨床資料，基于拮抗劑方案和卵泡期長效長方案這兩種常規(guī)促排卵方案，比較應用于波塞冬1組患者的促排卵療效和新鮮移植妊娠結局。研究結果顯示，長方案組的Gn天數及用量、HCG日E2水平及內膜厚度、中重度OHSS發(fā)生率、獲卵數、2PN數、正常受精率、D3可用胚胎數、可用胚胎率等均顯著高于拮抗劑組；HCG日的LH值、D3優(yōu)質胚胎率、無可移植胚胎率均顯著低于拮抗劑組。GnRH-a分為長效制劑和短效制劑兩種，優(yōu)點是可抑制早發(fā)內源性LH峰的發(fā)生，促進卵泡同步化發(fā)育，以及在新鮮移植周期中改善子宮內膜容受性。但由于卵泡發(fā)育同步性良好、卵泡發(fā)育多以及依賴HCG扳機[4]等因素，長方案促排卵后誘發(fā)OHSS的可能性較大，并且容易過度抑制垂體，從而導致Gn用藥劑量多、時間長、費用高[5]。國外研究顯示，GnRH-a方案周期的獲卵數、可利用胚胎數和活產率顯著高于拮抗劑周期和自然周期，但長效制劑GnRH-a降調節(jié)方案在低反應人群中的應用較少見并存在爭議[6]。對波塞冬分類1組患者，因已有前次POR病史，更易使卵巢對Gn的敏感性下降而發(fā)生垂體過度抑制，增加Gn天數和用量。代瑋等[7]對波塞冬分類下四組POR人群應用卵泡期長效長方案的臨床特征及妊娠結局分別進行分析，結果顯示四組人群應用長方案均可獲得較滿意臨床結局，但Gn的用量和天數均顯著高于本研究。我們的研究結果符合長方案的優(yōu)勢特點，降調節(jié)效果良好，未出現(xiàn)明顯的垂體過度抑制，但中重度OHSS發(fā)生率仍較高，推測除了跟長方案本身的作用機制有關外，還可能與波塞冬1組患者擁有更好的年齡和卵巢儲備功能有關，提示對于年輕的POR患者應當謹慎個體化處理。

拮抗劑方案的優(yōu)勢是縮短Gn用量和天數[8]，有效抑制LH峰的提前出現(xiàn)。GnRH-ant在卵泡發(fā)育中、晚期添加，可避免卵泡募集階段內源性FSH和LH的顯著聚集，有效地抑制早發(fā)LH峰，盡可能獲得更多同步發(fā)育卵泡。GnRH-a則通過在早卵泡期對垂體降調節(jié)、抑制內源性LH峰的方式實現(xiàn)卵泡的同步發(fā)育。據“LH窗”理論，LH濃度過高時小卵泡會發(fā)生閉鎖，LH濃度較低則有助于取卵日獲得更多卵泡。研究表明，GnRH-a在卵巢儲備功能正常婦女抑制早發(fā)LH峰的失敗率為0.34%～8.0%[9-10]。本研究中，長方案組HCG日LH水平顯著低于拮抗劑組(P<0.05)，表明長方案可獲得更好的LH峰抑制效果。此外，拮抗劑組還有2個周期出現(xiàn)早發(fā)LH峰，2個周期未取到卵，但兩種方案的卵泡早排率比較并無顯著性差異，提示兩種促排卵方案一定程度上均可較好地控制波塞冬1組人群的卵泡同步發(fā)育，且拮抗劑方案顯著減少Gn用量和天數，大大提高臨床治療效率。Sunkara等[11]比較111名POR患者不同促排卵方案療效的結果也顯示，卵泡期長方案的獲卵數顯著高于拮抗劑組。李歡等[12]對波塞冬2組患者應用拮抗劑方案和長方案的促排卵效果進行比較，結果顯示拮抗劑方案在取得與長方案類似的臨床效果前提下，可縮短治療周期。本研究的另一重要結果是，兩組的優(yōu)質胚胎率整體較低，推測與我中心對優(yōu)質胚胎的評估標準較高有關；但拮抗劑組D3優(yōu)質胚胎率顯著高于長方案組，提示拮抗劑方案可能通過提高胚胎質量獲得較滿意移植結局，但具體機制尚不清楚，需要進一步探索，卵巢儲備和年齡因素對低反應人群的獨立影響亟待發(fā)現(xiàn)。有研究表明，拮抗劑方案的獲卵率雖稍低于其它方案，但可以提高卵母細胞利用率和胚胎質量，降低OHSS發(fā)生率，從而改善臨床結局[13]，這與本研究結果一致。

影響IVF-ET過程中胚胎著床的主要因素是胚胎質量和子宮內膜容受性，其中胚胎質量因素約占1/3，子宮內膜容受性因素約占2/3[14]。研究表明，早卵泡期長效長方案使患者充分達降調節(jié)標準時，扳機日可以獲得良好的LH、P、E2水平及內膜厚度，從而提高子宮內膜容受性[15]，這與本研究結果一致。在排除可能影響移植結局的不良子宮條件后，我們對新鮮移植周期進行研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑組和長方案組的移植胚胎數、移植日內膜厚度、著床率、臨床妊娠率、早期流產率及異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)。多項研究表明，拮抗劑方案和早卵泡期長效長方案的活產率、周期取消率與臨床妊娠率相當，兩種方案沒有顯著性差異[16-17]。提示拮抗劑方案促排卵后，行新鮮周期卵裂期胚胎移植并不會影響子宮內膜容受性，可獲得與長效長方案相似的妊娠結局。

綜上所述，對于波塞冬分類標準下1組患者，拮抗劑方案和長方案均可起到良好的LH峰抑制效果，拮抗劑方案可能提高胚胎質量，而長方案的中重度OHSS發(fā)生率更高，Gn的使用量和天數也顯著增加。因此在取得相似臨床結局的前提下，拮抗劑方案可以節(jié)約患者的經濟與時間成本，有望作為波塞冬分類標準下1組患者的一線促排卵方案。但本研究的局限之處是納入周期數較少，且未比較新鮮移植后的活產率及兩組的累積妊娠率。后續(xù)需要更大樣本量的隨機對照試驗(RCT)研究探討波塞冬1組患者最適宜的促排卵方案、作用機制及獲得良好妊娠結局的可能影響因素，為低反應人群的診療提供新思路和理論依據。