易曉榕，張明忠，趙敏，劉春雷，向玉華，田衛(wèi)華，張鳳鳳，鄭建波，谷琦琦，李焱力，田明月

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，恩施 445000)

夫精人工授精(AIH)是將丈夫的精液通過非性交方式置入女性生殖道內(nèi)，使精卵自然結(jié)合，達(dá)到妊娠目的而采取的一種輔助生殖技術(shù)。人工授精方法簡(jiǎn)便、成本較低，但周期妊娠率不高，且不同中心波動(dòng)較大。為提高AIH臨床妊娠率，本中心對(duì)188對(duì)夫婦的308個(gè)AIH周期的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，從男方精液質(zhì)量、女方基礎(chǔ)臨床資料等方面進(jìn)行綜合分析，探討臨床妊娠率的影響因素。

一、資料和方法

1.研究對(duì)象：收集2017年12月至2020年1月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院生殖中心治療的188對(duì)夫婦(308個(gè)AIH周期)的臨床資料，所有周期均符合AIH適應(yīng)證。

2.宮腔內(nèi)人工授精(IUI)：本中心均采用IUI，精子均來源于丈夫，術(shù)后常規(guī)黃體支持。女方月經(jīng)規(guī)律或既往排卵正常者，自月經(jīng)周期第8～10天監(jiān)測(cè)排卵至卵泡成熟；若卵泡發(fā)育成熟障礙或發(fā)育不良或多次自然周期不能受孕，則根據(jù)患者不同情況選擇合適的促排卵方案(HCG、HMG、氯米芬+HMG、來曲唑+HMG等藥物誘導(dǎo)排卵)。AIH術(shù)后14 d查血β-HCG，陽性者術(shù)后35 d超聲檢查示妊娠囊者診斷為臨床妊娠。

3.分組：根據(jù)男方精液質(zhì)量、女方基礎(chǔ)臨床狀況分組。(1)根據(jù)男性精子活力指標(biāo)[1]前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)不同分為PR<32%組和PR≥32%組；(2)根據(jù)男方精子正常形態(tài)[1]分為≤4%組和>4%組；(3)按照不同精液處理方法分為密度梯度法組和上游法組；(4)按照女方年齡分為<30歲組和≥30歲組；(5)根據(jù)女方促排卵方式不同分為自然周期組和藥物促排卵組；(6)按照不孕年限分為≤4年組和>4年組；(7)按照治療周期數(shù)不同分為1周期組、2周期組、3周期組和≥4周期組；(8)按照IUI當(dāng)日子宮內(nèi)膜厚度不同分為<8 mm組、8～10 mm組和>10 mm組；(9)根據(jù)IUI當(dāng)日子宮內(nèi)膜類型分為A型組和非A型組；(10)根據(jù)體重指數(shù)(BMI)不同分為偏瘦組(<18.5 kg/m2)、正常體重組(18.5～24.9 kg/m2)、超重組(>24.9 kg/m2)；(11)根據(jù)優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)不同分為1個(gè)組、2個(gè)組和≥3個(gè)組。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)后，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間率的比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.男方精液參數(shù)及處理方法對(duì)AIH臨床妊娠率的影響：PR<32%組的臨床妊娠率略低于PR≥32%組；精子正常形態(tài)≤4%組中無人妊娠，>4%組的臨床妊娠率為10.96%；上游法組的臨床妊娠率略高于密度梯度法組；但不同精子活力、正常形態(tài)率以及不同精液處理方法各組間的臨床妊娠率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 男方不同精子活力、形態(tài)及精液處理方法的臨床妊娠率比較[n(%)]

2.女性基礎(chǔ)資料對(duì)AIH臨床妊娠率的影響：女方年齡<30歲組與≥30歲組的臨床妊娠率大致相當(dāng)；不孕年限≤4年組的臨床妊娠率稍高于>4年組；超重組的臨床妊娠率略高于正常體重組和偏瘦組；子宮內(nèi)膜厚度>10 mm組的臨床妊娠率略低于<8 mm組和8～10 mm組；非A型子宮內(nèi)膜組的臨床妊娠率略高于A型子宮內(nèi)膜。但女方不同基礎(chǔ)資料分組間的臨床妊娠率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同女方基礎(chǔ)資料的臨床妊娠率比較[n(%)]

3.不同治療方案和優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)對(duì)AIH臨床妊娠率的影響：自然周期組的臨床妊娠率略低于藥物促排卵組，但尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；不同治療周期數(shù)組別中，1周期組的臨床妊娠率最高，顯著高于其他周期數(shù)組(P<0.05)；≥3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡組的臨床妊娠率顯著高于其它兩組(P<0.05)(表3)。

表3 不同治療方案和優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)的臨床妊娠率比較[n(%)]

三、討論

IUI治療方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，患者易于接受，但其成功率只有5.9%～23.1%[2]。影響AIH成功率的因素很多，男性精液質(zhì)量下降、女性年齡較大等因素都有可能是不育的重要原因。

在本研究中，男性精液質(zhì)量(形態(tài)、活力)及精液處理方式對(duì)于AIH臨床妊娠率的影響并不明顯，與既往的文獻(xiàn)結(jié)果[3-4]類似。然而，胚胎形成之初是精卵的結(jié)合，精子對(duì)于胚胎的形成具有重要意義。受限于本研究的樣本量以及分組方案，AIH中男性精液質(zhì)量對(duì)于臨床妊娠率的確切影響需要更多地積累資料證實(shí)。

到目前為止，關(guān)于女性IUI治療妊娠率的研究，大多數(shù)文獻(xiàn)提示年齡和不孕年限是重要的影響因素[5-6]，女性年齡越大、不孕年限越長，AIH的臨床妊娠率越低，自然流產(chǎn)率越高[2]。隨著年齡的增長，卵巢儲(chǔ)備、卵細(xì)胞質(zhì)量會(huì)逐漸下降。李艷梅等[7]對(duì)1 855個(gè)周期進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)女性年齡小于30歲組的臨床妊娠率最高，30歲以后的臨床妊娠率逐漸下降，40歲以后下降速度更快。而本研究中，不同的患者年齡、不孕年限間的臨床妊娠率并無顯著性差異，與既往部分文獻(xiàn)的結(jié)果[8-9]相似。但本研究因樣本量較少，只是粗略地將女方年齡以30歲為界分組，若更高齡患者的占比不大，有可能不足以影響到最終的結(jié)局。雖然本研究中不孕年限并未對(duì)AIH臨床妊娠率產(chǎn)生顯著的影響，但是人工授精并不適用于那些不孕年限較長的患者，隨著不孕年限的增加，與不孕相關(guān)的并發(fā)癥可能逐漸增多及加重，故建議及早更換治療方案。

本研究中女方BMI對(duì)于AIH臨床妊娠率并無顯著影響，甚至超重組的臨床妊娠率在數(shù)據(jù)上有最高的趨勢(shì)。但大量文獻(xiàn)表明，對(duì)于≤35歲女性，BMI與臨床妊娠率有關(guān)[10]，且正常體重組的臨床妊娠率最高。如果有足量的樣本，或許綜合年齡和BMI分層分析會(huì)得出不同的結(jié)論。無論如何，對(duì)于超重或肥胖女性，減重總是有益的。

胚胎著床除了需要健康的胚胎之外，還需有一個(gè)良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境，胚胎與子宮內(nèi)膜相互作用，完成定位、黏附并侵入內(nèi)膜基質(zhì)才能成功著床[11]。有研究表明隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，IVF的妊娠率也隨之增加[12]。本研究中各內(nèi)膜厚度/分型間的臨床妊娠率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能的解釋或許是所納入的病例內(nèi)膜厚度均在可適于胚胎植入的范圍，以及受到樣本量較小的限制。后續(xù)需要更大樣本量的研究加以探討。

Dickey等[13]用15年的時(shí)間分析了3 381個(gè)IUI周期的妊娠成功率，發(fā)現(xiàn)治療1、2、3、4個(gè)周期的臨床妊娠率分別為10.0%、19.5%、28.4%和37.0%，在4個(gè)治療周期前，臨床妊娠率會(huì)隨著治療周期次數(shù)的增加而有所提升，而第5～6個(gè)周期的妊娠率減至2.8%，第6個(gè)周期后的妊娠率幾乎為0%。李艷梅等[7]對(duì)1 855個(gè)治療周期進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1個(gè)治療周期的臨床妊娠率最高，隨著治療周期數(shù)的增加臨床妊娠率逐漸降低。本研究結(jié)果亦顯示，治療1個(gè)周期的臨床妊娠率最高，第2個(gè)治療周期臨床妊娠率相對(duì)最低，與文獻(xiàn)報(bào)道[7，13-14]略有不同，可能亦是樣本量太小的緣故。但總體來說，隨著治療周期數(shù)的增加，AIH的臨床妊娠率是隨之降低的。故增加治療周期數(shù)并不能相應(yīng)地增加AIH的臨床妊娠率，在第2個(gè)周期時(shí)的臨床妊娠率就已經(jīng)很低了，故患者應(yīng)及早尋求其它治療方案。

本研究中藥物促排卵組的妊娠成功率略高于自然周期組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李艷梅等[7]的研究結(jié)論類似。但也有研究顯示，促排卵周期的臨床妊娠率顯著高于自然周期[15-16]。隨著優(yōu)勢(shì)卵泡的增加臨床妊娠率可能隨之上升，本研究也顯示了這樣的趨勢(shì)，但過多的優(yōu)勢(shì)卵泡并非絕對(duì)有益于臨床妊娠率[16]，促排卵引起的多個(gè)卵泡發(fā)育，可能帶來更高的胚胎種植率，同時(shí)也可能導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征(OHSS)和多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。至于是否需要采用促排卵藥物更多地促進(jìn)排卵以改善AIH臨床妊娠率，仍需進(jìn)一步觀察研究。

綜上，本研究提示，治療周期數(shù)和優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)是影響AIH臨床妊娠率的主要因素；多次AIH周期并不能提高臨床妊娠率。臨床醫(yī)生需結(jié)合實(shí)際情況給予適合患者的治療建議。本研究樣本量少，部分資料缺失，導(dǎo)致分組時(shí)部分組別樣本量偏少；同時(shí)，受限于樣本量較少，分組標(biāo)準(zhǔn)可能存在局限性，這些均可能對(duì)最終的結(jié)果與結(jié)果解讀帶來一定程度的影響。