蔣 迪，江文杰，馬鐵梁，陸俊杰

江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇宜興 214200

血流感染(BSI)是一種全身性感染，伴有起病急、病死率高的特點(diǎn)，因此 BSI的早期診斷顯得尤為重要[1]。目前認(rèn)為，血培養(yǎng)是診斷BSI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期長,陽性結(jié)果菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)往往最少需要16 h才能獲得，并存在靈敏度及陽性率低的缺點(diǎn)，容易造成臨床上誤診，無法滿足對早期BSI快速診斷、及時(shí)用藥治療的需求。因此，尋找靈敏度及特異度均高的血清學(xué)指標(biāo)在早期BSI診斷中具有重要的臨床意義[2]。傳統(tǒng)的血清炎癥指標(biāo)包括白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(Neu)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)，有文獻(xiàn)報(bào)道他們對BSI的診斷靈敏度及特異度均不理想[3]。本項(xiàng)研究采用回顧性分析方法，評價(jià)了降鈣素原(PCT)、CD64陽性細(xì)胞百分比(CD64%)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)在早期BSI中的診斷效能并與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)WBC進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年6月本院收治的早期BSI患者125例，排除對炎癥因子有影響的慢性疾病，包括糖尿病、惡性腫瘤、慢性肝腎疾病等，同時(shí)排除病毒性及寄生蟲性BSI患者。根據(jù)患者血培養(yǎng)結(jié)果分為血培陽性組和血培養(yǎng)陰性組。同時(shí)選取健康體檢組100例設(shè)為對照組，平均年齡(48.25±8.56)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年美國CDC/NHSN特殊類型感染監(jiān)測[4]及我國醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],定義為:發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓；血培養(yǎng)獲得1次以上為公認(rèn)的病原菌。

1.3儀器與方法 患者入院后采血用于PCT等指標(biāo)檢測及細(xì)菌血培養(yǎng)。血培養(yǎng)采用雙側(cè)雙瓶收集法，每側(cè)一瓶施需氧培養(yǎng)，一瓶施厭氧培養(yǎng)，采用BACTE9050全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(美國BD公司)進(jìn)行血培養(yǎng)。PCT、CRP采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行檢測(羅氏公司)。臨界值：PCT≥0.5 ng/mL為陽性[6]；CRP≥10 mg/L為陽性[7]。WBC、Neu及淋巴細(xì)胞(Lyn)采用全自動(dòng)五分類血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測，NLR=Neu/Lyn，以NLR超過7.5定義為陽性[8]。CD64%應(yīng)用流式細(xì)胞儀術(shù)(Canton Ⅱ plus)檢測，CD64%超過3.15%定義為陽性[9]。

2 結(jié) 果

2.1對比血清學(xué)炎癥標(biāo)志物水平與血培養(yǎng)結(jié)果 125例早期BSI患者經(jīng)血培養(yǎng)結(jié)果顯示，血培養(yǎng)陽性組100例，平均年齡(45.23±10.24)歲；血培養(yǎng)陰性組25例，平均年齡(48.96±11.24)歲。血清炎癥標(biāo)志物檢測結(jié)果顯示：在血培養(yǎng)陽性組及血培養(yǎng)陰性組中，所有炎癥標(biāo)志物水平均超過正常臨界值。血培養(yǎng)陰性組中NLR及WBC水平低于血培養(yǎng)陽性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性患者組、血培養(yǎng)陰性患者組中PCT、CD64%、CRP、NLR及WBC水平的比較

2.2PCT、CD64%、NLR、CRP、WBC在早期BSI中的診斷效能評估 5種血清學(xué)標(biāo)志物中，PCT診斷效能最高，AUC達(dá)到0.92，特異度達(dá)到100.00%，臨界診斷值為1.00 ng/mL。NLR診斷效能次之；WBC診斷效能最差，其AUC為0.73，且靈敏度、特異度均弱于其他標(biāo)志物。見表2。

表2 PCT、CD64%、CRP、NLR及WBC在BSI中的診斷效能分析

2.3血培養(yǎng)陽性患者病原菌分布及PCT檢測值 對100例血培養(yǎng)陽性標(biāo)本革蘭染色及菌株鑒定的結(jié)果進(jìn)行分析，革蘭陰性(G-)菌70例，占總數(shù)的70%，其中大腸埃希細(xì)菌32例，所占比例最大，銅綠假單胞菌18例次之，還有肺炎克雷伯菌9例、陰溝腸桿菌4例、產(chǎn)氣腸桿菌4例及其他菌種3例。革蘭陽性(G+)菌30例，其中金黃色葡萄球菌19例，所占比例最高。G-菌中PCT水平高于G+菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除去表皮葡萄球菌(由于標(biāo)本過少)，PCT陽性率為50.00%，對其余不同菌種所致的BSI，均表現(xiàn)為較高的陽性率。此外，所有菌種PCT與NLR的r值均高于0.6，且G-菌的PCT與NLR的r值均高于0.7。見表3。

表3 細(xì)菌BSI致病菌分布及PCT水平

3 討 論

臨床上由于抗菌藥物的升級、免疫抑制劑及激素的使用，一方面延長了感染患者、放化療腫瘤患者、器官移植患者的生存周期，同時(shí)也大大增加了BSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來，全球流行病學(xué)研究報(bào)道顯示，BSI的發(fā)病率呈上升趨勢達(dá)到0.8%[10-11]。臨床中以血培養(yǎng)陽性結(jié)果為BSI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而血培養(yǎng)細(xì)菌生長需要的時(shí)間長，且存在陽性率低、污染比例高及易受外界因素影響的局限性。當(dāng)患者血培養(yǎng)呈陽性時(shí)，往往已處于嚴(yán)重的感染階段，大大增加了后期抗感染治療的難度。若能在感染早期明確診斷并采取有效的治療措施，可極大程度地避免敗血癥或膿毒癥的發(fā)生，大大提高患者的生存率。因此，積極尋找BSI的血清學(xué)特異、敏感的標(biāo)志物，對疾病的早期確診具有重要的臨床意義。

傳統(tǒng)的血清感染指標(biāo)包括WBC、Neu、ESR。在患者處于全身及中毒感染時(shí)，上述指標(biāo)上升明顯，而早期BSI時(shí)，僅有輕微升高或無升高[7]。近年來，PCT、CD64%、NLR及CRP等指標(biāo)相繼被報(bào)道運(yùn)用于早期BSI診斷，而上述指標(biāo)由于自身的生物學(xué)功能及特點(diǎn)，在早期BSI中的診斷效率各不相同，特異度及靈敏度當(dāng)屬PCT最高。PCT為無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，主要由甲狀腺旁濾泡合成，在健康人群的外周血中水平極低，<0.1 ng/mL。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)寄生蟲、細(xì)菌、真菌感染時(shí)PCT水平明顯升高，且半衰期短，約為20～24 h，穩(wěn)定性高，易于檢測[3]。當(dāng)機(jī)體處于局部感染時(shí)，即可檢測到外周血中PCT的持續(xù)表達(dá)，為早期診斷BSI的理想指標(biāo)。本研究中，PCT早期診斷BSI的靈敏度達(dá)90.00%，特異度高達(dá)100.00%，明顯優(yōu)于其余標(biāo)志物。此外PCT受細(xì)胞因子及內(nèi)毒素等因素的調(diào)控，對于G-菌及G+菌感染所致的BSI，PCT表達(dá)存在差異，在G-菌中升高更明顯。除去對感染菌種的提示作用外，PCT也是感染轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立影響因素，PCT水平與機(jī)體內(nèi)感染程度呈正性相關(guān)[12]。

CRP是重要的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)由細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞合成產(chǎn)生，6 h開始分泌，50 h后達(dá)到峰值，在感染早期即可檢測到CRP表達(dá)升高。雖然CRP在預(yù)測感染時(shí)具有高度靈敏度及早期時(shí)效性，但其表達(dá)易受其他細(xì)胞因子調(diào)控，輕微的炎癥即可導(dǎo)致CRP水平上升，在早期BSI診斷中的特異性并不理想[13]。CD64分子存在于單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞表面，是免疫球蛋白IgG的Fc段受體之一，主要結(jié)合抗原抗體形成免疫復(fù)合物，在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)中性粒細(xì)胞表面CD64被激活，表達(dá)水平上升，表達(dá)水平與感染轉(zhuǎn)歸相關(guān)，對于粒細(xì)胞相對較少的患者，診斷靈敏度欠佳[9]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，NLR對早期BSI的診斷也具有一定的參考價(jià)值，細(xì)菌感染后Lyn下降的同時(shí)伴有Neu的增多，體內(nèi)釋放趨化因子和細(xì)胞因子，刺激趨化作用及骨髓產(chǎn)生和釋放大量Neu，導(dǎo)致局部和全身Neu升高[6]。相較于單純的WBC及Neu，NLR的結(jié)果更加敏感，與CD64相似的是其結(jié)果易受Neu數(shù)量的影響，與CD64不同的是，由于有淋巴細(xì)胞的矯正，對BSI的診斷效能更高，AUC達(dá)到0.90，靈敏度及特異度都僅次于PCT。Pearson相關(guān)分析表明NLR與PCT兩者存在高度的相關(guān)性，且針對G-菌的相關(guān)性更高。

綜上所述，PCT對于早期BSI的診斷靈敏度及特異性最高，并對鑒別感染菌種有一定的參考價(jià)值。CD64%、NLR及CRP的診斷靈敏度也優(yōu)于血培養(yǎng)法，血清學(xué)標(biāo)志物檢測方法簡便、快速、易于操作，對早期BSI的診斷有重要的提示作用。