周麗明 冼雪齊

環(huán)境污染程度的升級帶來了慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率的日趨升高，預(yù)計慢性阻塞性肺疾病將于2020 年成為世界第三大死因[1-2]。慢性阻塞性肺疾病具備進(jìn)行性發(fā)展特征[3]，疾病控制不力時易進(jìn)展為急性加重狀態(tài)[4]，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生、臨床治療難度顯著上升[5]。老年慢性阻塞性肺疾病患者因自身免疫力下降而更易反復(fù)進(jìn)入急性加重期[6]，身心與經(jīng)濟(jì)負(fù)荷沉重[7]，對癥控制與用藥治療可短期獲益，但并不宜長期使用，需要探討適用于老年慢性阻塞性肺疾病患者的長期有效性疾病控制模式。多學(xué)科全期司職協(xié)作護(hù)理模式是新型慢病管理手段之一，指借助于與病種相關(guān)的多個學(xué)科專業(yè)工作者間的全程、獨立、有效履職與無隙協(xié)作，向護(hù)理對象提供規(guī)范、系統(tǒng)、全程、全面的慢病管理服務(wù)，該慢病管理模式在老年慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用研究極為少見，本研究嘗試以多學(xué)科全期司職協(xié)作護(hù)理模式對老年慢性阻塞性肺疾病病例施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月-2018年6月于我院接受治療的老年慢性阻塞性肺疾病患者98例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≥1年，年齡≥ 60歲，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有氣胸、肺大泡及惡性腫瘤者，有認(rèn)知、言語、溝通、精神障礙者，有肌肉、骨骼及造血系統(tǒng)病種者。將2017年5 -11月收治的49例老年慢性阻塞性肺疾病患者設(shè)為對照組，將2017年12月-2018年6月收治的49例老年慢性阻塞性肺疾病患者設(shè)為觀察組。對照組，男29例，女20例，年齡61～70歲，平均年齡(65.32±4.28)歲，病程1～7年。觀察組，男30 例，女 19例，年齡61～70歲，平均年齡(65.55±4.17)歲，病程 1～ 7年；2組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受慢性阻塞性肺疾病常規(guī)護(hù)理，包括入院護(hù)理、對癥疾病控制與用藥護(hù)理、健康宣教及出院指導(dǎo)等。觀察組接受多學(xué)科全期司職協(xié)作模式管理，具體實施方式如下。

1.2.1 構(gòu)建多學(xué)科全期司職協(xié)作管理團(tuán)隊

團(tuán)隊由1名呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名營養(yǎng)治療師、1名康復(fù)治療師、1名心理咨詢師及呼吸內(nèi)科全體護(hù)理人員組成。呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者疾病診治及病情進(jìn)展監(jiān)測，護(hù)士長負(fù)責(zé)團(tuán)隊成員協(xié)作聯(lián)絡(luò)，護(hù)理人員負(fù)責(zé)住院護(hù)理及延續(xù)管理(定期家訪、電訪)，營養(yǎng)治療師負(fù)責(zé)營養(yǎng)狀態(tài)評定、膳食處方制訂、均衡膳食原則指導(dǎo)，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)評定、肺康復(fù)功能訓(xùn)練(氧療、物理治療、呼吸體操、運動療法、有氧訓(xùn)練、踏車訓(xùn)練等)，心理治療師負(fù)責(zé)心理評估、心理癥結(jié)疏導(dǎo)、心理問題咨詢。

1.2.2 多學(xué)科全期司職協(xié)作管理的實施

1.2.2.1 住院期

①責(zé)任護(hù)士借助于圖片、視頻、示范、語言、同伴教育等方式進(jìn)行病種知識與疾病控制知識科普，包括：疾病相關(guān)知識，治療時注意事項(如吸入器正確使用法)，用藥知識(藥名、藥效、用法用量、用藥流程)，自我觀察處置知識；對患者癥狀及生命體征行動態(tài)持續(xù)監(jiān)測；遵醫(yī)囑落實各類基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理，督促患者戒煙。②康復(fù)治療師制定與督導(dǎo)落實個體化康復(fù)訓(xùn)練方案[8]，告知患者合理、安全地進(jìn)行運動，并通過示范、視頻播放等教會患者呼吸鍛煉的方法(呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸等)。③營養(yǎng)治療師制定與督導(dǎo)落實個體化營養(yǎng)支持處方，遵循多食新鮮果蔬及富含蛋白質(zhì)食物、忌食辛辣食物、合理飲食構(gòu)成[9]等原則并結(jié)合患者個人口味喜好制定食譜，同時授予食物交換份法技能。④心理咨詢師開展個體化心理支持，首先行專業(yè)化心理特點與心理問題評估，然后以患者年齡、性別、病情及喜好等為據(jù)，以談心的方式引導(dǎo)患者完成不良情緒的傾訴，授予最適用于患者的解壓技巧，講解成功案例幫助患者建立治療信心，使其配合治療。⑤護(hù)士長合理協(xié)調(diào)與安排團(tuán)隊協(xié)作干預(yù)活動。

1.2.2.2 出院期

出院前3日，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行院外疾病控制行為掌握度評估與個性化健康需求信息收集，將評估與收集結(jié)果反饋至團(tuán)隊相關(guān)人員，由團(tuán)隊成員對患者的院外疾病控制行為薄弱點、缺陷及誤區(qū)等進(jìn)行個體化強(qiáng)化、彌補(bǔ)與糾正，發(fā)放個體化院外疾病控制營養(yǎng)處方、肺康復(fù)訓(xùn)練處方、情緒調(diào)理處方及復(fù)診計劃表。

1.2.2.3 院外期

責(zé)任護(hù)士分別于出院后第1周實施電話隨訪，第1個月月末實施入戶家訪，第3、6個月月末實施來院回訪或家訪。隨訪內(nèi)容包括：病情進(jìn)展、飲食運動處方落實情況、情緒管理效果、肺康復(fù)進(jìn)展等，對患者進(jìn)行院外疾病控制行為督導(dǎo)，并將患者的困惑與困難反饋至團(tuán)隊相關(guān)人員，根據(jù)需要安排相關(guān)人員解決其問題。

1.3 評價方法

①焦慮、抑郁評價。于出院6個月患者復(fù)診時，采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[9]進(jìn)行測評，總分0～75分，前者陽性標(biāo)準(zhǔn)為50分，后者陽性標(biāo)準(zhǔn)為53分，分值愈高提示該慢性阻塞性肺疾病老年病例焦慮、抑郁越顯著。②肺功能評價指標(biāo)[10]。于患者出院6個月復(fù)診時對以下指標(biāo)進(jìn)行測評，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、呼吸困難評分(MMRCDS)、六分鐘步行距離 (6MWD)。③生活質(zhì)量評價。以St George′s 呼吸問卷(St-George rispiratory questionnaire,SGRQ)[11]為工具行入院時及干預(yù)6個月后的生活質(zhì)量評定，含三大評定維度(臨床癥狀、活動功能、疾病影響)合計 51 個條目，總分0～100分，分值愈高提示生活質(zhì)量愈差，該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.832。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)后焦慮抑郁評定分比較

觀察組干預(yù)后SAS及SDS評分均低于對照組。見表1。

表1 2組干預(yù)后焦慮抑郁評分比較分 )

2.2 2組干預(yù)后肺功能各項評定指標(biāo)比較

觀察組干預(yù)后肺功能各項評定指標(biāo)均優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組干預(yù)后肺功能各項評定指標(biāo)比較

2.3 2組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，2組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分顯著低于對照組。見表3。

表3 2組生活質(zhì)量評分比較分 )

3 討論

3.1 多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式有利于老年慢性阻塞性肺疾病護(hù)理對象焦慮抑郁情緒的改善

老年慢性阻塞性肺疾病老年患者多于住院期獲得急性期控制后便轉(zhuǎn)入居家疾病控制，會因擔(dān)心出院后自我疾病控制不力而產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮、恐慌情緒，影響院外疾病控制效果，故需對患者施以強(qiáng)化心理支持。本研究特意將心理咨詢師納入多學(xué)科管理團(tuán)隊，在住院期為患者提供質(zhì)量精良的心理評估與疏導(dǎo)，于出院期給出高度適用性的個性化情緒調(diào)理處方，起到了全程、專業(yè)化心理護(hù)理效果。與此同時，多學(xué)科全期司職協(xié)作模式使患者感知到來自多個科室的協(xié)作式關(guān)愛與照護(hù)，接收到全面、有效、實用、系統(tǒng)化的院外疾病控制技能傳授，使其具備了較高的院外疾病控制能力，從而緩解了焦慮、抑郁情緒，正如表1所示，觀察組焦慮、抑郁評分顯著低于對照組，與唐媛媛等[12]研究一致。

3.2 多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式有利于老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的改善

表2顯示，觀察組干預(yù)后的第1秒用力呼氣量(FEV1)、六分鐘步行距離 (6MWD)高于對照組，呼吸困難評分(MMRCDS)低于對照組，提示了多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式能改善患者肺功能。究其原因主要在于以下3點：①該模式通過對多個學(xué)科專業(yè)人士的協(xié)作管理，向患者提供了最具全面性與專業(yè)性的慢性阻塞性肺疾病康復(fù)指導(dǎo)，促成了患者對病種特征、疾病控制康復(fù)策略(合理用藥、科學(xué)飲食、正確呼吸鍛煉、主動情緒調(diào)控等)機(jī)制與價值的高度認(rèn)知。②多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式注重效果回饋與有針對性再強(qiáng)化管理，使老年慢性阻塞性肺疾病患者遵醫(yī)依從性有效提升。③多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式將多學(xué)科管理優(yōu)勢延續(xù)至院外疾病控制期，為患者量身訂制動態(tài)化肺康復(fù)系統(tǒng)方案，并及時解決方案落實障礙，協(xié)助患者長期、有效落實肺康復(fù)活動，從而贏得肺功能改善。

3.3 多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式有利于老年慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的改善

表3顯示，觀察組慢性阻塞性肺疾病老年病例干預(yù)后生活質(zhì)量評定分顯著低于對照組，表明多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式有利于慢性阻塞性肺疾病老年病例生活質(zhì)量的改善，與呂建萍等[13-14]研究結(jié)果一致，原因分析如下：①肺康復(fù)情況是影響慢性阻塞性肺疾病老年患者生活質(zhì)量的主要因素，多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式確保了肺康復(fù)策略的整體化、系統(tǒng)化、個性化與靈活調(diào)整，為肺康復(fù)效果奠定了決策基礎(chǔ)。②多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式通過各相關(guān)專業(yè)人員各自司職與相互協(xié)作的方式，全程致力于慢性阻塞性肺疾病患者的疾病狀態(tài)改善、健康素養(yǎng)提升、不良行為扭轉(zhuǎn)等，幫助患者提升了生活質(zhì)量。③多學(xué)科全期司職協(xié)作管理模式高度符合肺康復(fù)管理在全面化、全程化方面的要求，教育、督導(dǎo)老年慢性阻塞性肺疾病患者長期、正確執(zhí)行各類肺康復(fù)任務(wù)，確保肺康復(fù)策略中肺功能改善效應(yīng)的有效發(fā)揮，因而提高了患者的生活質(zhì)理。