崔少帥 袁 聰 王 靚 李 丹 王海播

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年10月-2018年10月我院呼吸重癥監(jiān)護病房收治的18例格林-巴利綜合征患者為研究對象。納入標準；①符合《中國吉蘭-巴雷(格林-巴利)綜合征診治指南》診斷標準[1]；②因重癥肺炎給予機械通氣，重癥肺炎的診斷標準符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[7]，機械通氣時長>48 h： ③呼氣末正壓(PEEP)≤10 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，吸氧濃度(FiO2)≤60%，肢端末梢血氧飽和度>92%；④持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜。排除標準：①平均動脈血壓<60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；②合并心率失常、氣胸、支氣管胸膜瘺、支氣管痙攣、肋骨骨折、顱內高壓。本次研究過程中，3例患者因疾病治療需求行纖維支氣管鏡吸痰被剔除研究，最終納入15例患者，其中男8例，女7例；平均年齡(55±19)歲；機械通氣時間 2.0～10.5 d；氣道峰壓為(15.0±2.5)cmH2O,PEEP為(5.0±2.0)cmH2O，F(xiàn)iO2為(35±8)%。

1.2 研究方法

本研究采用隨機交叉試驗對研究對象行MHTST和MH法排痰。MHTST法：調節(jié)氧流量為15 L/min，連接復蘇球囊(駝人控股集團河南醫(yī)療器械有限公司，成人1 500 mL簡易呼吸器)，并接上儲氧袋，護士斷開患者的呼吸機，雙手慢而深地擠壓球囊，送氣量為1.5倍機械通氣時的潮氣量，給予球囊通氣，期間使用壓力傳感器(深圳市一測醫(yī)療測試技術有限公司，型號：Certifier FA plus)控制送氣峰壓，要求送氣峰壓<40 cmH2O，并記錄PEF和PIF,暫停2～3 s，之后快速松開球囊的同時呼吸治療師用雙手手掌置于患者兩側胸廓，向脊柱方向擠壓[8]，擠壓深度根據(jù)患者的年齡和病情而定。重復10次上述操作后，重新連接呼吸機。MH法：球囊通氣時不給于擠壓胸廓，其余操作一致。

正式操作前4 h，常規(guī)給予患者抽吸氣道、口腔及氣囊上分泌物，更換密閉式吸痰管、吸痰瓶及連接管，此時刻記為Time0。首次操作開始時(Time1)，采用不透明的信封決定研究對象接受的排痰方法(MHTST或MH法)，在下次排痰(Time2)時采用與Time1不同的排痰方法，每次排痰間隔4 h。每次行MHTST或MH法前，護士調節(jié)FiO2至100%，持續(xù)2 min，隨后抽吸口腔及氣囊上分泌物，使用電子天平(五鑫衡器有限公司，型號：HLD-3Kg)稱口腔及氣囊上抽吸的分泌物的重量記為M0。然后，開始進行MHTST或MH法排痰，排痰后再經(jīng)口氣管插管處抽吸痰液，吸痰過程中使用10 mL0.9%氯化鈉溶液(M00)測試吸痰管通暢性和沖洗吸痰管，以便將吸痰管內壁附著的痰液沖洗干凈。然后護士取下吸痰瓶稱重(記為M1)。同法第2次吸痰前、后分別測量吸痰瓶重量為M2、M3。在吸痰結束后由呼吸治療師重新連接呼吸機并維持原模式及參數(shù)。操作中嚴密觀察患者病情，若患者血氧飽和度<90%和(或)心率高出基礎值的10%以上則立即暫停操作，重新連接呼吸機，待患者生命體征恢復正常后，繼續(xù)以上操作。Time0至Time1，Time1至Time2之間不進行吸痰操作(包括抽吸口腔、囊上分泌物吸引)和霧化吸入治療。行MHTST或MH法前50min暫停腸內營養(yǎng)液泵入，操作前20 min、操作時及操作后1 h給予患者仰臥位。

1.3 觀察指標

所有指標均觀察1個實驗周期(Time0-Time2)。

1.3.1 血流動力學指標

在Time0前及Time1和Time2后0、5、15、30、60 min，記錄患者心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度。

1.3.2 呼吸監(jiān)測指標

在Time0前，Time1和Time2后0、5、15、30、60 min測量潮氣量(Vt)、平臺壓(Pplat)、靜態(tài)順應性(Cst)。其中Vt、Pplat取連續(xù)6次測量的平均值，Cst =VT/(Pplat-PEEP)。

1.3.3 排痰量

超大城市其城市規(guī)?；疽堰_上限，城市問題較多，城市規(guī)模不能再繼續(xù)蔓延，城市建設發(fā)展要以注重精明增長模式為主。特大城市主要為各省份發(fā)達地區(qū)，該類城市建設用地未達到飽和狀態(tài)，但城市問題相對較多，建議要注重城市精明增長的運用。大城市、中等城市，城市用地尚有余地，但城市問題也已凸顯，需要融入精明增長思想，根據(jù)城市建設需要有序向外擴展。小城市為三線城市，其經(jīng)濟、社會還有待發(fā)展，需要城市向外蔓延來推動。在這類城市中，當前還是以城市蔓延為主，但需要明確的是，在向外擴張的過程中，必須尊重自然生態(tài)條件，做到“有序”蔓延，同時還要輔以精明增長思想，以更好地避免無序蔓延帶來的嚴重的城市問題。

第1次吸痰后痰液質量(S1)=M1-M0-M00；第2次吸痰后痰液質量(S2)=M3-M2-M00。

1.3.4 PEF和PIF

記錄每位患者10次MH和MHTST的PEF和PIF的數(shù)值，并取10次的平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 實施2種排痰法后患者血流動力學和呼吸監(jiān)測指標比較

實施2種排痰法后，患者Vt、Pplat、Cst、收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學差異 (P=0.995，P=0.630，P=0.675，P=0.661，P=0.328，P=0.220，P=0.461)，其中，患者的收縮壓、舒張壓、心率均在實施MH、MHTST吸痰后5min趨于平穩(wěn)。見圖1-7。

2.2 實施2種排痰法后患者排痰量、PIF及PEF比較

實施MHTST法后，患者排痰量、PEF均高于實施MH法。2種排痰法后，患者的PIF比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 實施2種排痰法后患者排痰量、PIF及PEF比較

3 討論

3.1 MHTST是一種安全的氣道廓清技術

圖1-3顯示，MHTST排痰法造成的血流動力學影響與MH法是相似的，均會增加患者的心率和血壓，且在吸痰后5 min后回到基線值，MHTST法是在呼氣相開始給予較迅速的擠壓胸廓，此手法可在1 s之內完成，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，本研究說明MHTST造成血流動力學變化是暫時的、安全的。與現(xiàn)有文獻[8-9]對MHTST安全性的結論一致。本研究發(fā)現(xiàn)在呼吸力學方面，MHTST引起的變化與MH相似，統(tǒng)計學上無差異，但在其他相似研究[10-11]中，研究者將MH與常規(guī)吸痰法進行比較發(fā)現(xiàn)，MH增加了肺順應性、降低氣道阻力、 改善氧合等。基于本研究缺少常規(guī)吸痰對照組，因此未來有望增加空白對照組以更加明確MHTST的作用。

3.2 MHTST可增加排痰效果

本研究發(fā)現(xiàn)，MHTST相對于MH增加了患者排痰量，原因為如下。聯(lián)合胸廓擠壓是模仿咳嗽動作和用力呼氣2個原理，緩慢捏復蘇球囊產(chǎn)生相當于常規(guī)潮氣量1.5倍的通氣量，然后暫停2～3 s，模仿咳嗽動作的屏氣，最后快速松開球囊，氣體排出產(chǎn)生PEF，而要達到較好的排痰效果，關鍵因素是如何產(chǎn)生較高的PEF[12]，因此，我們采用胸廓擠壓來模仿用力呼氣，以增加肺泡和人工氣道開口處的壓力差，來實現(xiàn)較高的PEF，將痰液吹向中央大氣道，以利于清除，避免痰液積聚。由表1可知，2種排痰法后患者PIF無明顯變化，而MHTST明顯產(chǎn)生了較高的PEF。本研究中，患者采用仰臥位，無需考慮重力因素對痰液移動的影響。

Berti等[8]發(fā)現(xiàn)，MHTST不僅安全，而且還可以縮短機械通氣時間和機械通氣患者ICU住院日。而 Dias等[9]認為MHTST僅僅是安全的而并沒有得出對臨床有益的結果，可能原因為其實驗采用的是單手捏復蘇球囊的手法，無法輸出足夠的潮氣量，造成胸部擴張度下降，復張的肺泡減少，無法形成較高的呼氣流速。Bassani等[13]認為，擠壓復蘇球囊的手指數(shù)量決定潮氣量的大小，雙手擠壓球囊會產(chǎn)生較高潮氣量，此結論驗證了我們的猜想。因本文干預時間較短，沒有追蹤MHTST的長期臨床效果，如縮短ICU住院日，減少呼吸機相關性肺炎等，膨肺聯(lián)合胸廓擠壓帶來的臨床益處有待進一步研究。此外，操作MHTST時也應保證一定的PIF以輸送較多的潮氣量，充足的肺泡潮氣量是產(chǎn)生較高PEF的基礎，應在滿足較低PIF/PEF比值的前提下，盡可能使肺泡完全充氣。

綜上所述，對于行機械通氣的格林-巴利綜合征患者，MHTST短期內不僅是安全的，而且在促進排痰量方面有較明顯的效果。