韋丹丹 雷 奕 何姍蔓

肺癌靶向治療是一種新型癌癥治療方法，因其有效性而受到患者及醫(yī)生青睞，目前大部分分子靶向藥物為口服藥，患者從醫(yī)院取藥后自行回家服用，在院外很多患者服藥依從性減弱，發(fā)生漏服、不服或不按要求服藥現(xiàn)象，無法有效的進(jìn)行院外自我管理。無論是在院內(nèi)還是院外，腫瘤患者服用抗腫瘤藥物的管理都是腫瘤?？谱o(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé)及要求，也是?？谱o(hù)士?jī)r(jià)值的重要體現(xiàn)。對(duì)腫瘤患者進(jìn)行抗腫瘤藥物服用管理需要腫瘤?？谱o(hù)士具備一定的相關(guān)知識(shí)，而這些知識(shí)也需要隨著新藥物或者治療方法的出現(xiàn)不斷更新。由于口服靶向藥物帶來了生存獲益，院外服藥的患者數(shù)量急劇增加，因此?？谱o(hù)士對(duì)口服靶向藥物管理尤為重要。本研究旨在了解腫瘤醫(yī)院護(hù)士對(duì)口服分子靶向藥物管理的知識(shí)結(jié)構(gòu)和缺陷，分析目前存在的問題并提出合理的、有效的、統(tǒng)一的管理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法，選擇2016年6-8月我院呼吸腫瘤內(nèi)科、胸瘤外科的護(hù)理人員作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有3年及以上的肺癌患者護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②參加院內(nèi)組織的專科考試并取得院內(nèi)腫瘤?？谱o(hù)士考試合格證；③知情同意，愿意參與本研究。研究樣本量以資料信息達(dá)到飽和，不再有新信息出現(xiàn)為準(zhǔn)。本研究共納入2個(gè)病區(qū),10名護(hù)理人員，研究對(duì)象一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 資料收集方法

采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)、個(gè)體深入訪談的形式，最大程度收集相關(guān)資料。根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后制定訪談提綱，訪談提綱如下。①目前治療非小細(xì)胞肺癌的小分子靶向藥物有哪些？②口服小分子靶向藥物的不良反應(yīng)最常見的是哪幾種？如何根據(jù)全球通用的常見不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(common terminology criteria adverse events, CTCAE)判斷不良反應(yīng)的程度？③護(hù)士對(duì)院外口服分子靶向藥物的患者應(yīng)該如何進(jìn)行健康宣教？在宣教過程中有什么樣的困難和困惑？訪談本著自愿、保密和方便的原則，在雙方交談方便，不受干擾的自然環(huán)境下進(jìn)行。訪談前與訪談對(duì)象詳細(xì)說明研究目的、意義，承諾對(duì)所有個(gè)人資料保密，為保證訪談資料的完整性和準(zhǔn)確性，說明現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性，征得其同意后進(jìn)行訪談，并為每名受訪者的訪談?dòng)涗浘幮?。每位訪談20～30 min。

1.3 資料分析

反復(fù)聽取錄音，閱讀記錄，將錄音資料在錄音后24 h內(nèi)整理成文本，對(duì)訪談資料的分析遵循Claizzi七步分析法[1]。

2 結(jié)果

2.1 主題一：護(hù)士對(duì)肺癌口服小分子靶向藥物相關(guān)知識(shí)的了解不足

研究對(duì)象對(duì)目前口服治療非小細(xì)胞肺癌分子靶向藥物的了解較少。受訪者A：“僅知道近來治療肺癌的靶向藥物越來越多，但是多了哪些并不了解”。受訪者D：“好像近幾年來越來越多患者在口服易瑞沙及特羅凱，應(yīng)該是靶向治療藥物吧”。受訪者F：“平時(shí)在患者取藥時(shí)候和打電話來咨詢醫(yī)生的時(shí)候，聽到一些談?wù)摚唧w不是很了解，只是在出院發(fā)藥的時(shí)候知道是一種治療肺癌的可以在院外服用的藥物”。

研究對(duì)象普遍認(rèn)為口服靶向藥物患者護(hù)理與其他化療后出院患者無差別或不需要特殊護(hù)理。受訪者A：“現(xiàn)在住院患者多，一般確認(rèn)可以口服靶向藥物后就帶藥出院服藥了，基本不會(huì)有太多的護(hù)理內(nèi)容”。受訪者D及F認(rèn)為這類藥物主要是在院外服用，很少會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。而受訪者E認(rèn)為：“即使出現(xiàn)了不良反應(yīng)也是醫(yī)生處理的范疇”。在藥物不良反應(yīng)方面，一些護(hù)士仍然將以前傳統(tǒng)化療藥物的毒副反應(yīng)延伸至靶向治療當(dāng)中，受訪者A：“也許和化療藥物差不多，存在惡心、嘔吐和粒細(xì)胞缺乏吧”。受訪者C：“也許和化療藥差不多”。還有護(hù)士對(duì)靶向藥物的毒副反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，受訪者H：“可以在院外長(zhǎng)期口服的藥物，應(yīng)該沒有什么毒副反應(yīng)吧”。還有些護(hù)士雖然列舉的藥物不良反應(yīng)與說明書比較接近，但均未能完全吻合。受訪者D提到：“(口服靶向藥物的)不良反應(yīng)有皮疹、手足綜合癥”。護(hù)理人員對(duì)靶向藥物認(rèn)識(shí)的偏差必將導(dǎo)致患者帶藥出院宣教中對(duì)藥物毒副反應(yīng)介紹和處理方式上的問題。

2.2 主題二：患者能理解及配合健康教育

受訪對(duì)象普遍認(rèn)為患者能理解及配合健康教育，對(duì)健康教育需求較大。受訪者A：“無論是否為口服靶向藥物治療患者，他們對(duì)我們的健康宣教均是理解及配合的”。受訪者E及G述：“除了常規(guī)宣教外，患者或家屬有時(shí)會(huì)在早上查房的時(shí)候主動(dòng)向我們問起相關(guān)的注意事項(xiàng)”。受訪者I也提到了電話宣教的事情，并認(rèn)為“其實(shí)我并不是十分了解相關(guān)要點(diǎn)，只是給予一般常規(guī)建議，可是患者或家屬還是愿意了解”。

2.3 主題三：護(hù)理人員對(duì)健康教育信心不足

受訪對(duì)象認(rèn)為自己對(duì)靶向藥物相關(guān)知識(shí)的了解不足，導(dǎo)致其健康教育信心不足，同時(shí)也存在患者對(duì)護(hù)理人員不信任的問題。受訪者G：“每天見到很多患者在電話里，或者出院后還專門跑回來問主管醫(yī)師藥物服用或者不良反應(yīng)的相關(guān)問題，其實(shí)我很想替他們回答，可是我不知道是否掌握了相關(guān)的知識(shí)，或者是否可以正確的回答”。受訪者 B提到：“有些時(shí)候，患者會(huì)善意提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為我們的宣教與醫(yī)生所說的有出入，這使得我有點(diǎn)尷尬”。受訪者C：“有些時(shí)候，患者也會(huì)在電話里咨詢這類口服藥物的不良反應(yīng)；但一般都是主管醫(yī)生不在的時(shí)候，才會(huì)向我們?cè)儐?，患者也不盡相信我們，對(duì)此無論是醫(yī)生還是我們護(hù)士都感到無奈”。

2.4 主題四：護(hù)理人員對(duì)靶向藥物不良反應(yīng)問題采取回避態(tài)度

在宣教過程中，研究對(duì)象因?yàn)閷?duì)靶向藥物院外服用后的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，不敢或者不愿意多談。受訪者A：“我對(duì)這些藥物的了解不多，很多時(shí)候不會(huì)主動(dòng)宣教這樣的內(nèi)容，如果患者真的問起，我會(huì)建議他去主管醫(yī)師那里詳細(xì)了解”。受訪者E：“基本不會(huì)宣教這類內(nèi)容，一般都是宣教準(zhǔn)時(shí)服藥時(shí)間”。受訪者F：“這些內(nèi)容應(yīng)該由主管醫(yī)生向患者說明白”。而受訪者G認(rèn)為“我也想和患者談及這類問題，可是我所了解的知識(shí)不全面”。受訪者F及I則直接認(rèn)為她們不愿意談及這類問題是因?yàn)椤昂ε潞歪t(yī)生所說的不一樣，造成不必要的誤會(huì)”。受訪者C及H認(rèn)為“護(hù)理的規(guī)范上沒有具體的要求，只有在接受了相關(guān)的培訓(xùn)及教育，并掌握相關(guān)知識(shí)后我才會(huì)主動(dòng)和患者談及這類問題”?？梢娫诿鎸?duì)患者院外服用靶向藥物不良反應(yīng)宣教問題的時(shí)候，絕大多數(shù)研究對(duì)象都選擇了消極回避的態(tài)度。

3 討論

本研究采用質(zhì)性研究的方法，了解了腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)于非小細(xì)胞肺癌口服靶向藥物的了解情況及藥物宣教護(hù)理中的體驗(yàn)、需求。結(jié)果顯示：10名研究對(duì)象對(duì)于藥物類別、適應(yīng)癥的了解程度存在不足；尤其是不良反應(yīng)方面，更是出現(xiàn)了嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)偏差。與聶勝男[2]在山東省的1項(xiàng)問卷調(diào)查中研究一致。護(hù)士對(duì)口服靶向藥物治療腫瘤的知識(shí)缺乏，成為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在對(duì)腫瘤患者實(shí)施治療及護(hù)理中的一個(gè)嚴(yán)重短板。護(hù)理人員只有不斷的學(xué)習(xí)靶向藥物治療的相關(guān)知識(shí)才能更好的對(duì)院外口服靶向藥物的患者進(jìn)行指導(dǎo)及管理。因此，加強(qiáng)腫瘤?？谱o(hù)士相關(guān)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，提高其對(duì)口服靶向藥物治療的認(rèn)識(shí)，才能充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用，為口服靶向藥物的腫瘤患者提供更完善專業(yè)的服務(wù)，從而提高患者的服藥依從性，進(jìn)而改善生存獲益。

由于院外多種因素影響，易造成患者自我控制力下降，用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等未嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，導(dǎo)致病情惡化，生存獲益減少，同時(shí)也增加了患者的痛苦[2-5]。延續(xù)性護(hù)理重視患者離院后的持續(xù)護(hù)理工作，避免患者在院外自我控制不佳，不按時(shí)按量服用藥物的問題[6]。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理不僅可以更好地實(shí)施相關(guān)的干預(yù)措施，而且護(hù)士也可以有更多的時(shí)間來為患者的需求提供支持[7]。本研究發(fā)現(xiàn)患者普遍能理解及配合藥物知識(shí)的健康教育，但護(hù)理人員由于對(duì)靶向藥物不良反知識(shí)掌握不足、培訓(xùn)力度不夠，在出院帶藥宣教護(hù)理和院外隨訪工作中表現(xiàn)出不自信，害怕涉及這類藥物的宣教，存在消極、逃避的態(tài)度，或者以常規(guī)化療藥物的管理方式進(jìn)行宣教，未能體現(xiàn)腫瘤?？谱o(hù)士應(yīng)有水平。由此可見，護(hù)理管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腫瘤專科護(hù)士口服靶向藥物知識(shí)的需求，及時(shí)做好相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，彌補(bǔ)其短板，才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的治療護(hù)理服務(wù)。我院通過建立質(zhì)控小組對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，質(zhì)控小組由1名副主任護(hù)師和1名主治醫(yī)師構(gòu)成，定期更新靶向藥物最新的知識(shí)，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)，患者的院外健康宣教指導(dǎo)由經(jīng)過質(zhì)控小組培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行。通過規(guī)范化的管理與培訓(xùn)，達(dá)到對(duì)院外口服分子靶向藥物的患者進(jìn)行有效的管理，從而減少藥物不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

大部分口服靶向藥物的肺癌患者在家中服藥進(jìn)行治療，護(hù)士對(duì)靶向藥物知識(shí)掌握程度直接影響患者院外口服靶向藥物的不良事件管理效果，各級(jí)管理者應(yīng)重視靶向藥物的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的小分子靶向藥物的管理水平。