干振華，郭玉峰，孫啟荻，陸 輝，徐迪雄，周 全

(1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院科研訓(xùn)練科，南京 210002；2.武漢火神山醫(yī)院，武漢 430100；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)教務(wù)處，上海200433；4.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，重慶 400042；5.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院院辦，沈陽 100016；6.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心院辦，重慶 400042；7.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院院辦，上海 200433)

2019年12月，湖北武漢爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，至2020年2月初期，武漢市累計(jì)確診病例數(shù)逾一萬例，重癥病例兩千余例[1]，武漢的醫(yī)療資源處于極度緊張狀態(tài)。集中收治是我國(guó)于2003年SARS期間經(jīng)過驗(yàn)證的烈性傳染病防控的有效方法[2]。疫情暴發(fā)后，為進(jìn)一步提高傳染病患者的救治效率，2020年2月2日，武漢火神山醫(yī)院交付，作為“COVID-19”患者集中收治醫(yī)院開始運(yùn)行。由于火神山醫(yī)院不開設(shè)門診，所有患者均從現(xiàn)有醫(yī)院接收轉(zhuǎn)入，開院初期面臨大量患者的批量轉(zhuǎn)入，為保障患者的全程安全，同時(shí)通過過程中的延續(xù)救治降低入院后接續(xù)救治的難度，妥善組織轉(zhuǎn)運(yùn)接收工作至關(guān)重要?；鹕裆结t(yī)院從建院初始即高度重視轉(zhuǎn)運(yùn)工作的效率與安全性，為此制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)運(yùn)接收策略，于2月4日開始正式接收患者，通過6日轉(zhuǎn)運(yùn)接收工作的實(shí)施，不斷發(fā)現(xiàn)原有措施的不足，及時(shí)予以調(diào)整和改進(jìn)。新的綜合保障方案實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)接收效率的集成優(yōu)化，于2月10日便創(chuàng)下單日12小時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)接收421例患者的紀(jì)錄。

1 接收對(duì)象

421名待入院患者，年齡最大88歲，最小24歲，分別來源于武漢市39家定點(diǎn)收治醫(yī)院。

2 實(shí)施方法

2.1 建立軍地協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制進(jìn)駐醫(yī)院當(dāng)天，成立醫(yī)療、醫(yī)務(wù)、醫(yī)技、感控、行政、保障等多部門組成的指揮組，與衛(wèi)健委、120急救中心、公安、武警建立軍地協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，根據(jù)指揮組下達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)接診計(jì)劃，院前轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)組與地方衛(wèi)健委及各醫(yī)院對(duì)接，制定預(yù)先分配收治方案。

2.2 完善院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)接收組織在前幾日轉(zhuǎn)運(yùn)接收分工協(xié)作的基礎(chǔ)上，完善轉(zhuǎn)運(yùn)接收指揮組及職能組(圖1)。

圖1 火神山醫(yī)院患者轉(zhuǎn)運(yùn)接收組織

2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)接收指揮組 主要職責(zé)：負(fù)責(zé)與指揮中心溝通，協(xié)調(diào)各職能組運(yùn)行、協(xié)調(diào)物資供應(yīng)和人員安排。

2.2.2 聯(lián)絡(luò)組 主要職責(zé)：建立轉(zhuǎn)診醫(yī)院聯(lián)系渠道；督促轉(zhuǎn)診醫(yī)院完善轉(zhuǎn)運(yùn)患者信息申請(qǐng)登記表信息資料(姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等)和準(zhǔn)備出院大病歷(含實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料)；下傳轉(zhuǎn)診患者編號(hào)、轉(zhuǎn)診時(shí)間、批次、車牌號(hào)；實(shí)時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院聯(lián)絡(luò)人、負(fù)壓救護(hù)車司機(jī)；跟蹤轉(zhuǎn)診患者的動(dòng)向，并動(dòng)態(tài)告知轉(zhuǎn)診接診組轉(zhuǎn)診患者準(zhǔn)確位置(對(duì)講機(jī))；實(shí)時(shí)把控、避免兩輛救護(hù)車同時(shí)到達(dá)轉(zhuǎn)診接診點(diǎn)。

2.2.3 轉(zhuǎn)診核查組 主要職責(zé)：轉(zhuǎn)診前根據(jù)聯(lián)絡(luò)組提供的轉(zhuǎn)診信息，確定轉(zhuǎn)診患者名單，確定轉(zhuǎn)診患者編號(hào)、批次、車牌號(hào)、轉(zhuǎn)診病區(qū)、轉(zhuǎn)診時(shí)間，制定轉(zhuǎn)診患者交接表；轉(zhuǎn)診時(shí)，核對(duì)患者身份信息，查看患者帶入轉(zhuǎn)診病歷，核查轉(zhuǎn)診患者交接表內(nèi)容(轉(zhuǎn)入患者編號(hào)等)，確定轉(zhuǎn)診患者身份無誤后，給每一位轉(zhuǎn)診患者發(fā)轉(zhuǎn)診身份憑條(憑條有二維碼)。

2.2.4 轉(zhuǎn)診接收組 主要職責(zé)：根據(jù)轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診身份憑條(憑條有二維碼)上的病區(qū)信息，指引轉(zhuǎn)診患者到相應(yīng)的病區(qū)，掃碼轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診身份憑條(憑條有二維碼)，劃分轉(zhuǎn)診患者床位、確定管床醫(yī)生、管床護(hù)士。

2.2.5 車輛指引組 主要職責(zé)：負(fù)責(zé)指引負(fù)壓救護(hù)車按照規(guī)定的路線進(jìn)入病區(qū)，準(zhǔn)確停靠在轉(zhuǎn)診接診點(diǎn)，轉(zhuǎn)診完成后指引負(fù)壓救護(hù)車進(jìn)入清洗、消毒區(qū)，再按照指定的路線駛離病區(qū)。

2.2.6 信息保障組 主要職責(zé)：在收治病區(qū)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者信息錄入和信息系統(tǒng)運(yùn)行，協(xié)助病區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)交接患者及其他護(hù)理工作。

2.3 規(guī)劃入院接收線路對(duì)車輛行進(jìn)路線、倒車路線、各病區(qū)最佳停靠點(diǎn)進(jìn)行整體規(guī)劃，按照前幾日轉(zhuǎn)運(yùn)情況推測(cè)進(jìn)出時(shí)間與交接時(shí)間，確定行車指揮流程(圖2)。詳細(xì)對(duì)接轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，適時(shí)封控道路、引導(dǎo)車輛。

圖2 火神山醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)接收車輛進(jìn)出路線

2.4 硬件與軟件準(zhǔn)備

2.4.1 救護(hù)車準(zhǔn)備 統(tǒng)一檢查所有負(fù)壓救護(hù)車車況，記錄所有救護(hù)車車牌號(hào)、司機(jī)及其聯(lián)系方式。在前一日將當(dāng)日安排發(fā)放到每位司機(jī)，并告知注意事項(xiàng)。

2.4.2 病房準(zhǔn)備 各病區(qū)按照通知準(zhǔn)備病床、急救設(shè)備、物品，檢查性能，確保所有設(shè)備處于完備狀態(tài)。批量轉(zhuǎn)接開始后，病房相關(guān)人員待命。

2.4.3 物資準(zhǔn)備 提前一天按照第2日接收要求備齊人員和物資。例如各職能組、安保人員、救護(hù)車司機(jī)、醫(yī)務(wù)人員、洗消人員等人員和防護(hù)設(shè)施，包括防護(hù)衣、口罩、護(hù)目鏡、手套等；轉(zhuǎn)接用具，如輪椅、平車等；急救設(shè)備，如氧氣、監(jiān)護(hù)儀、除顫器等；急救箱、醫(yī)用耗材、患者生活保障物品等。簡(jiǎn)明患者轉(zhuǎn)運(yùn)信息填報(bào)表(表1)，由各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員接收時(shí)填寫。轉(zhuǎn)診信息統(tǒng)計(jì)表，患者入院后填寫，內(nèi)容包括：序號(hào)、轉(zhuǎn)診上報(bào)日期、現(xiàn)收治醫(yī)院、收治科室、患者姓名、職業(yè)、性別、年齡、聯(lián)系電話、近親屬聯(lián)系電話、住址、身份證號(hào)、發(fā)病日期、查血結(jié)果、病原學(xué)檢測(cè)、氧療情況、氧飽和度、治療用藥、臟器功能、臨床分型、采樣日期、采樣結(jié)果等。

表1 簡(jiǎn)明患者轉(zhuǎn)運(yùn)信息

2.4.4 信息數(shù)據(jù)準(zhǔn)備 實(shí)施院前、院內(nèi)、病區(qū)三級(jí)分診導(dǎo)調(diào)制度，構(gòu)建起聯(lián)絡(luò)及時(shí)、定點(diǎn)溝通、全程聯(lián)動(dòng)的導(dǎo)調(diào)機(jī)制，形成指揮組-院前轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)組-接診中心-病區(qū)的全程分診導(dǎo)調(diào)鏈路。依托手機(jī)、對(duì)講機(jī)、微信群等多種通聯(lián)渠道，實(shí)施指揮統(tǒng)一調(diào)度，利用定位導(dǎo)航手持終端等實(shí)時(shí)調(diào)控院前轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)度，與病區(qū)聯(lián)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)導(dǎo)調(diào)接診。將轉(zhuǎn)運(yùn)患者信息預(yù)先導(dǎo)入信息系統(tǒng)，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)患者身份信息后，系統(tǒng)自動(dòng)生成患者入院基本信息，提高接診效率。

2.5 醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

2.5.1 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備 遴選精干人員成立醫(yī)院接診中心，接診中心按病區(qū)收容量、患者性別等進(jìn)行院內(nèi)二次分診；各病區(qū)抽組醫(yī)護(hù)人員組成收治接診小組，組織醫(yī)護(hù)人員前接，按患者病情輕重、到達(dá)批次順序進(jìn)行第三次分診。

2.5.2 專家組準(zhǔn)備 抽組院內(nèi)各病區(qū)主任成立專家組，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)接收過程中出現(xiàn)的狀況進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)復(fù)雜病情的患者進(jìn)行重新分診和緊急會(huì)診。

2.6 完善轉(zhuǎn)運(yùn)接收標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)前幾日的轉(zhuǎn)運(yùn)接收經(jīng)驗(yàn)，對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善。明確如下：①醫(yī)院接收的患者均是由武漢市新型冠狀病毒肺炎疫情防控指揮部統(tǒng)一組織安排，確診新型冠狀病毒肺炎感染的住院患者。②轉(zhuǎn)院前應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，評(píng)估結(jié)果報(bào)收治病區(qū)以便規(guī)劃準(zhǔn)備。③有生命危險(xiǎn)的患者：呼吸窘迫，RR>30次/分；靜息狀態(tài)下，氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg；應(yīng)獲得充分評(píng)估后再啟動(dòng)轉(zhuǎn)院程序。④有以下情況者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護(hù)治療者，應(yīng)認(rèn)真做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全，并在轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持實(shí)時(shí)聯(lián)系，確保ICU無縫對(duì)接。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)患者基本信息應(yīng)當(dāng)齊全，包括姓名、身份證號(hào)碼、家屬聯(lián)系電話、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、就診信息等。⑥鑒于醫(yī)院的功能模塊及設(shè)施配置，需急診外科手術(shù)治療；有精神疾病史；惡性腫瘤需要放化療；孕產(chǎn)婦和14歲以下兒童原則上控制轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.7 培訓(xùn)防護(hù)和急救技能對(duì)車輛防護(hù)、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等相關(guān)措施進(jìn)行培訓(xùn)；對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員展開急救技能培訓(xùn)，鞏固相關(guān)知識(shí)，提升轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。

2.8 確定轉(zhuǎn)運(yùn)流程并組織演練規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程(圖3)。制定轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案，召開任務(wù)部署會(huì)、協(xié)調(diào)會(huì)，按照桌面模擬推演、功能模塊分練、整體合成預(yù)演，多次組織全流程全要素預(yù)演，固化現(xiàn)場(chǎng)接診應(yīng)急處置流程。

圖3 患者轉(zhuǎn)運(yùn)接收流程

3 結(jié) 果

421例患者于12 h內(nèi)全部收治入院，無不良事件發(fā)生。

4 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

4.1 高效組織和緊密協(xié)同是確保轉(zhuǎn)運(yùn)順利的前提有序高效地批量接診收治患者的前提在于做好計(jì)劃、組織及協(xié)作。醫(yī)院接到收治任務(wù)后，立即召集多部門成立指揮組，制定并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)務(wù)部組建接診中心、各病區(qū)組建接診小組，實(shí)施應(yīng)急預(yù)案過程中，充分體現(xiàn)“快速反應(yīng)、快速轉(zhuǎn)運(yùn)、快速分流、快速救治”的原則[3]，在此次批量患者轉(zhuǎn)運(yùn)收治工作中發(fā)揮重要作用。

4.2 全程信息流轉(zhuǎn)和有效通聯(lián)手段是確保指揮順暢的基礎(chǔ)針對(duì)批量轉(zhuǎn)運(yùn)患者來自不同醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)期間司機(jī)及隨車醫(yī)務(wù)人員均需著二級(jí)防護(hù)服，無法通過手機(jī)等有效通聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)增大的現(xiàn)狀，采用定位導(dǎo)航、語音對(duì)講一體手持終端，使轉(zhuǎn)、接雙方實(shí)時(shí)掌握車輛進(jìn)程及車上患者情況?，F(xiàn)場(chǎng)導(dǎo)調(diào)期間，院內(nèi)所有對(duì)講機(jī)調(diào)至統(tǒng)一頻段，由接診中心統(tǒng)一導(dǎo)調(diào)，病區(qū)接診小組實(shí)時(shí)反饋患者接診情況，形成信息閉環(huán)。針對(duì)重癥、危重癥患者，擬定“一人一案”的個(gè)體化轉(zhuǎn)運(yùn)方案，采用標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)接病情單和溝通程序，通過對(duì)講溝通病情信息，在患者入院前預(yù)先完成治療方案與物資準(zhǔn)備，明確職責(zé)及相關(guān)流程，確保轉(zhuǎn)運(yùn)接診安全有序。

4.3 專項(xiàng)強(qiáng)化培訓(xùn)和反復(fù)流程演練是工作不斷改進(jìn)的關(guān)鍵新組建醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來自不同醫(yī)院、不同專科，初期醫(yī)務(wù)人員防護(hù)水平、感控認(rèn)知、急救水平參差不齊。根據(jù)人員現(xiàn)狀，強(qiáng)化防護(hù)知識(shí)和新冠肺炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)知識(shí)及急救技能，突出穿脫防護(hù)服訓(xùn)練考核，要求人人過關(guān)。制作穿脫防護(hù)服流程圖，張貼于緩沖間和更衣室內(nèi)，便于醫(yī)務(wù)人員每次穿脫防護(hù)服能按照流程圖進(jìn)行正確穿脫，感控科全程監(jiān)督指導(dǎo)，緩解緊張心理。針對(duì)性開展重癥患者救治任務(wù)，以及急救知識(shí)、急救技能培訓(xùn)，如呼吸機(jī)、除顫儀、輸液泵等設(shè)備操作培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員急救水平。有研究顯示，應(yīng)急預(yù)案流程演練能較好地培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的心理素質(zhì)，促進(jìn)整體協(xié)調(diào)與相互配合,有助于提高醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急管理能力[4]，本研究在批量患者收治前組織多次的流程演練，及時(shí)復(fù)盤總結(jié)，醫(yī)務(wù)人員逐步克服緊張恐慌心理，進(jìn)步明顯。

4.4 充分物資準(zhǔn)備和科學(xué)管理是救治工作順利開展的保障[5]前期物資主要依托當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委籌建組準(zhǔn)備，醫(yī)院接管后迅速理清各類物資目錄，建立病區(qū)物資配置標(biāo)準(zhǔn)，確定各類物資基數(shù)，科室參考配置標(biāo)準(zhǔn)。搭建醫(yī)院物資管理信息化系統(tǒng)，理順申請(qǐng)、領(lǐng)取、配送等流程。在運(yùn)行過程中，定期檢查科室物資領(lǐng)取與使用情況，后期醫(yī)院對(duì)防護(hù)用品、常用醫(yī)用耗材、藥品、醫(yī)療設(shè)備等醫(yī)療物資的儲(chǔ)備和補(bǔ)充計(jì)劃，實(shí)施集中、動(dòng)態(tài)管理。針對(duì)物資調(diào)配和調(diào)用有多種動(dòng)態(tài)管理模式[6-7]，根據(jù)臨床科室需求，加強(qiáng)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委溝通，不斷完善物資目錄，部分物資存在臨時(shí)籌措困難，在緊急狀態(tài)下根據(jù)救援任務(wù)需要，由軍地聯(lián)合應(yīng)急指揮中心組織指揮部門直接調(diào)用，提高保障效率。

此次轉(zhuǎn)運(yùn)接收過程中，還存在一些不足。一是信息保障需進(jìn)一步緊貼需求。由于建院時(shí)間不久，信息支持未達(dá)到預(yù)期[5]，下一步在實(shí)踐中不斷完善轉(zhuǎn)運(yùn)、接診模式，特別是進(jìn)一步探索依托5G技術(shù)構(gòu)建轉(zhuǎn)運(yùn)過程院前-院內(nèi)一體化實(shí)時(shí)可視調(diào)度、患者病情信息無縫對(duì)接機(jī)制和渠道、患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的精準(zhǔn)定位等，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率。二是物資保障需進(jìn)一步提升效能。下一步可展開物資調(diào)用管理系統(tǒng)的升級(jí)，提升物資動(dòng)態(tài)配置和管理效能，保障物資使用的最大分配效用。三是軍地協(xié)同需進(jìn)一步改進(jìn)程序。集中收治醫(yī)院的患者由當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委統(tǒng)一調(diào)配，轉(zhuǎn)運(yùn)接收過程中需與120急救中心、地方公安等協(xié)同聯(lián)動(dòng)，雖然多方全力配合，但在全頻共振的大需求下，仍存在部分聯(lián)動(dòng)不能及時(shí)反應(yīng)的狀況。下一步應(yīng)進(jìn)一步研究統(tǒng)一指揮程序，借助更先進(jìn)的信息溝通手段，實(shí)現(xiàn)協(xié)同程序的統(tǒng)一，為實(shí)現(xiàn)更高效、更安全的轉(zhuǎn)運(yùn)程序提供助力。