李軍輝 何蕊 楊荔 齊曉霞 張焱 袁慶功 楊文彬

[摘 要] 臨床實(shí)習(xí)是普通外科教學(xué)的重要組成部分。留學(xué)生群體具有一定的特殊性，會(huì)增加授課難度，尤其是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，更容易因各種原因而影響教學(xué)質(zhì)量。單一授課模式存在一定局限性，不能滿足留學(xué)生普通外科實(shí)習(xí)教學(xué)。文章基于“政策—教師—學(xué)生—患者”四個(gè)層面，對(duì)全程均質(zhì)化捆綁式教學(xué)在留學(xué)生普通外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行分析和探討，以實(shí)現(xiàn)留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量與效率的提升。

[關(guān)鍵詞] 普通外科;臨床實(shí)習(xí);全程;均質(zhì)化教學(xué);留學(xué)生

[基金項(xiàng)目] 2015年度國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“施萬(wàn)細(xì)胞誘導(dǎo)JAM-B/C依賴性胰腺癌神經(jīng)歸巢轉(zhuǎn)移及其機(jī)制研究”（No.81472246）;2013年度陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目“JAM-B/C異質(zhì)性粘附對(duì)胰腺癌神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生發(fā)展的實(shí)驗(yàn)研究”（S2013JC10182）;2016年度陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃“中心體/Rac1介導(dǎo)胰腺癌神經(jīng)導(dǎo)向轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)研究”2016JM8127）

[作者簡(jiǎn)介] 李軍輝（1980—），男，陜西蒲城人，醫(yī)學(xué)博士，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，主要從事胰腺疾病基礎(chǔ)與臨床研究;楊文彬（通信作者）（1966—），男，陜西大荔人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，主要從事胰腺疾病基礎(chǔ)與臨床研究。

[中圖分類號(hào)] R2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ?[文章編號(hào)] 1674-9324（2020）36-0138-03 ? ?[收稿日期] 2020-04-10

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部自1995年開(kāi)始招收臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生，2000年以來(lái)，已經(jīng)培養(yǎng)了來(lái)自63個(gè)國(guó)家的2000余名留學(xué)生。2014年，開(kāi)設(shè)了口腔醫(yī)學(xué)學(xué)士與碩士學(xué)位課程，目前已注冊(cè)了來(lái)自15個(gè)國(guó)家的70余名學(xué)生。2017年，開(kāi)設(shè)了臨床藥學(xué)本科生項(xiàng)目。結(jié)合本單位的帶教經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，管理、教師、留學(xué)生以及患者四個(gè)層面出現(xiàn)的問(wèn)題，并提出初步解決方案。

一、醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教特點(diǎn)

隨著我國(guó)國(guó)際化教育進(jìn)程的加快和綜合國(guó)力的提升，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育成為國(guó)家開(kāi)展國(guó)際教育的重要組成部分。2005年以來(lái)，留學(xué)生的來(lái)源國(guó)已超過(guò)170個(gè)，而醫(yī)學(xué)專業(yè)是繼漢語(yǔ)專業(yè)之后留學(xué)生招收生源最多的學(xué)科[1]。然而，隨著留學(xué)生數(shù)量的猛增，醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中所面臨的很多問(wèn)題也日益凸顯。國(guó)家及地方通過(guò)多方努力，如完善醫(yī)學(xué)招生考試體系，提高教師素質(zhì)以及規(guī)范留學(xué)生教材等方式，使留學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床前醫(yī)學(xué)教育及教學(xué)質(zhì)量得到明顯提升[2]。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的重要機(jī)會(huì)，是對(duì)疾病從感性認(rèn)識(shí)到實(shí)踐操作的階段，也是與患者建立良好醫(yī)患溝通的開(kāi)始，為即將進(jìn)入的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。臨床實(shí)習(xí)能夠幫助留學(xué)生熟悉不同學(xué)科常見(jiàn)病的臨床解決方式，解答留學(xué)生在理論學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，能夠拉近患者與學(xué)生之間的距離，將感官上“平面化”的理論知識(shí)“立體化”[3]。

西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的顯著特點(diǎn)是長(zhǎng)周期、高價(jià)格，而我國(guó)醫(yī)學(xué)教育資源性價(jià)比高，是東南亞國(guó)家以及非洲各國(guó)的首要選擇。隨著我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生人數(shù)的增加，教學(xué)資源變得日益緊張，實(shí)習(xí)資源更是緊缺。另外，患者及其家屬維權(quán)意識(shí)、隱私保護(hù)和自我防范意識(shí)增強(qiáng)，排斥留學(xué)生，拒絕配合臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。以上諸多原因?qū)е铝魧W(xué)生臨床接觸患者參與診療的機(jī)會(huì)減少，學(xué)生的臨床實(shí)踐能力降低。而留學(xué)生畢業(yè)后多數(shù)選擇回國(guó)從事醫(yī)療工作，需要通過(guò)當(dāng)?shù)鼗蚱渌麌?guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，加之語(yǔ)言和文化差異帶來(lái)的影響，使得實(shí)踐教學(xué)開(kāi)展的難度很大。臨床教學(xué)資源的選擇與建設(shè)是當(dāng)前留學(xué)生教育工作中迫切需要解決的問(wèn)題[4]。重慶醫(yī)科大學(xué)一項(xiàng)調(diào)查顯示，語(yǔ)言障礙和缺乏臨床操作機(jī)會(huì)，是醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)踐過(guò)程中的主要障礙[5]。

二、醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題

1.管理層面。由于留學(xué)生教育資源和經(jīng)驗(yàn)的限制，我國(guó)大多數(shù)高校采取與國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生“趨同”的留學(xué)生培養(yǎng)模式[6]。國(guó)際交流合作處和學(xué)院教學(xué)管理部門(mén)雖然制定了完善的學(xué)籍管理規(guī)定，但是實(shí)施過(guò)程中存在諸如考勤、考核以及臨床實(shí)習(xí)溝通等方面的問(wèn)題。

2.教師層面。帶教老師英語(yǔ)帶教準(zhǔn)備不充分，常常是看看相關(guān)英文書(shū)，結(jié)合自身的專業(yè)知識(shí)，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單翻譯后講授給學(xué)生，整個(gè)過(guò)程隨意性較大，效果參差不齊，影響帶教的均一性。究其原因，一是臨床工作較為繁忙，老師沒(méi)有充足的時(shí)間去專門(mén)準(zhǔn)備帶教內(nèi)容有關(guān);二是帶教學(xué)生較少，缺乏連續(xù)性;三是帶教老師責(zé)任心不夠強(qiáng);四是考核體系不健全，對(duì)留學(xué)生考核較為寬松。

3.學(xué)生存在的問(wèn)題。在實(shí)際教學(xué)工作中，留學(xué)生來(lái)源主要以印度以及東南亞、非洲等地區(qū)居多，存在地域、語(yǔ)言、文化上的巨大差異，因此，在授課及答疑過(guò)程中容易出現(xiàn)“二次翻譯”和溝通不暢等問(wèn)題[7]。相比理論課程，普通外科實(shí)習(xí)還具有內(nèi)容多、課時(shí)少、距離近、配合差等特點(diǎn)。與中國(guó)學(xué)生相比，留學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中存在溝通不暢，實(shí)踐操作、授課節(jié)奏把握難度大，臨床患者配合度差等問(wèn)題，影響了留學(xué)生的自信[8]。由于不同國(guó)家及民族的風(fēng)俗習(xí)慣及文化背景差異，有些習(xí)慣慢節(jié)奏生活的留學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)遲到、早退，還有部分留學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中備考本國(guó)的醫(yī)師執(zhí)照，耽誤了正常的臨床實(shí)習(xí)[9]。

4.患者存在的問(wèn)題。患者普遍對(duì)留學(xué)生有更強(qiáng)的戒備心和抵觸，再加上大部分中國(guó)患者對(duì)英語(yǔ)水平有限，留學(xué)生在臨床詢問(wèn)患者病史的過(guò)程中容易出現(xiàn)溝通交流上的誤解甚至是矛盾，影響教學(xué)質(zhì)量和留學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[8]。

三、臨床實(shí)習(xí)策略與構(gòu)想

針對(duì)以上問(wèn)題，經(jīng)過(guò)多方調(diào)研，提出將政策、帶教老師、留學(xué)生以及患者聯(lián)系在一起的全程均質(zhì)化捆綁式教學(xué)模式。

1.留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)均質(zhì)化管理。將留學(xué)生的管理制度、考勤制度、考核制度與國(guó)內(nèi)同年級(jí)同年制的國(guó)內(nèi)學(xué)生，以及國(guó)家相關(guān)政策進(jìn)行比對(duì)，制定出與國(guó)內(nèi)學(xué)生“趨同”的考核辦法，去除留學(xué)生“特權(quán)”。醫(yī)教科負(fù)責(zé)安排學(xué)生的科室輪轉(zhuǎn)及帶教老師，負(fù)責(zé)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間的日常管理。與生源國(guó)的臨床醫(yī)師注冊(cè)及考核部門(mén)取得聯(lián)系并進(jìn)行磋商研究，制定出符合生源國(guó)需求的個(gè)性化附加考核辦法，推動(dòng)附加考核辦法在兩國(guó)間的相互承認(rèn)。

2.實(shí)習(xí)過(guò)程中帶教老師、本國(guó)學(xué)生、留學(xué)生全程捆綁式培訓(xùn)?？剖覒?yīng)選派英語(yǔ)水平較高的臨床醫(yī)生兼任留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教老師，能夠熟練進(jìn)行英語(yǔ)交流及專業(yè)知識(shí)講授，最好有國(guó)外留學(xué)經(jīng)歷。要對(duì)擬帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，將帶教內(nèi)容翻譯成英文，并以紙質(zhì)版形式發(fā)給帶教老師，提前進(jìn)行預(yù)習(xí)，以實(shí)現(xiàn)帶教過(guò)程的一致性。同年制本國(guó)學(xué)生與留學(xué)生按照1∶1捆綁參與臨床實(shí)習(xí)，留學(xué)生遇到問(wèn)題可先與本國(guó)學(xué)生進(jìn)行探討，如果問(wèn)題沒(méi)有解決則及時(shí)與帶教老師進(jìn)行溝通，共同解決問(wèn)題。內(nèi)容主要是醫(yī)患溝通、臨床實(shí)習(xí)操作、電子病歷書(shū)寫(xiě)以及參與手術(shù)等。在醫(yī)患溝通方面，因?yàn)榛颊叩膫€(gè)人背景不同，大多數(shù)患者不能英語(yǔ)交流，在詢問(wèn)病史等醫(yī)患交流過(guò)程中，同伴互助學(xué)習(xí)可滿足留學(xué)生的實(shí)習(xí)參與度及收獲感，通過(guò)同伴指導(dǎo)、示范、教育咨詢和評(píng)價(jià)來(lái)獲得知識(shí)和技能。但見(jiàn)習(xí)中開(kāi)展同伴互助學(xué)習(xí)缺乏真實(shí)有意義的經(jīng)典病例或情境探討，而帶教老師的加入可解決留學(xué)生的困惑[10]。

3.參與手術(shù)過(guò)程中與帶教老師、本國(guó)學(xué)生、留學(xué)生全程捆綁式培訓(xùn)。這是留學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中比較難以落實(shí)的環(huán)節(jié)。全程捆綁式培訓(xùn)在手術(shù)室規(guī)章制度學(xué)習(xí)、無(wú)菌操作及手術(shù)操作中顯得尤為重要。帶教老師可通過(guò)雙語(yǔ)用同樣的時(shí)間對(duì)本國(guó)學(xué)生和留學(xué)生進(jìn)行同步化、均質(zhì)化培訓(xùn)。兩國(guó)學(xué)生可就遇到的問(wèn)題相互探討，并與帶教老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交流，在實(shí)踐中解決問(wèn)題，獲得進(jìn)步。這對(duì)于臨床工作繁忙的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在時(shí)間精力以及操作性上都是可行的。留學(xué)生可在不用額外培訓(xùn)的狀況下，實(shí)現(xiàn)消毒、鋪巾、切開(kāi)、打結(jié)、縫合等手術(shù)操作。對(duì)普外科腔鏡使用可以進(jìn)行扶鏡、穿刺，以及鏡下定位等操作，對(duì)于培養(yǎng)全方位、實(shí)用型人才起到很重要的作用。

4.對(duì)患者的要求。隨著社會(huì)的發(fā)展，患者的自我保護(hù)意識(shí)及維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)。要采取自愿原則，在保護(hù)患者隱私的前提下，選擇合適的患者，讓留學(xué)生參與其中。本國(guó)學(xué)生與留學(xué)生按照1∶1捆綁式實(shí)習(xí)，可在一定程度上消除患者的戒備心理，并解決留學(xué)生與患者溝通不暢的問(wèn)題。一些配合良好的患者，可由留學(xué)生實(shí)施臨床查體工作。

5.均質(zhì)化考核。實(shí)習(xí)結(jié)束后按照與本國(guó)學(xué)生相同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行均質(zhì)化考核。按照對(duì)本國(guó)同樣學(xué)制學(xué)生培養(yǎng)及考核模式，嚴(yán)格各項(xiàng)考核制度;積極與留學(xué)生所在國(guó)家相關(guān)部門(mén)聯(lián)系，了解其考核制度、職業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)，引入國(guó)內(nèi)進(jìn)行預(yù)考核，使得這些學(xué)生回國(guó)后能夠更加順利地通過(guò)本國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)考試，從事臨床工作。建立相關(guān)制度，條件允許范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)考核成績(jī)雙方互認(rèn)，避免重復(fù)考核，實(shí)現(xiàn)資源共享。一些國(guó)家已經(jīng)實(shí)現(xiàn)考核成績(jī)雙方互認(rèn)，如一些國(guó)家的留學(xué)生在我國(guó)順利畢業(yè)，回國(guó)后免考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，直接從事醫(yī)療工作。

綜上所述，全程均質(zhì)化捆綁式教學(xué)在留學(xué)生普通外科實(shí)習(xí)教學(xué)中起到了重要的作用，充分體現(xiàn)了均質(zhì)化思想，避免了單一教學(xué)模式的弊端，提高了教學(xué)的效率和質(zhì)量，體現(xiàn)了實(shí)習(xí)的實(shí)踐性和功能性，是行之有效的教育改革思路。由于地域差異、教育資源分配和師資力量等客觀原因的存在，該教學(xué)模式也存在一些不足，如在留學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師的英文準(zhǔn)備、全程捆綁需要占用較多時(shí)間，在今后的教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中需要努力改進(jìn)，不斷提升留學(xué)生的普通外科實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，為生源國(guó)培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學(xué)人才。

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