張達(dá)旻 朱正權(quán) 杜山別克·克孜 阿滿 夏海成

[摘要] 目的 探討并總結(jié)B超技術(shù)在膠質(zhì)瘤手術(shù)中使用方法及其應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2014年1月—2019年3月新疆自治區(qū)腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科收治的140例膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，71例行術(shù)中B超輔助腫瘤切除術(shù)（觀察組），69例行常規(guī)腫瘤切除術(shù)（對照組）。比較兩組的手術(shù)情況、腫瘤定位準(zhǔn)確率、手術(shù)全切率，比較兩組中高級別膠質(zhì)瘤、低級別膠質(zhì)瘤、功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除率，比較功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后功能改善率。 結(jié)果 觀察組的腫瘤定位準(zhǔn)確率明顯高于對照組（95.8% vs 84.1%）（χ2=5.340，P<0.05），觀察組的手術(shù)時(shí)間少于對照組（t=5.520，P<0.01），手術(shù)全切除率明顯高于對照組（80.3% vs 58.0%）（χ2=8.190，P<0.01）;高級別膠質(zhì)瘤組、低級別膠質(zhì)瘤組、功能區(qū)膠質(zhì)瘤組手術(shù)全切率均高于對照組（χ2=4.090、4.880、5.110，P<0.05）。術(shù)后1周對功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者功能評價(jià)，功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后功能改善情況進(jìn)行對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.800，P>0.05）。結(jié)論 術(shù)中B超技術(shù)應(yīng)用于膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，標(biāo)示腫瘤邊界清晰，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，獲得良好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 腦膠質(zhì)瘤;B超技術(shù);神經(jīng)外科手術(shù)

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（a）-0191-05

[Abstract] Objective To explore and summarize the use and application value of B-ultrasound technique in glioma surgery. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 140 patients with glioma admitted to the Neurosurgery Department of Xinjiang Autonomous Region Cancer Hospital from January 2014 to March 2019， 71 patients underwent intraoperative B-assisted tumor resection （observation group）， 69 patients performed routine tumor resection （control group）. Compare the surgical conditions， tumor positioning accuracy， and total resection rate of the two groups， compare the surgical resection rates of the middle and high grade gliomas， low grade gliomas， and functional area gliomas， and compare the functional area gliomas after surgery Functional improvement rate. Results The accuracy of tumor localization in the observation group was significantly higher than that in the control group （95.8% vs 84.1%）（χ2=5.340，P<0.05）. The operation time in the observation group was shorter than that in the control group（t=5.520，P<0.01）. The total resection rate was significantly higher than that in the control group （80.3% vs 58.0%（χ2=8.190，P<0.01）; the total resection rate of the high-grade glioma group， low-grade glioma group， and functional area glioma group were all higher than the control group （χ2=4.090，4.88，5.110，P<0.05）. One week after the operation， the functional evaluation of functional glioma patients was performed， and there was no statistically significant difference in the improvement of functional glioma postoperative function（χ2=1.800，P>0.05）. Conclusion Intraoperative B-ultrasound technique is used in the resection of gliomas. The marked tumor boundaries are clear， which can significantly shorten the operation time and obtain good clinical results.

[Key words] Glioma; B-ultrasound technique; Neurosurgery

膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，治療上以手術(shù)、放化療結(jié)合的綜合治療為基礎(chǔ)，而手術(shù)切除程度是最為關(guān)鍵的預(yù)后因素[1]，如何安全的最大范圍的切除腫瘤是治療的關(guān)鍵所在?；谀z質(zhì)瘤沿神經(jīng)束侵襲性生長的特點(diǎn)，其邊界往往不規(guī)則或邊界不清，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)并不能精確定位腫瘤生長范圍[2]，術(shù)中分辨瘤腦邊界是手術(shù)的難點(diǎn)及關(guān)鍵。自1970年首次將超聲應(yīng)用于成人神經(jīng)外科手術(shù)中[3]，超聲因其便攜性、實(shí)時(shí)操作性等優(yōu)點(diǎn)廣為神經(jīng)外科醫(yī)師所接受。自2014年1月—2019年3月選取該院膠質(zhì)瘤手術(shù)患者140例，通過對術(shù)中B超實(shí)時(shí)定位手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，明確術(shù)中B超在膠質(zhì)瘤手術(shù)過程中的優(yōu)點(diǎn)與不足，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析新疆自治區(qū)腫瘤醫(yī)院行膠質(zhì)瘤手術(shù)患者163例，結(jié)合影像及病理資料，篩出低級別膠質(zhì)瘤、高級別膠質(zhì)瘤、功能區(qū)膠質(zhì)瘤共計(jì)140例，其中術(shù)中使用B超實(shí)時(shí)定位組為觀察組，常規(guī)手術(shù)未行B超實(shí)時(shí)定位組為對照組，患者一般情況見表1。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?術(shù)前影像學(xué)及術(shù)后病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤WHO II-IV級患者;高級別膠質(zhì)瘤為WHO III-IV級;低級別膠質(zhì)瘤為WHO II級;功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者為：侵及語言區(qū)、運(yùn)動-感覺區(qū)患者。

1.2.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?二次手術(shù)患者;幕下膠質(zhì)瘤患者;術(shù)后病理提示：WHO I級膠質(zhì)瘤患者。

1.3 ?手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

通過術(shù)前影像學(xué)評估，明確腫瘤部位、大小、深度，制定手術(shù)入路;常規(guī)開顱，骨瓣切除后，在硬膜上應(yīng)用B超定位病變部位、大小、深度;剪開硬膜后，以腫瘤最近皮層點(diǎn)腦溝為切入點(diǎn)，切開皮層，探查并明確腫瘤性質(zhì);應(yīng)用B超再次以切入點(diǎn)為中心明確腫瘤邊界及深度，沿瘤腦邊界游離腫瘤組織，完整切除病變;術(shù)畢，應(yīng)用B超技術(shù)探查瘤腔，明確有無殘留病變，并切除。若為功能區(qū)手術(shù)，注意功能區(qū)域邊界，嚴(yán)格以瘤腦邊界切除腫瘤，注意保護(hù)功能區(qū)腦皮層。應(yīng)用B超過程中，可通過調(diào)整增益、深度、血流相、更換深淺探頭，明確腫瘤實(shí)時(shí)邊界、血供，以期完整切除病變。術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查腦MRI，以明確腫瘤切除情況。

該組病例術(shù)中使用B超為意大利產(chǎn)esaote百勝醫(yī)療公司生產(chǎn)機(jī)型，深探頭型號為CA541探頭，淺探頭型號為IOE323探頭。

1.4 ?觀察指標(biāo)

術(shù)中腫瘤定位準(zhǔn)確率;術(shù)后切除率。手術(shù)全切標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查腦MRI，高級別膠質(zhì)瘤以術(shù)前T1增強(qiáng)序列增強(qiáng)信號部分切除完整為標(biāo)準(zhǔn);低級別膠質(zhì)瘤以術(shù)前Flair序列高信號部分切除完整為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

140例患者根據(jù)影像學(xué)、病理學(xué)檢查結(jié)果提示：高級別膠質(zhì)瘤80例（觀察組：對照組=38：42），低級別膠質(zhì)瘤60例（觀察組：對照組=33：27），其中功能區(qū)病變40例（觀察組：對照組=22：18）。觀察組中，B超影像上均呈高回聲影，低級別膠質(zhì)瘤影像表現(xiàn)上較均勻，回聲略弱（圖1），高級別膠質(zhì)瘤影像表現(xiàn)上欠均勻，回聲略強(qiáng)（圖2），經(jīng)調(diào)整增益、更換深淺探頭，可以較好的顯示腫瘤邊界。術(shù)中B超淺探頭可以明確腫瘤大小、邊界，深探頭可以辨別腫瘤與周圍腦組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，對于術(shù)畢殘腔可以通過吸引器探頭標(biāo)示腫瘤殘留或血塊等結(jié)構(gòu)（圖2）。其中3例病變，因病變較小、或呈條狀分布于近腦皮層、或貼近大腦鐮等結(jié)構(gòu)，B超顯像較差。

盡管如此，觀察組的腫瘤定位準(zhǔn)確率明顯高于對照組（95.8% vs 84.1%）（χ2=5.340，P<0.05），見表1，而觀察組的手術(shù)時(shí)間少于對照組（t=5.520，P<0.01），見表1，手術(shù)全切除率明顯高于對照組（80.3% vs 58.0%）（χ2=8.190，P<0.01），見表1;分組觀察，高級別膠質(zhì)瘤組、低級別膠質(zhì)瘤組、功能區(qū)膠質(zhì)瘤組手術(shù)全切率均高于對照組（χ2=4.090、4.880、5.110，P<0.05），見表1。所有患者根據(jù)預(yù)后高危因素，建議行進(jìn)一步放化療等綜合治療。術(shù)后1周對功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者功能評價(jià)，觀察組全切14例中，12例癥狀存在加重情況;對照組5例全切，均有癥狀加重現(xiàn)象，另有一例行部分切除，出現(xiàn)肢體肌力下降。功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后功能改善情況進(jìn)行對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.800，P>0.05），見表2。

3 ?討論

自2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分子病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出，膠質(zhì)瘤作為一種代謝紊亂性疾病的觀點(diǎn)，越來越被認(rèn)同。廣泛的臨床藥物試驗(yàn)的開展，精準(zhǔn)治療越來越成為膠質(zhì)瘤治療的重要組成部分。然而，手術(shù)切除程度依然是膠質(zhì)瘤治療預(yù)后的重要因素，自2017年NCCN指南將中樞神經(jīng)腫瘤手術(shù)要求由“安全范圍內(nèi)最大范圍的切除腫瘤”提高到“安全范圍內(nèi)完全切除腫瘤”[4]。更有研究表明，非功能區(qū)擴(kuò)大切除膠質(zhì)瘤可獲得更好的預(yù)后[5]。

低級別膠質(zhì)瘤生長緩慢，影像學(xué)上往往邊界規(guī)整，給以手術(shù)全切創(chuàng)造條件，而手術(shù)過程中，在顯微鏡下往往難以區(qū)分瘤腦邊界，是手術(shù)的難點(diǎn)[6];高級別膠質(zhì)瘤生長迅速，影像學(xué)上邊界不規(guī)則，手術(shù)過程中，可以憑借顏色、質(zhì)地切分腫瘤邊界，但往往因腫瘤巨大，瘤腔廣泛，對殘留腫瘤、水腫帶等區(qū)分困難，導(dǎo)致手術(shù)全切失敗。傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)單純依靠術(shù)前患者CT、MRI等影像學(xué)資料，設(shè)計(jì)手術(shù)入路，切除腫瘤，易于造成全切膠質(zhì)瘤失敗或過度切除腦皮層、神經(jīng)束，造成不可恢復(fù)的神經(jīng)功能障礙，而對功能區(qū)膠質(zhì)瘤來說更是如此。

由于腫瘤實(shí)質(zhì)及腦組織水腫與腦組織的異質(zhì)性，在B超顯像上病變組織與腦實(shí)質(zhì)易于區(qū)分開來。膠質(zhì)瘤術(shù)中B超的使用體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：定位與術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測[7]。腫瘤定位的方法：在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上，去除顱骨以后，在硬膜外使用B超可以在不同的橫截面上觀察正常腦組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、病變大小與范圍，從而與術(shù)前影像進(jìn)行良好的對比，明確腫瘤的定位、切除范圍及確保重要臨界結(jié)構(gòu)的保護(hù);打開硬膜后，應(yīng)用術(shù)中B超，可以更為精確的標(biāo)示手術(shù)切除邊界的腦溝、腦回，避免過度損傷正常腦組織。該組病例通過術(shù)中B超的使用，腫瘤定位準(zhǔn)確率達(dá)95.8%，使手術(shù)過程中縮短了術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)間，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間。而對于病變過小、過深、臨近腦皮層或血管結(jié)構(gòu)時(shí)，B超辨別能力有限，該組病例3例未能在B超下良好顯現(xiàn)。

術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測上面，在低級別膠質(zhì)瘤手術(shù)組，可以通過術(shù)中實(shí)時(shí)定位腫瘤邊界，明確腫瘤切除范圍，通過將吸引器置入術(shù)野，在B超定位下，明確手術(shù)區(qū)域及周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，更為精準(zhǔn)的切除腫瘤，尤其應(yīng)用于功能區(qū)病變，可以得到滿意了效果。對于高級別膠質(zhì)瘤，在顯微鏡可憑借腫瘤質(zhì)地、顏色做到大部分切除術(shù)，在鑒別瘤壁殘留腫瘤與周圍水腫上，可以憑借同樣的方法，在瘤腔緩慢注滿生理鹽水，在B超引導(dǎo)下分辨病變性質(zhì)，殘留腫瘤組織多呈高回聲影，若病變?nèi)?，術(shù)野呈平滑線樣回聲影。由于膠質(zhì)瘤的侵襲性生長特性，往往在術(shù)野殘壁上送快速活檢提示存在腫瘤組織[8]，因此，對于殘腔B超影像上不易區(qū)分腫瘤與否時(shí)，在保證神經(jīng)功能安全基礎(chǔ)上，可行進(jìn)一步切除，以達(dá)到手術(shù)全切的目的。梁思泉等[8]通過對80例膠質(zhì)瘤患者術(shù)中B超引導(dǎo)及術(shù)后MRI影像對比，發(fā)現(xiàn)腫瘤準(zhǔn)切率高達(dá)96.2%，腫瘤全切率為87.5%。因此，術(shù)中B超的使用可以明顯提高膠質(zhì)瘤切除情況，該組病例取得了相似的結(jié)果，使用B超組病例腫瘤全切率均明顯高于未使用B超組（80.3% vs 58.0%）（P<0.01），分組觀察，對于高級別、低級別、功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)中B超的使用具有同樣的意義。

在手術(shù)過程中，獲得高清晰度的B超影像是術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測的關(guān)鍵?？諝夂途嚯x往往引起成像不佳，盡量減少探頭與腫瘤間的空氣及選擇合適的探頭可以保障術(shù)中B超監(jiān)測下精細(xì)操作。無菌套內(nèi)耦合劑盡量飽滿、無菌套外與腦組織接觸過程中持續(xù)緩慢滴注生理鹽水，可以減少操作過程中氣泡的產(chǎn)生;深部探頭可以掃及腦組織全貌，通過與術(shù)前影像的比對，進(jìn)而判斷腫瘤與周圍腦組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系并指導(dǎo)腫瘤的切除方向;淺部探頭對于淺表、體積較小的病變更易與正常腦組織區(qū)分，進(jìn)而明確腫瘤皮層邊界，減少對正常腦組織的損傷。通過增益的調(diào)節(jié)、周圍血管的顯示可以進(jìn)一步提高影像的清晰度，掌握腫瘤與周圍血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。對術(shù)者的要求，耐心、細(xì)致地分辨B超斷層圖像，才能把握術(shù)中B超的使用;術(shù)野需要注意止血，減少血塊的形成、明膠海綿的使用，可以更易于辨別腫瘤是否殘余。隨著術(shù)中B超的熟練使用，由于B超造影可以準(zhǔn)確判斷腫瘤的壞死區(qū)和活躍區(qū)[9]，術(shù)中B超造影技術(shù)可以提供更清晰的影像，尤其對于高級別膠質(zhì)瘤水腫與殘留問題，但是尚需要B超專業(yè)醫(yī)師及護(hù)士的配合，同時(shí)延長了手術(shù)時(shí)間，可能增加顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的機(jī)會。

當(dāng)然術(shù)中B超也有一定的局限性，術(shù)中B超不能分辨功能區(qū)的邊界，相較于術(shù)中CT、MRI，B超圖像的分辨率較差，同時(shí)，為方便B超探頭的使用，手術(shù)需要更大的骨窗;而術(shù)中神經(jīng)電生理技術(shù)可以明確提供功能區(qū)邊界，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)更為清晰地標(biāo)示腫瘤的范圍，聯(lián)合術(shù)中B超使更為精準(zhǔn)的手術(shù)操作創(chuàng)造可能，進(jìn)而更好的保護(hù)神經(jīng)功能[10]。該組病例 功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者雖有較高的全切率，而未能取得良好的神經(jīng)功能保護(hù)效果，與神經(jīng)功能監(jiān)測不足相關(guān)。但是，因術(shù)后B超的便攜性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)時(shí)操作性，術(shù)中B超的開展應(yīng)有更廣的空間，有研究表明，術(shù)中B超輔助切除膠質(zhì)瘤確實(shí)能提高患者的術(shù)后生存期[11]。

綜上所述，術(shù)中B超對膠質(zhì)瘤邊界顯示清晰，通過動態(tài)觀察膠質(zhì)瘤手術(shù)切除情況，可以明顯的提高腫瘤的全切率，縮短了手術(shù)時(shí)間，獲得良好的臨床效果。若能進(jìn)一步結(jié)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測等技術(shù)，更能保障功能區(qū)膠質(zhì)瘤的安全切除。另外，合理規(guī)范化使用術(shù)中B超及B超造影技術(shù)，可以增強(qiáng)B超影像區(qū)分病變的能力，使腫瘤的切除情況獲得更高的水平。

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（收稿日期：2020-04-08）