孫冠男 童彥瑞 徐力平 葉沿紅 王邦向

[摘要]目的 分析6～9歲兒童維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素。方法 收集2018年7月～2019年7月于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院兒童保健科門診體檢血清25羥維生素D[25-（OH）D]的6～9歲兒童數(shù)據(jù)，采用自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查形式，共納入204例6～9歲兒童的資料進(jìn)行相關(guān)因素分析，根據(jù)兒童血清25-（OH）D水平分為兩組：維生素D正常組（77例）和維生素D缺乏組（127例），采用單因素分析及二元Logistic回歸分析影響維生素D缺乏的因素。結(jié)果 維生素D正常組與維生素D缺乏組兒童的檢查季節(jié)、2歲前魚肝油補(bǔ)充情況、近1個(gè)月平均每日戶外活動(dòng)時(shí)間、近1個(gè)月平均日照面積、防曬霜使用情況、喝牛奶情況、吃雞蛋情況、吃海鮮情況、吃菌類食物情況、近2個(gè)月口服魚肝油情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冬季（OR=4.473，95%CI：1.240～16.132，P=0.022）、2歲前補(bǔ)充魚肝油不規(guī)律（OR=8.261，95%CI：3.058～22.311，P<0.001）、從不吃雞蛋（OR=7.593，95%CI：1.732～33.294，P=0.007）、偶爾吃雞蛋（OR=11.292，95%CI：3.681～34.639，P<0.001）、從不吃海鮮（OR=7.303，95%CI：1.494～35.696，P=0.014）、偶爾吃海鮮（OR=10.625，95%CI：2.373～47.575，P=0.002）是維生素D缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 冬季、2歲前補(bǔ)充魚肝油不規(guī)律、不經(jīng)常吃雞蛋、不經(jīng)常吃海鮮是維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]兒童;維生素D;維生素D缺乏;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R723.14? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（a）-0173-05

Analysis on the risk factors of vitamin D deficiency in children aged 6-9 years old

SUN Guan-nan1? ?TONG Yan-rui2? ?XU Li-ping1▲? ?YE Yan-hong1? ?WANG Bang-xiang1

1. The First Clinical College of Northwest University for Nationalities， Ningxia Hui Autonomous Region， Yinchuan? ?750000， China; 2. Department of Pediatrics， People′s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region， Yinchuan? ?750000， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of vitamin D deficiency in children aged 6-9 years old. Methods From July 2018 to July 2019， the data of serum 25-hydroxyvitamin D， that was 25-（OH）D， for children aged 6 to 9 years who came from the Outpatient Clinic of Child Healthcare Department in People′s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region were collected. The data of 204 children aged 6 to 9 years were collected by self-designed questionnaire and then analyzed for correlative factors. The children were divided into two groups according to their serum 25-（OH）D levels： normal vitamin D group （n=77） and vitamin D deficiency group （n=127）. Univariate analysis and binary Logistic regression were used to analyze the factors affecting vitamin D deficiency. Results Statistically significant differences were found between normal vitamin D group and vitamin D deficiency group in season of examination， cod liver oil supplementation before the age of 2 years old， average daily outdoor activity time in the past one month， average sun exposure area in the past one month， sunscreen usage， milk drinking， egg eating， seafood eating， fungus eating， and oral cod liver oil intake in the past two months （P<0.05）. Winter （OR=4.473， 95%CI： 1.240-16.132， P=0.022）， irregular cod liver oil supplementation before 2 years old （OR=8.261， 95%CI： 3.058-22.311， P<0.001）， never eating eggs （OR=7.593， 95%CI：1.732-33.294， P=0.007）， occasionally eating eggs （OR=11.292， 95%CI： 3.681-34.639， P<0.001）， never eating seafood （OR=7.303， 95%CI： 1.494-35.696， P=0.014）; occasionally eating seafood （OR=10.625， 95%CI： 2.373-47.575， P=0.002） were independent risk factors for vitamin D deficiency. Conclusion The risk factors of vitamin D deficiency are winter， irregular supplementation of cod liver oil and before 2 years old， lack of frequent eggs eating and seafood eating.

[Key words] Children; Vitamin D; Vitamin D deliciency; Risk factors

兒童是維生素D缺乏的高危人群，維生素D缺乏易引起生長遲緩和骨骼變形，并可能增加成人后骨質(zhì)疏松及老年髖部骨折的危險(xiǎn)性[1]。維生素D是關(guān)系兒童骨骼健康的一個(gè)重要元素，其在全身其他系統(tǒng)中的作用也受到越來越多的重視[2]。相關(guān)研究表明，0～3歲兒童維生素D營養(yǎng)水平較好，而隨著年齡的增長，兒童維生素D缺乏現(xiàn)象變得相對(duì)明顯[3]。目前我國較大規(guī)模的多中心的兒童維生素D狀況的流行病學(xué)資料較少，同時(shí)缺乏學(xué)齡期兒童維生素D缺乏相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究。本研究對(duì)于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院兒童保健科門診進(jìn)行健康體檢的6～9歲兒童進(jìn)行了調(diào)查分析，探究其維生素D水平及分析缺乏的危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步預(yù)防兒童維生素D缺乏提供一定的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7月～2019年7月就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院兒童保健科門診進(jìn)行健康體檢的6～9歲兒童，本次調(diào)查共204例。納入標(biāo)準(zhǔn)：就診于兒保門診健康體檢的6～9歲兒童;家長對(duì)研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書;本研究及調(diào)查問卷獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有影響正常骨代謝的肝、腎、骨骼及血液系統(tǒng)疾病，生長發(fā)育異?；蚧?，有家族佝僂病病史，長期服用抗癲癇藥，應(yīng)用激素等及處于患病期間的兒童。

1.2方法

在兒童體檢時(shí)采靜脈血1.5 ml，采用ADVIA Centaur XP型號(hào)，全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）檢測25羥維生素D[25-（OH）D]水平，嚴(yán)格按試劑盒和儀器說明書進(jìn)行操作。

1.2.1維生素D缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)? 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健組2010年發(fā)布《兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議》[4]：兒童適宜的血清25-（OH）D水平，目前認(rèn)定為>50 nmol/L（20 ng/ml）;37.5～50 nmol/L（15～20 ng/ml）為維生素D不足;<37.5 nmol/L（15 ng/ml）為維生素D缺乏;≤12.5 nmol/L（5 ng/ml）為維生素D嚴(yán)重缺乏。本次調(diào)查將維生素D不足、缺乏及嚴(yán)重缺乏均歸入維生素D缺乏組。

1.2.2問卷設(shè)計(jì)及調(diào)查方法? 由專門培訓(xùn)過的專業(yè)調(diào)查人員采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)兒童家屬進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查記錄如下。一般資料：兒童性別、檢查的季節(jié)、體重。出生情況：出生時(shí)分娩方式、出生時(shí)是否足月、生后6個(gè)月內(nèi)主要喂養(yǎng)方式、2歲前魚肝油補(bǔ)充情況。家庭及日常情況：父母學(xué)歷、家庭是否存在吸煙人群、每日電子設(shè)備使用情況、近1個(gè)月平均每日戶外活動(dòng)時(shí)間、近1個(gè)月平均日照面積、防曬霜使用情況。飲食及健康情況：喝牛奶情況、吃雞蛋情況、吃海鮮情況、吃菌類食物情況、近2個(gè)月口服魚肝油情況、是否是過敏性體質(zhì)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究問卷中一般資料中兒童體重賦值變量按照2004年中國肥胖問題工作組制定的中國7～18歲兒童青少年超重、肥胖體重指數(shù)（BMI）篩查界值點(diǎn)，2010李輝等[5]進(jìn)一步研究的《中國2～18歲兒童青少年超重和肥胖篩查體重指數(shù)界值點(diǎn)的研究》，將BMI 24 kg/m2、BMI 28 kg/m2作為建立我國2～18歲兒童青少年超重、肥胖篩查BMI標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，分為：正常、超重、肥胖;出生情況中分娩方式分為：自然分娩、剖宮產(chǎn);生后6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式分為：母乳喂養(yǎng)為主、配方奶粉喂養(yǎng)為主及其他方式為主;家庭及日常情況中父母學(xué)歷分為：均初中以上、初中及初中以下;每日電子設(shè)備使用情況分為：>2 h、30 min～2 h、<30 min;平均日照面積是按照兒童燒傷中國新九分法計(jì)算，分為：≥25%、<25%;2歲前魚肝油補(bǔ)充情況分為：規(guī)律（生后14 d開始口服魚肝油至2歲）、不規(guī)律（不能保證每日口服魚肝油或從未口服魚肝油）;近2個(gè)月口服魚肝油情況分為：規(guī)律（近2個(gè)月每日口服魚肝油）、不規(guī)律（不能保證每日口服魚肝油或從未口服魚肝油）;防曬霜使用情況、喝牛奶情況、吃雞蛋情況及吃海鮮情況分為：經(jīng)常（每周次數(shù)>3次）、偶爾（每周次數(shù)1～3次）、從不。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次調(diào)查使用Microsoft Excel 15.21.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，將P<0.05的因素行二元Logistic回歸分析，采用逐步回歸法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

本次研究將入組的204例兒童的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，年齡6～9歲，平均（4.6±1.2）歲。維生素D缺乏共有127例，其發(fā)生率為62.6%，其中男81例，占比64.3%。女46例，占比59.0%。

2.2維生素D缺乏的單因素分析

維生素D正常組與維生素D缺乏組兒童的性別、體重、出生時(shí)分娩方式、出生時(shí)是否足月、出生后6個(gè)月內(nèi)主要喂養(yǎng)方式、父母學(xué)歷、家庭是否存在吸煙人群、每日電子設(shè)備使用情況、是否是過敏性體質(zhì)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。維生素D正常組與維生素D缺乏組兒童的檢查季節(jié)、2歲前魚肝油補(bǔ)充情況、近1個(gè)月平均每日戶外活動(dòng)時(shí)間、近1個(gè)月平均日照面積、防曬霜使用情況、喝牛奶情況、吃雞蛋情況、吃海鮮情況、吃菌類食物情況、近2個(gè)月口服魚肝油情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3維生素D缺乏影響因素的Logistic回歸分析

維生素D缺乏多因素分析采用二元Logistic回歸，通過逐步回歸法對(duì)危險(xiǎn)因素篩選，將單因素分析中P<0.05的變量：檢查季節(jié)、2歲前魚肝油補(bǔ)充情況、近1個(gè)月平均每日戶外活動(dòng)時(shí)間、近1個(gè)月平均日照面積、防曬霜使用情況、喝牛奶情況、吃雞蛋情況、吃海鮮情況、吃菌類食物情況、近2個(gè)月口服魚肝油情況納入模型，結(jié)果顯示，冬季、2歲前補(bǔ)充魚肝油不規(guī)律、不經(jīng)常吃雞蛋、不經(jīng)常吃海鮮是維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表2）。即與春季相比，在冬季檢查的兒童維生素D更缺乏;與2歲前規(guī)律補(bǔ)充魚肝油相比，2歲前補(bǔ)充魚肝油不規(guī)律的兒童維生素D更易缺乏;與經(jīng)常吃雞蛋的兒童相比，偶爾吃雞蛋和從不吃雞蛋的兒童維生素D更易缺乏;與經(jīng)常吃海鮮的兒童相比，偶爾吃海鮮和從不吃海鮮的兒童維生素D更易缺乏。

3討論

3.1 6～9歲兒童維生素D缺乏情況及相關(guān)因素

本研究將國際普遍認(rèn)同的血清25-（OH）D含量作為衡量兒童維生素D水平的指標(biāo)[6]，本次研究對(duì)204例6～9歲兒童血清25-（OH）D情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中維生素D缺乏共有127例，其發(fā)生率為62.6%，血清25-（OH）D水平正常較血清25-（OH）D水平缺乏的發(fā)生率低。

3.2兒童年齡、體重對(duì)維生素D缺乏的影響

2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)建議：嬰兒生后2周攝入維生素D400 IU/d（10 μg/d，維生素D 1 μg=40 IU）至2歲。如嬰兒每日攝入500 ml配方奶，可攝取維生素D 200 IU/d，加之適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，可不必另外補(bǔ)充維生素D制劑[7]。但是，2008年美國兒科學(xué)會(huì)指南提前和延長了補(bǔ)充維生素D的年齡段，考慮原因有：冬季出生的嬰兒更缺乏維生素D、孕婦未規(guī)律補(bǔ)充維生素D情況較多、日照通過皮膚產(chǎn)生維生素D的量尚不能精確計(jì)算和維生素D缺乏癥狀可在嬰兒早期出現(xiàn)等，因此我國吳康敏[8]教授認(rèn)為2008年11月美國兒科學(xué)會(huì)指南添加維生素D更合理。隨著我國人群知識(shí)文化水平的提高，很多家庭能重視2歲以內(nèi)兒童魚肝油的補(bǔ)充，而家長對(duì)6～9歲兒童魚肝油補(bǔ)充的重視程度較低。隨著兒童年齡的增長，學(xué)習(xí)時(shí)間逐漸增多，戶外活動(dòng)減少，從消化道及皮膚兩種重要渠道獲得維生素D的情況日益減少。9歲以后兒童逐漸進(jìn)入青春期，近幾年有研究認(rèn)為維生素D與性腺功能密切相關(guān)[9]，故本研究沒有將9歲以上兒童作為納入標(biāo)準(zhǔn)是為了盡可能減少性發(fā)育對(duì)兒童維生素D的影響。本研究將近幾年影響兒童維生素D的熱點(diǎn)因素進(jìn)行分類、匯總，將6～9歲的兒童作為研究對(duì)象行維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。國外有研究表明，肥胖與兒童維生素D水平密切相關(guān)[10]。認(rèn)為肥胖是維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素[11]，多考慮仍與其戶外活動(dòng)不足，暴露于紫外線的時(shí)間較少有關(guān)[12]，但本研究結(jié)果顯示，兩組的體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因可能為本次兒童體重樣本量相對(duì)較小，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

3.3兒童性別對(duì)維生素D缺乏的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組的性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），這與國內(nèi)一些相關(guān)研究[13-16]相一致，提示性別與兒童維生素D水平關(guān)系不大。

3.4檢查季節(jié)、防曬霜使用情況對(duì)兒童維生素D缺乏的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組的檢查季節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相較于其他季節(jié)，冬季的OR值最高，達(dá)到了4.373，冬季是維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素，且嚴(yán)重影響兒童維生素D水平。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，季節(jié)會(huì)影響維生素D水平[17-18]。冬季紫外線強(qiáng)度低，維生素D合成少，是導(dǎo)致維生素D缺乏的原因[19]。兒童防曬霜使用情況分析顯示，維生素D正常組與維生素D缺乏組的防曬霜使用情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但納入二元Logistic回歸分析中顯示，防曬霜使用并不是維生素D缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P>0.05）。但是有國外文獻(xiàn)研究表明，防曬霜可以影響紫外線中UVB將7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3的過程，從而影響人體維生素D的水平，防曬指數(shù)為8的防曬霜，可以使皮膚合成維生素D的量減少約95%，而防曬指數(shù)為15的防曬霜可以使皮膚合成維生素D的量減少至99%[20]。目前兒童防曬產(chǎn)品的防曬指數(shù)日趨升高，故防曬霜對(duì)兒童維生素D吸收的影響趨勢可能越來越大。

3.5食物及維生素D制劑對(duì)兒童維生素D缺乏的影響

本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)常吃雞蛋相比，偶爾吃雞蛋的兒童OR值高達(dá)11.292，從不吃雞蛋兒童OR值為7.593，均是維生素D缺乏的高危因素（P<0.05）。與經(jīng)常吃海鮮的兒童相比，偶爾吃海鮮的兒童OR值高達(dá)10.625，從不吃海鮮兒童OR值為7.303，亦是維生素D缺乏的高危因素（P<0.05）。喝牛奶情況、吃菌類食物及近2個(gè)月口服魚肝油情況在維生素D正常組與維生素D缺乏組中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。食物中的維生素D2和維生素D3多存在于真菌類和動(dòng)物源性食品中，但由于天然含有維生素D的食品種類有限，不同種類食物含有的維生素D差異明顯，且烹飪方法的不同會(huì)使食物中的維生素D有所損失或保留，故許多國家提倡額外補(bǔ)充一定量的維生素D強(qiáng)化劑，以提高人體內(nèi)維生素D水平，但目前對(duì)強(qiáng)化劑的量仍存在較大爭議。這一結(jié)論與本研究中經(jīng)常進(jìn)食海鮮類、雞蛋類食物的兒童及2歲前規(guī)律補(bǔ)充魚肝油的兒童維生素D更不易缺乏結(jié)論相同。有文獻(xiàn)[21]表明，補(bǔ)充25-（OH）D3可能比補(bǔ)充維生素D3更有益于人類健康，特別是對(duì)于肝功能異常的患者，可避免維生素D3經(jīng)過肝臟代謝，但目前這一結(jié)論尚需進(jìn)一步研究、探討。我國目前可獲得的口服維生素D劑主要為維生素D3或維生素D2，越來越多的學(xué)者在探討補(bǔ)充25-（OH）D3的優(yōu)勢，可能會(huì)成為未來的一種趨勢。

綜上所述，紫外線照射時(shí)間、強(qiáng)度及進(jìn)食維生素D含量較高的食物是增加兒童維生素D水平的主要原因。隨著兒童年齡增長，家長對(duì)兒童維生素D補(bǔ)充意識(shí)減弱，兒童學(xué)習(xí)壓力增大，戶外活動(dòng)時(shí)間減少，我國兒童體內(nèi)維生素D缺乏情況仍需得到近一步重視。6～9歲兒童維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素主要概括為兩個(gè)方面，一方面是與紫外線照射減少有關(guān)的：冬季、較少的皮膚暴露、較少的戶外活動(dòng)時(shí)間;另一方面是不常吃富含維生素D的食物：不經(jīng)常吃雞蛋、海鮮、菌類食物、不規(guī)律口服魚肝油等。另外，肥胖等相關(guān)因素仍需進(jìn)一步加大樣本量及調(diào)查范圍進(jìn)行調(diào)查分析，建議進(jìn)行全國范圍的流行病學(xué)調(diào)查。

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（收稿日期：2019-12-03）