鐘媚共 譚文鏘 伍卓堅 梁法亮

[摘要]目的 探討臨床藥師利用PDCA循環(huán)參與卵巢良性腫瘤臨床路徑管理的方法和效果。方法 選取我院2018年11月～2019年10月婦科收治的符合卵巢良性腫瘤臨床路徑入組標準的120例卵巢良性腫瘤住院患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組實施常規(guī)卵巢良性腫瘤臨床路徑管理，觀察組實施臨床藥師全程參的PDCA循環(huán)臨床路徑管理。觀察組中，按照進行的循環(huán)周期不同分為觀察1組與觀察2組，各30例。觀察1組進行第1個PDCA循環(huán)周期（2018年11月～2019年4月），觀察2組進行第2個PDCA循環(huán)周期（2019年5～10月）。記錄各組患者的費用情況、輔助用藥情況、預防用抗菌藥合理使用性以及復診依從性。結果 三組的住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組的住院費用低于觀察1組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察1組與對照組在住院費用方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;藥品費用方面，對照組>觀察1組>觀察2組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察1組和觀察2組的輔助用藥費用和用藥品種數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察2組的輔助用藥費用和用藥品種數(shù)均少于觀察1組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察1組和觀察2組的抗菌藥物使用合理率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察2組復診依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察1組復診依從率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察1組和觀察2組的抗菌藥物使用合理率、復診依從率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 以PDCA法來持續(xù)優(yōu)化臨床藥師參與臨床路徑管理，能更好地規(guī)范臨床用藥，保障患者安全用藥。第2個循環(huán)后住院費用、藥品費用、輔助用藥費用和用藥品種數(shù)均得到進一步的優(yōu)化，可見持續(xù)優(yōu)化管理至關重要。

[關鍵詞]臨床藥師;卵巢良性腫瘤;臨床路徑;PDCA循環(huán)法

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（a）-0181-04

Effect of clinical pharmacists′ participation in clinical pathway management of ovarian benign tumor by PDCA circulation

ZHONG Mei-gong? ?TAN Wen-qiang? ?WU Zhuo-jian? ?LIANG Fa-liang

Department of Pharmacy， Jiangmen Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Jiangmen? ?529000， China

[Abstract] Objective To explore the methods and effect of clinical pharmacists′ participating in the clinical pathway management of ovarian benign tumors by PDCA circulation. Methods From November 2018 to October 2019， 120 inpatients with ovarian benign tumor who met the criteria of clinical pathway of ovarian benign tumor were selected as the study objects， according to the method of random number table， they were divided into the observation group and the control group， 60 cases in each group. The routine clinical pathway management of ovarian benign tumor was implemented in the control group， and the PDCA cycle clinical pathway management of clinical pharmacists was implemented in the observation group. The observation group was divided into the observation group 1 and the observation group 2 according to the different cycle， 30 cases in the each group. The first PDCA cycle was implemented in the observation group 1 （from November 2018 to April 2019）， and the second PDCA cycle was implemented in the observation group 2 （from May to October 2019）. The cost condition， auxiliary medication condition， rational use of prophylactic antibiotics and follow-up compliance of patients in the each group were recorded. Results There was no statistically significant difference in the length of hospital stay among the three groups （P>0.05）; the hospitalization cost of the observation group 2 was lower than that of the observation group 1 and the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in hospitalization expenses between the observation group 1 and the control group （P>0.05）; in terms of drug costs， the control group>observation 1 group>observation 2 groups， the differences among the three groups were statistically significant （P<0.05）. Observation group 1 and observation group 2 had fewer auxiliary medication costs and medication varieties than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; and observation 2 groups had fewer auxiliary medication costs and medication varieties than observation 1 group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The reasonable rate of antimicrobial use in observation group 1 and observation group 2 was all higher than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; follow-up compliance rate of observation group 1 was higher than that in the the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; there was no statistically significant difference between the observation group 2 and the control group in follow-up compliance rate （P>0.05）; there was no statistically significant difference between the observation group 1 and the observation group 2 in the reasonable rate of antimicrobial use and follow-up compliance rate（P>0.05）. Conclusion The PDCA method to continuously optimize the clinical pharmacist′s participation in clinical path management can better standardize clinical medication and ensure patients′ safe medication. After the second cycle， hospitalization costs， drug costs， auxiliary drug costs， and the number of drug types have all been further optimized， showing that continuous optimization management is essential.

[Key words] Clinical pharmacists; Ovarian benign tumor; Clinical pathway; PDCA circulation method

卵巢良性腫瘤是常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，其癥狀主要與腫瘤的膨脹性生長有關。隨著腫瘤的持續(xù)長大，可出現(xiàn)腹脹或盆腔包塊，甚至占據(jù)盆腹腔，出現(xiàn)尿頻、便秘、氣急、心悸等壓迫癥狀;同時，易引發(fā)月經(jīng)失調(diào)，甚至造成育齡婦女不孕;若腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂、感染，則可出現(xiàn)急腹癥癥狀[1-2]。PDCA（Plan、Do、Check、Action，簡稱PDCA）循環(huán)法作為單病種臨床路徑的管理，被很多醫(yī)療機構接受和應用。臨床藥師通過參與臨床路徑管理，可針對其中的用藥情況進行監(jiān)控，包括治療用藥療效的監(jiān)護、輔助用藥的監(jiān)控、藥品不良反應的監(jiān)測[3];從而起到規(guī)范用藥的效果，提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床用藥的風險控制。同時，將PDCA循環(huán)法應用于臨床藥學工作中，能為臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、促進合理用藥提供很好的工具。本研究以臨床藥師為主體，探討PDCA循環(huán)法在卵巢良性腫瘤臨床路徑管理中的作用，并且通過PDCA循環(huán)法持續(xù)優(yōu)化管理，建立完善的臨床藥師參與單病種臨床路徑管理的工作模式，保障患者安全用藥，更好地推動我市醫(yī)療健康工作的進行。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年11月～2019年10月婦科收治的符合卵巢良性腫瘤臨床路徑[4]入組標準的120例卵巢良性腫瘤住院患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組按照進行的循環(huán)周期不同分為觀察1組與觀察2組，各30例。觀察1組進行第1個PDCA循環(huán)周期（2018年11月～2019年4月），觀察2組進行第2個PDCA循環(huán)周期（2019年5～10月）。觀察1組中，年齡27～45歲，平均（34.30±9.88）歲;體重48～62 kg，平均（51.81±9.01）kg;醫(yī)保狀況：醫(yī)保24例，自費6例;婚姻狀況：已婚25例，未婚5例;生育狀況：已育19例，未育11例。觀察2組中，年齡25～45歲，平均（34.63±7.45）歲;體重48～65歲，平均（51.22±10.80）歲;醫(yī)保狀況：醫(yī)保27例，自費3例;婚姻狀況：已婚23例，未婚7例;生育狀況：已育21例，未育9例。對照組中，年齡26～45歲，平均（34.72±8.13）歲;體重47～62歲，平均（52.58±9.72）歲;醫(yī)保狀況：醫(yī)保49例，自費11例?；橐鰻顩r：已婚43例，未婚17例;生育狀況：已育39例，未育21例。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①第一診斷為卵巢良性腫瘤[5];②意識清楚，可溝通;③同時合并其他疾病時，需不影響第一診斷且住院期間無需特殊治療。排除標準：①住院治療期間出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，包括手術、麻醉和術后并發(fā)癥，需要延長住院時間的患者;②在實施臨床路徑過程中，由于某種原因，需要轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方案而不得不終止診療流程的患者;③自行退出的患者。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1對照組管理方法? 對照組采用常規(guī)卵巢良性腫瘤臨床路徑管理，即以原衛(wèi)生部頒布的良性卵巢腫瘤臨床路徑標準流程和臨床路徑表單[4]的內(nèi)容進行管理。

1.2.2觀察1組管理方法? 實施臨床藥師參與的PDCA循環(huán)法的第1個周期管理，具體如下。（1）臨床藥師參與路徑管理的方法：①臨床路徑審核和修訂。臨床藥師依據(jù)信息系統(tǒng)的臨床路徑模塊，針對藥品醫(yī)囑進行審核，包括藥品的品種和用藥時機、用藥時長，從源頭上進行合理用藥的管理。②對醫(yī)囑的適宜性進行審核。根據(jù)患者實際情況和藥品特性，審核治療方案的合理性，止血藥、抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥、止吐藥等的合理性等。此外，關注輔助用藥是否有必要。③藥學監(jiān)護。通過藥學查房、問診等方式，監(jiān)測患者用藥情況，留意患者是否出現(xiàn)藥品不良反應，關注患者對用藥的認知和接受程度，并將做好的藥學監(jiān)護反饋給管床醫(yī)師，與醫(yī)師溝通藥物治療方案是否需進行調(diào)整。④用藥教育。制作宣教材料，于患者初入院時、用藥前以及出院前，進行宣教材料發(fā)放和口頭宣教，并回答患者的用藥問題咨詢。同時，對患者日常生活中的飲食、運動等指標進行健康指導。（2）利用PDCA循環(huán)法進行優(yōu)化管理：①計劃。臨床藥師與醫(yī)護人員一起組成治療團隊，共同確認我院的卵巢良性腫瘤臨床路徑模板。臨床藥師同時制定患者用藥宣教單等。②實施。進行臨床查房，審核用藥醫(yī)囑，及時干預用藥問題;同時進行藥學監(jiān)護，并對患者進行用藥宣教、健康指導，完成用藥問題咨詢。③檢查。實施半年后，對比兩組患者的評價指標數(shù)據(jù)并分析。④處理。及時發(fā)現(xiàn)問題，與管床醫(yī)師溝通并討論，共同解決問題;進行階段性總結，修訂與完善臨床路徑及各資料量表等。

1.2.3觀察2組管理方法? 實施完第一個PDCA循環(huán)法管理后繼續(xù)實施全程有臨床藥師參與且以PDCA循環(huán)法進行管理，即第2個PDCA循環(huán)周期，具體方法同上。

1.3觀察指標

監(jiān)測和記錄患者的住院天數(shù)、藥品費用、輔助用藥情況（本研究中的輔助用藥多為轉(zhuǎn)化糖注射液、質(zhì)子泵抑制劑或用于改善患者術后生活質(zhì)量的中成藥等）及抗菌藥使用合理性、術后復診依從性（依據(jù)患者是否遵醫(yī)囑按時復診來判斷）等數(shù)據(jù)?？咕幨褂煤侠硇詤⒄铡犊咕幬锱R床應用指導原則》[6]判定，從預防用抗菌藥的使用指征、用藥時機、用藥時長、品種選擇、用法用量等5個方面對其合理性進行評價。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組患者住院時間、住院費用、藥品費用的比較

三組的住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組的住院費用低于觀察1組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察1組與對照組在住院費用方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;藥品費用方面，對照組>觀察1組>觀察2組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者輔助用藥情況的比較

觀察1組和觀察2組的輔助用藥費用和用藥品種數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察2組的輔助用藥費用和用藥品種數(shù)均少于觀察1組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者預防用抗菌藥物使用合理性及復診依從性的比較

觀察1組和觀察2組的抗菌藥物使用合理率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察2組復診依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察1組復診依從率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察1組和觀察2組的抗菌藥物使用合理率、復診依從率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

3.1臨床藥師通過參與臨床路徑管理加強用藥規(guī)范化

臨床藥師作為醫(yī)療團隊的一員，如何發(fā)揮力量、如何保障患者安全用藥，一直都是我國臨床藥學發(fā)展過程中的重要命題;通過全程參與單病種臨床路徑管理而建立完善的臨床藥師工作模式，將是很好的一個途徑。本研究在卵巢良性腫瘤的臨床路徑中加入臨床藥師管理，可看到對藥費等經(jīng)濟學指標有明顯的監(jiān)控作用。而輔助用藥的監(jiān)控也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，本次病例常用輔助用藥有轉(zhuǎn)化糖注射液、益氣健脾中成藥、益氣生血中成藥、質(zhì)子泵抑制劑等，觀察組的輔助用藥品種和費用均比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。文獻報道，臨床藥師通過參與臨床路徑管理，使得患者藥品費用顯著低于對照組，輔助用藥的用藥時間顯著短于對照組，大大改善了醫(yī)藥資源浪費的不合理現(xiàn)象[7-8]。因此，該工作模式可改善和優(yōu)化醫(yī)藥資源配置，更好地配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

預防用抗菌藥物的使用合理性是抗菌藥物整治活動中重要的一部分，以臨床路徑的方式進行管理能有效提高用藥合理性[9-11]。本研究中涉及的不合理用藥問題主要為缺乏用藥指征或品種選擇過高或用藥時長超過24 h，臨床藥師通過限定臨床路徑中的藥品醫(yī)囑品種、實時醫(yī)囑審核、發(fā)現(xiàn)問題及時與管床醫(yī)師溝通等方式，大大提高了用藥合理性，觀察組預防用抗菌藥物使用合理性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示可以把該工作模式應用于其他單病種，全面系統(tǒng)地去規(guī)范各類藥物的合理性應用，保障患者的安全用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.2臨床藥師通過PDCA循環(huán)法來完善臨床合理用藥管理

PDCA循環(huán)管理是一種持續(xù)優(yōu)化的管理模式，應用于醫(yī)療質(zhì)量管理能起到規(guī)范性的作用。本研究進行了兩個PDCA循環(huán)，第2個循環(huán)后住院費用、藥品費用、輔助用藥費用和用藥品種數(shù)都有明顯的優(yōu)化，可見持續(xù)優(yōu)化管理是至關重要的。彭曉鳳等[12-14]利用PDCA循環(huán)法參與腦梗死患者等的臨床路徑管理，在提高用藥依從性、降低費用等方面都取得了良好效果。朱江華等[15-17]以PDCA循環(huán)來改善I類切口手術抗菌藥物預防使用，有效地提高了使用合理性。PDCA循環(huán)中最關鍵的是檢查部分，本研究中在第一個循環(huán)的檢查階段發(fā)現(xiàn)，患者的用藥宣教表缺乏全面性以及通俗性，使患者對臨床藥師的認知程度以及對用藥、復診的依從性偏低;而在第2個循環(huán)周期進行中使用優(yōu)化改進后的宣教表，以卡通動畫、圖表和數(shù)字的方式進行用藥介紹，有效地提高了患者對醫(yī)藥人員的認知以及依從性。因此，通過PDCA循環(huán)管理，能規(guī)范工作模式，保證工作效率，明顯提高醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，以PDCA循環(huán)法來持續(xù)優(yōu)化臨床藥師參與臨床路徑管理，能更好地規(guī)范臨床用藥，保障患者安全用藥。

[參考文獻]

[1]李敏.婦產(chǎn)科卵巢良性腫瘤臨床療效分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（41）：79-80.

[2]Mohamed AA，Al-Hussaini TK，F(xiàn)athalla MM，et al.The impact of excision of benign nonendometriotic ovarian cysts on ovarian reserve：a systematic review[J].Am J Obstet Gynecol，2016，215（2）：169-176.

[3]鄧楊林，吳暉，普鑫，等.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床路徑藥學評價體系的建立與應用[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2019，19（1）：83-86.

[4]衛(wèi)生部醫(yī)政司.婦科臨床路徑[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：7-11.

[5]中華醫(yī)學會.臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：82-91.

[6]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2004，2（11）：10-11.

[7]韓鳳昭，李振知，楊文華.臨床藥師參與骨科臨床路徑中抗凝治療的探索與思考[J].中南藥學，2017，15（8）：1164-1167.

[8]張莉，胡淼，王義俊.臨床藥師參與子宮肌瘤手術臨床路徑藥學服務的方法及效果分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2019， 39（23）：2441-2444.

[9]魏麗娟，鄭平，王靜.精細化臨床路徑管理在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者抗菌藥物治療中的應用效果[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（9）：842-846.

[10]章考飛，凌藝蘭，汪峰，等.淺談藥劑科對醫(yī)院不合理用藥的藥學干預[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（2）：390-394.

[11]亓志剛，賀晴，陸一，等.某院泌尿外科圍手術期預防用抗菌藥物管控模式的建立及成效[J].中國藥房，2019，30（15）：2022-2026.

[12]彭曉鳳，馮力，王玉，李斌.臨床藥師利用PDCA法參與腦梗死臨床路徑效果評價[J].重慶醫(yī)學，2018，47（17）：2303-2305，2308.

[13]張磊，劉凱，徐丹，等.四川大學華西醫(yī)院基于PDCA的臨床路徑入徑率管理實踐[J].中國循證醫(yī)學雜志，2018， 18（9）：87-92.

[14]王飛，張春燕，席輝，等.PDCA循環(huán)在提高臨床路徑覆蓋率中的應用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（23）：1-2.

[15]朱江華，李玲，湯卓紅，等.PDCA循環(huán)在我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用中的應用[J].廣東藥科大學學報，2019，35（4）：561-564，568.

[16]劉少華，蘭艷，王雨來，等.運用PDCA循環(huán)法規(guī)范抗菌藥物Ⅰ類切口預防性使用[J].中國藥業(yè)，2019，28（23）：91-93.

[17]楊靜謨，張波，孫言才.某腫瘤?？漆t(yī)院Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物合理性點評及經(jīng)濟性分析[J].中國臨床藥理學與治療學，2019，24（7）：821-825.

（收稿日期：2020-03-09）