李杰鵬

摘 要 目的：探討陰莖折斷的診治及術后長期療效的觀察。方法：回顧性分析2016年01月至2019年12月在大理大學第一附屬醫(yī)院泌尿二科收治的9例且皆行急診手術的陰莖折斷病例，其中6例陰莖海綿體斷裂及3例陰莖白膜斷裂。患者年齡均在22-40歲，平均年齡30.2歲;術后隨訪6-28月，平均10個月。通過國際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）問卷調查， 探討陰莖折斷后行手術治療對勃起功能的長期影響。結果：9例患者全部通過病史、臨床表現(xiàn)及B超確診。其中8例患者陰莖外觀正常及勃起功能與受傷前相似。其中1例患者發(fā)生陰莖輕度彎曲及手術瘢痕硬結。9例患者全部未發(fā)生勃起功能障礙或者不堅、勃起彎曲、性交或勃起疼痛、性交不適及尿道狹窄等并發(fā)癥。結論：陰莖折斷后通過手術治療，勃起功能的恢復療效確切且安全可靠，此種手術方法可在陰莖折斷病例中推廣應用。

關鍵詞 陰莖折斷 手術治療

中圖分類號：R697文獻標識碼：A

0引言

陰莖折斷又稱陰莖海綿體破裂或陰莖骨折，是泌尿外科比較罕見的急癥之一， 其損傷原因復雜多樣， 損傷多發(fā)生在性交或者手淫過程中。無論單純陰莖損傷或者合并其他部位的損傷， 如果處理不當都會增加患者很多的痛苦及出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。急診手術治療是目前陰莖折斷常用的治療方法， 但手術后對其出現(xiàn)的各種長期并發(fā)癥的研究較少。本文通過對本院9陰莖折斷病例診治報告及療效長期觀察，希望為陰莖折斷的診治及術后并發(fā)癥處理提供相關依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集大理大學第一附屬醫(yī)院（云南省第四人民醫(yī)院）泌尿二科在2016年01月至2019年12月收治的陰莖折斷病例9例，其中患者年齡均在22-40歲，平均年齡30.2歲;受傷至就診的時間均在1-20h（平均3h）之間，受傷的原因皆為粗暴性交、性交誤傷（性交過程中陰莖滑出陰道，撞擊在女性會陰部及恥骨聯(lián)合部位）導致、手淫損傷，所有受傷患者皆有典型的臨床癥狀：在性交或手淫的過程聽到陰莖斷裂的咔嚓聲音、立即出現(xiàn)陰莖疲軟，隨即出現(xiàn)淤血、腫脹、遠端彎向健側，陰莖皮膚腫脹似紫茄子。陰莖折斷部位：陰莖遠端1/3的1例，陰莖中部2例，陰莖近端破損6例。全部病例皆為陰莖單側或者單個破裂口，右側6例，左側3例。全部均為陰莖海綿體及白膜破裂。全部病例均行彩超檢查，可見陰莖損傷處血腫，陰莖海綿體及白膜連續(xù)性中斷或者缺口，均為橫行傷口，白膜損傷范圍大約0.5-2.0cm。

1.2手術方式

本研究的9例病例均在腰硬聯(lián)合麻醉下行急診手術治療，麻醉生效后，常規(guī)的皮膚消毒，留置F16或18三腔導尿管，在陰莖根部結扎橡皮筋阻斷血流后，在距陰莖冠狀溝0.8cm行半環(huán)行切開陰莖皮膚，深至BUCK 筋膜，在BUCK筋膜與海綿體白膜之間游離陰莖皮膚，清除血腫，使陰莖皮膚完全脫套，探查陰莖海綿體及尿道海綿體，尋找破裂損傷處，其中陰莖遠端頭部1例，分別可見右側0.7cm的裂口;陰莖中段端2例，可見左側0.5cm、0.7cm的裂口;其余陰莖近端根部6例，分別可見左側1例、右側5例，裂口均在0.5-1.2cm，最大裂口達1.2cm。用4-0可吸收線普理靈縫合海綿體及白膜裂口及BUCK 筋膜，以防止海綿體外漏，接著縫合破裂的白膜;最后用絲線縫合包皮。結束后用彈力繃帶加壓包扎2-5天，陰莖加壓包扎固定于與軀體垂直減少水腫或者加速陰莖血腫吸收，直至傷口愈合，同時應用抗生素預防感染。術后10天拆除縫線，拔出尿管，術后禁止性生活1月。

2結果

本研究的所有病例均治愈出院，出院體格檢查均無陰莖勃起彎曲等術后并發(fā)癥。9例手術病人住院平均時間為10-15天，術后傷口愈合均良好。術后隨訪6-28月，9例病人術后均未出現(xiàn)陰莖勃起障礙或不堅、勃起彎曲、疼痛及皮下結節(jié)、性生活不適、尿道狹窄等并發(fā)癥。所以手術病人術后及遠期療效觀察均恢復良好。

3討論

截止到目前，全球共報道了1700多例陰莖折斷，其中超過一半的病例發(fā)生在地中海地區(qū)，患者年齡最小12歲，最大82歲。陰莖折斷的病因在西半球地區(qū)主要就是暴力性交導致，占到30%-50%。目前沒有陰莖口交、肛交導致陰莖折斷的病例報道。1924年以來，文獻首次報道了陰莖折斷，但在臨床上比較罕見的。陰莖折斷是指陰莖在勃起的狀態(tài)下受直接暴力作用造成白膜和海綿體的破裂或合并尿道損傷。多見于青壯年，本組平均年齡在30.2歲，最常見的原因是性交不慎損傷（以女性上位多見，勃起的陰莖撞擊對方的會陰部及恥骨聯(lián)合導致）及粗暴手淫，本組所研究所有病例均是性交過程中損傷。疲軟的陰莖不易損傷折斷，與其所處位置和有一定活動性有關系。陰莖在勃起的狀態(tài)下易于損傷，非勃起時，白膜正常厚度為2mm，勃起狀態(tài)下海綿體體腔間隙大量充血，在加上白膜的面積增大而明顯使白膜厚度減少，僅厚約0.25-0.5mm， 此時白膜的厚度僅為陰莖疲軟的1/3，陰莖彈性差、脆性大，陰莖遭受鈍性打擊，如陰莖抽動中突然遭到阻力或人為強力彎曲陰莖，就會產生作用于陰莖某個部位的合力，這種合力具有強大的剪切力效應，使白膜斷裂，白膜破裂后海綿體腔內血液涌出，壓力降低，陰莖變軟。從白膜裂口流出，形成陰莖血腫，使陰莖腫脹、皮下淤血。由于血腫的壓迫和損傷側白膜的牽拉力支撐力減弱，陰莖偏向健側。隨著病程的發(fā)展，血腫可蔓延至整個陰莖，若陰莖深筋膜破裂，血液沿著陰莖淺筋膜流向陰莖陰囊肉膜，導致陰囊血腫。在臨床上陰莖折斷多為一側陰莖海綿體白膜的破裂，雙側破裂及其罕見。在Zargooshi報告172例陰莖折斷患者，其中大部分的病例損傷部位多在陰莖近端，國內的報道陰莖折斷病例中破裂口也多在陰莖近端，這正好與本文觀察到的結果與文獻報道相吻合。

陰莖折斷典型的臨床表現(xiàn)是陰莖勃起時在性交或者手淫等時猛烈折彎導致的陰莖損傷，本研究的9例病例中，患者本及伴侶均聽到陰莖折斷時“咔嚓”或者“砰”的一聲脆響，隨即陰莖疼痛、勃起的陰莖迅速疲軟，局部出現(xiàn)陰莖腫脹、淤血，陰莖彎向健側，外觀形狀像是 似“紫色的茄子”。如果陰莖深筋膜破裂，導致陰囊血腫。一般無排尿困難，尿潴留和肉眼血尿，如果血腫過大壓迫尿道可引起排尿困難;若合并尿道海綿體損傷，可出現(xiàn)尿道口溢血或肉眼血尿，嚴重者不能排尿。本組研究病例中無肉眼血尿，考慮均為尿道海綿體損傷。對于陰莖折斷診斷，一般行陰莖彩色多普勒超聲檢查可無創(chuàng)重復操作，可準確判斷陰莖破裂的位置及程度，結合彩超技術還能鑒別陰莖背靜脈破裂或者破裂常用的檢查方法。目前國內專家推薦陰莖彩超檢查是一種可行的方法。根據(jù)本組9例病例，根據(jù)典型的外傷病史，臨床表現(xiàn)及陰莖彩超，均可確診陰莖折斷。若陰莖彩超提示陰莖海綿體破裂口，白膜連續(xù)中段或破口，這符合手術探查所見。

此外，若有尿道出血，懷疑尿道損傷，可行尿道造影。對于臨床癥狀和體征不明顯、病史不典型的病例可行陰莖B超或海綿體造影，進一步確定損傷的部位及程度。但是陰莖海綿體造影的并發(fā)癥相對的較多，若出現(xiàn)造影劑外漏可以出現(xiàn)陰莖海綿體纖維化，會出現(xiàn)假陽性或者假陰性的結果。根據(jù)這一點，臨床一般不推薦使用海綿體造影確診陰莖斷裂。本組手術的9例患者均未行陰莖海綿體造影，術前與術后診斷一致，未出現(xiàn)漏診或誤診。對于陰莖的MRI檢查，由于價格昂貴，病人操作時間等問題，診斷陰莖折斷方面很難再臨床上普及。

目前，陰莖折斷的處理方法可分為保守治療和手術治療。在上世紀80年代，陰莖折斷的治療方案選擇保守治療，治療措施主要是陰莖的加壓包扎、冷敷、鎮(zhèn)痛、抗感染等方法，結果29%-44%出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥;術后勃起功能障礙、勃起疼痛、彎曲、動靜脈瘺、陰莖白膜纖維化、尿道狹窄、陰莖皮下硬結等。由于保守治療并發(fā)癥較多，治療效果不滿意，多數(shù)學者就認為，陰莖折斷應早起行手術治療，治療時間越早恢復越好。手術治療的原則就是：清除血腫、縫合破裂口、預防陰莖勃起和抗感染等處理。手術切口的選擇可根據(jù)陰莖受傷的程度以及部位分為局部縱行切口和冠狀溝下環(huán)形切口。如果陰莖折斷的部位明確，血腫小，可使用縱行切口，術后創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。若陰莖折斷位置不明確或者血腫大，或合并尿道損傷，建議行冠狀溝環(huán)形切口，解剖層次清晰，有利于充分的暴露手術部位、徹底清除血腫，控制出血、海綿體縫合等。

本組9例患者中均行在距陰莖冠狀溝0.8cm行半環(huán)行切開陰莖皮膚，均取得良好的效果。術中切開BUCK 筋膜，暴露陰莖背深靜脈與背動脈之間的海綿體白膜，在血腫最明顯處，探及出血口，清除血腫，徹底止血。

綜上所述，陰莖折斷患者主要依靠典型的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查進行確診并且進行急診手術治療，術后并發(fā)癥出現(xiàn)少，獲得比較滿意的臨床效果。

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