張杰，齊寶文，宋巍，王錦國(guó)，巴合提·卡力甫，李玉鵬，田廣磊，孟塬，陳雄*

肝包蟲(chóng)病是流行于世界畜牧業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)常見(jiàn)的人畜共患寄生蟲(chóng)病之一［1］，嚴(yán)重危害人體健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，是我國(guó)西北地區(qū)各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)重點(diǎn)關(guān)注的公共問(wèn)題。目前肝包蟲(chóng)病的主要診斷手段是影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，主要治療方式是手術(shù)切除，藥物治療也有一定療效［2］。隨著精準(zhǔn)肝切除、腹腔鏡下肝切除術(shù)的理念日益成熟［3］，肝包蟲(chóng)病診療模式在近年來(lái)亦發(fā)生巨大變化。肝包蟲(chóng)病為西部地區(qū)的“特色病”，其發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后情況是否也經(jīng)歷了同樣巨大的變化?現(xiàn)將不同時(shí)期肝包蟲(chóng)病患者的臨床資料分析如下，以期了解近10年肝包蟲(chóng)病患者預(yù)后改善情況，并為新疆地區(qū)肝包蟲(chóng)病防治工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月—2018年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)治療的723例肝包蟲(chóng)病患者的病歷資料，其中男289例，女434例。因2014年前后新疆地區(qū)逐漸開(kāi)展腹腔鏡下肝切除術(shù)，為方便統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，故以此為節(jié)點(diǎn)分為第一階段（2009—2013年）、第二階段（2014—2018年6月）。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院就診并行手術(shù)治療的肝包蟲(chóng)病患者（原發(fā)病灶均為肝臟），剔除外院手術(shù)、其余部位包蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、脾包蟲(chóng)、骨包蟲(chóng)等）、病歷資料不全者，最終第一階段納入患者324例、第二階段納入患者399例。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者的發(fā)病年齡、手術(shù)方式、術(shù)后是否有C級(jí)膽漏、復(fù)發(fā)情況、發(fā)現(xiàn)疾病方式、入院時(shí)檢查方式、術(shù)后是否堅(jiān)持口服阿苯達(dá)唑及有無(wú)局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移。分析不同階段患者職業(yè)分布情況。

1.3 隨訪 采用門(mén)診、住院復(fù)查、信函及電話等方式隨訪獲得預(yù)后資料，患者術(shù)后3年內(nèi)每隔3個(gè)月隨訪1次，3～5年每半年隨訪1次，隨訪截至2019年5月，隨訪終點(diǎn)為影像學(xué)檢查確認(rèn)復(fù)發(fā)或截至隨訪日期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同階段患者發(fā)病年齡、手術(shù)方式分析 不同階段患者發(fā)病年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第二階段患者行腹腔鏡內(nèi)囊和/或外囊次全切除、開(kāi)腹外囊摘除、腹腔鏡外囊完整摘除、腹腔鏡下解剖性肝段切除者所占比例高于第一階段，開(kāi)腹內(nèi)囊和/或外囊次全切除者所占比例低于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 1）。

2.2 不同階段患者入院及檢查情況分析 第二階段患者因不適癥狀發(fā)現(xiàn)疾病者所占比例低于第一階段，普查或篩查發(fā)現(xiàn)疾病者所占比例高于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第二階段入院時(shí)行腹部彩超、腹部彩超低頻+高頻、腹部增強(qiáng)CT篩查者所占比例高于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第二階段術(shù)后堅(jiān)持口服阿苯達(dá)唑患者所占比例高于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 不同階段肝包蟲(chóng)病患者預(yù)后及并發(fā)癥分析 第二階段肝包蟲(chóng)病患者局部復(fù)發(fā)、C級(jí)膽漏、術(shù)后肝功能異常、術(shù)后腹腔感染、術(shù)中出血＞775 ml發(fā)生率低于第一階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 不同階段復(fù)發(fā)肝包蟲(chóng)病患者臨床分型分析 第二階段囊腫型、單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型、實(shí)變型、鈣化型比例與第一階段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。

2.5 不同階段肝包蟲(chóng)病患者職業(yè)分布情況 肝包蟲(chóng)病患者以牧民居多，其次為工人、學(xué)生等，詳見(jiàn)表5。

表1 不同時(shí)期肝包蟲(chóng)病患者發(fā)病年齡和手術(shù)方式比較Table 1 Onset of age and surgical approaches in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表2 不同時(shí)期肝包蟲(chóng)患者發(fā)現(xiàn)疾病方式、入院時(shí)檢查方法、術(shù)后堅(jiān)持口服阿苯達(dá)唑者所占比例比較〔n（%）〕Table 2 Proportions of disease detection method，admission health check，and postoperative adherence to oral albendazole in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表3 不同階段肝包蟲(chóng)病患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)、C級(jí)膽漏、肝功能異常、腹腔感染、術(shù)中出血＞775 ml發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Local recurrence，grade C bile leakage and rupture rates，postoperative liver dysfunction and intraoperative bleeding over 775 ml in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表4 不同時(shí)期復(fù)發(fā)肝包蟲(chóng)病患者臨床分型〔n（%）〕Table 4 Clinical classification of hepatic echinococcosis in recrudescence patients treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表5 不同時(shí)期肝包蟲(chóng)病住院病例職業(yè)分布情況Table 5 Distribution of occupations in hospitalized patients with hepatic echinococcosis treated in 2009-2013 and in 2014-2018

3 討論

肝包蟲(chóng)病在我國(guó)西部牧民聚居區(qū)發(fā)病率高、危害嚴(yán)重。肝臟病灶切除是肝包蟲(chóng)病的首選治療方案，隨著1957年Couinaud提出肝功能性分段標(biāo)準(zhǔn)［4］，目前精準(zhǔn)肝切除的概念已深入每位肝臟外科醫(yī)師的心中［5］，在新世紀(jì)人文醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)興起的背景下，研究者依托當(dāng)前高度發(fā)達(dá)的生物醫(yī)學(xué)和信息科學(xué)技術(shù)支撐而形成的一種全新的肝臟外科理論和技術(shù)體系［6］。依據(jù)此理論進(jìn)一步提高了肝包蟲(chóng)病的根治率，同時(shí)減輕了患者的創(chuàng)傷。我國(guó)肝包蟲(chóng)病多見(jiàn)于西部農(nóng)牧區(qū)，其發(fā)病率占包蟲(chóng)病總數(shù)的70%，嚴(yán)重危害人體健康和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展。新疆地區(qū)基層醫(yī)院仍以開(kāi)腹內(nèi)囊或內(nèi)囊+大部分外囊摘除為主，此次研究顯示第二階段行腹腔鏡下肝包蟲(chóng)切除術(shù)者所占比例呈小幅上升趨勢(shì)，其中原因是多方面的，這與西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)、交通及地理等諸多因素息息相關(guān)。隨著腹腔鏡技術(shù)的革命，腹腔鏡肝切除體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，包括切口小、創(chuàng)傷小、解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰等［7］。本研究顯示，第二階段行腹腔鏡肝包蟲(chóng)外囊摘除或腹腔鏡下肝包蟲(chóng)外囊切除的患者比例呈明顯上升趨勢(shì)，2019年9月本院完成西北地區(qū)首例Ⅳ代達(dá)芬奇機(jī)器人下肝包蟲(chóng)外囊切除，這標(biāo)志著肝包蟲(chóng)病的外科治療再次迎來(lái)全新的理念。肝泡型包蟲(chóng)病是包蟲(chóng)病的一種，主要由多房棘球絳蟲(chóng)所致，較少見(jiàn)，但其生物學(xué)行為呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，素有“蟲(chóng)癌”之稱［8］，其致病性強(qiáng)、致殘率和致死率高。肝移植術(shù)是終末期肝功能衰竭、 難治性肝泡型包蟲(chóng)病患者的唯一希望［9］。自體肝移植則將肝切除與肝移植有效結(jié)合［10］，在當(dāng)前肝源稀缺環(huán)境下，其價(jià)值已然明確，近年來(lái)本院在逐步開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，力求最大限度改善新疆地區(qū)晚期肝包蟲(chóng)病患者的生存質(zhì)量。第二階段肝包蟲(chóng)病患者局部復(fù)發(fā)、C級(jí)膽漏、術(shù)后肝功能異常、術(shù)后腹腔感染、術(shù)中出血＞775 ml發(fā)生率低于第一階段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率與OZTURK等［11］報(bào)道的17.8%相比仍有所差距。本研究顯示患者不同時(shí)期的平均發(fā)病年齡無(wú)顯著差異，接近相關(guān)流行病學(xué)報(bào)道［12］，但尚需大規(guī)模流行病學(xué)資料證實(shí)。

肝包蟲(chóng)病防治工作是由篩查/普查、早診早治及綜合治療三位一體的全方位診療［13］。尤其是其篩查工作，更應(yīng)是防治工作的重心所在。本研究顯示，不同階段因體檢入院的患者比例呈顯著上升趨勢(shì)，同時(shí)研究顯示全組病例中，女性病例達(dá)到434例，這與相關(guān)數(shù)據(jù)顯示一致［14］。分析原因?yàn)槟羺^(qū)女性一般負(fù)責(zé)日常瑣碎的家務(wù)勞作，喂牲畜、剪牛羊毛、擠牛奶，暴露于包蟲(chóng)蟲(chóng)卵環(huán)境的機(jī)會(huì)較多。提示各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)在制定肝包蟲(chóng)病防治工作決策時(shí)絕不可忽視具有牧區(qū)居住史的女性。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、全民體檢的展開(kāi)，愈來(lái)愈多的肝包蟲(chóng)病患者被發(fā)現(xiàn)，并得到積極治療，從而避免了一系列如包蟲(chóng)破裂、包蟲(chóng)囊內(nèi)感染、晚期包蟲(chóng)轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥［15］。另一方面隨著居民健康保健意識(shí)不斷加強(qiáng)，加之國(guó)家推行農(nóng)村合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)居民收入增加，患者入院前完善了必要的影像學(xué)檢查，尤其是在肝囊腫與CL型包蟲(chóng)的鑒別方面，通過(guò)腹部超聲（低頻+高頻探查）模式，最大限度地避免了肝囊腫與CL型包蟲(chóng)的漏診與誤診［16］。術(shù)后的隨訪數(shù)據(jù)顯示，第二階段術(shù)后需口服阿苯達(dá)唑的患者比例上升，近年來(lái)藥物載體及靶向藥物迅速發(fā)展，新型抗包蟲(chóng)藥物如阿苯達(dá)唑殼糖體等成為治療包蟲(chóng)病的新方向［17］，反映出新疆地區(qū)的包蟲(chóng)防治工作略見(jiàn)成效。

牧區(qū)牧民的包蟲(chóng)防治工作，一直是各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)關(guān)注的焦點(diǎn)，而本組數(shù)據(jù)顯示非牧區(qū)居民的發(fā)病構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，分析原因與隨著城市社會(huì)化的進(jìn)程加快、流動(dòng)人口增多有關(guān)，有研究曾報(bào)告過(guò)包蟲(chóng)病有城區(qū)蔓延趨勢(shì)［18-19］。在包蟲(chóng)臨床分型方面第二階段囊腫型、單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型、實(shí)變型、鈣化型比例與第一階段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果一致［20-21］。

新疆地區(qū)包蟲(chóng)病防治工作需進(jìn)一步加強(qiáng)疾病預(yù)防同個(gè)體化診療模式的有機(jī)結(jié)合［22］，以期改善患者預(yù)后。本研究為單中心臨床病歷資料，為新疆地區(qū)肝包蟲(chóng)病防治工作提供了一定的理論依據(jù)，但因條件所限此次納入患者資料的代表性有所局限，有待于多中心、大型臨床流行病學(xué)資料進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張杰進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；齊寶文、宋巍、王錦國(guó)進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；巴合提·卡力甫、李玉鵬、田廣磊、孟塬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集處理；陳雄進(jìn)行質(zhì)量控制及審校 。

本文無(wú)利益沖突。